NR. 1/2003
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dystrofia czopków
Cone dystrophy
Dorota Pojda-Wilczek
Katedra i Oddział Kliniczny Okulistyki Śląskiej
Akademii Medycznej w Katowicach
Szpital Specjalistyczny nr 1 w Bytomiu
Kierownik: prof. dr hab. med. Stefan M. Pojda |
|
|
|
|
|
|
|
| Summary: |
Cone dystrophy is a polymorphic, hereditary, progressive
disease which involves mainly cones and caused progressive loss of visual acuity and color
vision. Because of characteristic macular changes it belongs to "bull's-eye"
dystrophies. Electroretinography is essential in diagnosis, especially in early stage
without visible retinal changes. Visual evoked potentials enables to monitor macular
function and progression of the disease. |
|
|
| Key words: |
cone dystrophy, electroretinogram, electrooculogram, visual
evoked potentials. |
|
|
|
Zaburzenia czynności czopków związane są z nieprawidłową
liczbą fotoreceptorów lub dysfunkcją ich fotopigmentów. Uwarunkowany genetycznie brak
pewnych grup fotoreceptorów może być wrodzony (monochromatyzm pręcikowy lub czopkowy)
lub niewrodzony, postępujący z wiekiem (dystrofia czopków). Dysfunkcja fotopigmentów
nie jest związana z widocznymi zmianami w siatkówce, ale objawia się wrodzonymi
zaburzeniami percepcji barw (dichromatyzm, anomalny trichromatyzm).
Dystrofia czopków jest chorobą uwarunkowaną genetycznie, najczęściej dziedziczoną w
sposób autosomalny dominujący lub recesywny w sprzężeniu z chromosomem X. Notowano też
przypadki sporadyczne dziedziczone w sposób autosomalny recesywny.
Wczesne rozpoznanie choroby jest trudne, ponieważ początkowo nie ma widocznych zmian na
dnie oka. Z powodu obserwowanego u niektórych pacjentów skroniowego zblednięcia tarczy
nerwu wzrokowego obniżenie ostrości wzroku, będące u większości chorych pierwszym
objawem dystrofii, bywa mylnie diagnozowane jako zanik nerwu wzrokowego. Wątpliwości
rozstrzyga elektroretinografia (ERG), w której patologiczna czynność czopków jest
stwierdzana już u małych dzieci bez objawów klinicznych (4). Pierwszymi klinicznymi
objawami choroby są obniżenie ostrości wzroku i zaburzenie rozpoznawania barw. Mogą
pojawić się nagle, co prawdopodobnie wynika z nagłej "śmierci" dużej liczby czopków,
i u niektórych pacjentów w pierwszym okresie powodują zmianę tonacji barwnej (widzenie
w barwach uzupełniających, np. na skutek utraty erytrolabów widzenie w tonacji
zielonej). Charakterystyczną cechą jest hemeralopia (ślepota dzienna), czyli gorsze
widzenie w warunkach dużego natężenia światła i nieprawidłowa adaptacja do światła.
Nadwrażliwość na światło lub światłowstręt może występować nie tylko u chorych,
ale również u zdrowych klinicznie nosicieli. Obniżenie ostrości wzroku stwierdza się
najwcześniej około 10. roku życia. Jest ono wolno postępujące i tym większe, im wcześniej
się rozpoczęło. Rzadko jednak dochodzi do poziomu "liczenia palców" lub "poczucia
światła", czemu towarzyszy oczopląs. Chorzy lepiej widzą w warunkach mezopowych,
dlatego oświetlenie gabinetu lub tablicy z optotypami może mieć istotny wpływ na wynik
badania. Nieprawidłowe widzenie barw pojawia się i nasila wraz z postępem choroby. Nie
ma charakterystycznych cech, czasem przeważają zaburzenia typu "czerwono-zielone".
W polu widzenia występują mroczki środkowe i okołośrodkowe, czasem trudne do
wyznaczenia z powodu problemów pacjenta z utrzymaniem fiksacji. W tych przypadkach, gdy
ostrość wzroku jest już znacznie obniżona, wskazane jest wykonanie kampimetrii
Bjerruma, w której punkt fiksacji i znaczki testowe są odpowiednio większe, co ułatwia
pacjentowi współpracę w badaniu. Obwodowe pole widzenia jest prawidłowe.
Zmiany na dnie oka pojawiają się po upływie kilku do kilkunastu lat od obniżenia ostrości
wzroku. Początkowo zanika refleks dołeczkowy, następnie pojawiają się ubytki w nabłonku
barwnikowym plamki. Najbardziej charakterystyczny typ to "bawole oko" (zachowana środkowa
"wyspa" nabłonka barwnikowego jest otoczona pierścieniowatym lub girlandowatym
obszarem jego zaniku), ale obserwuje się też okrągłe lub plamiste ubytki "okienkowe"
albo środkowy zanik nabłonka barwnikowego połączony z zanikiem warstwy choriokapilarów
(5). W celu lepszego uwidocznienia zmian należy wykonać angiografię fluoresceinową.
Widoczny angiograficznie obszar zaniku nabłonka barwnikowego jest zazwyczaj bardziej
rozległy niż oceniany oftalmoskopowo. W postaci dziedziczonej w sprzężeniu z
chromosomem X opisano obecność złotawego refleksu siatkówki, który znikał po
adaptacji do ciemności (tzw. fenomen Mizuo) (2).
Najlepiej rokującą co do zachowania widzenia plamkowego postacią jest typ "bawole oko",
najgorzej rokuje rozległy zanik nabłonka barwnikowego połączony z zanikiem
choriokapilarów.
Elektroretinografia jest niezbędna do postawienia rozpoznania. Zazwyczaj odpowiedzi pręcikowe
są prawidłowe w początkowym okresie choroby, podczas gdy w zaawansowanych stadiach również
czynność pręcików ulega osłabieniu, z czym wiążą się zmiany w obwodowym polu
widzenia i nieprawidłowe widzenie zmierzchowe. Może to zależeć od różnej ekspresji
genu, gdyż w tej samej rodzinie obserwowano formy czysto czopkowe i czopkowo-pręcikowe
(5). |
|
Stwierdzenie zaburzenia funkcji pręcików ma złe znaczenie
prognostyczne. Cechami nieprawidłowej funkcji czopków w ERG są obniżenie amplitudy i
wydłużenie czasu kulminacji fal a1 i b1 w odpowiedziach na światło czerwone i białe w
warunkach adaptacji skotopowej oraz fal a i b w warunkach adaptacji fotopowej po
stymulacji błyskami pojedynczymi i bodźcem migoczącym ("flicker") o częstotliwości
30 Hz. Po tej ostatniej stymulacji obserwuje się wyraźne przesunięcie fazowe
odpowiedzi. Przede wszystkim należy zwrócić uwagę na brak fali a1 w odpowiedzi
maksymalnej (stymulacja światłem białym w warunkach adaptacji skotopowej) wobec dobrze
zachowanej fali a2. Potencjały oscylacyjne są znacznie zredukowane. Dominuje obniżenie
odpowiedzi na światło o dłuższej fali (czerwone), dlatego polecana jest również
stymulacja bodźcem migoczącym 30 Hz czerwonym (ryc. 1 i 2).
Rzadziej występuje wybiórcze uszkodzenie czopków reagujących na światło o krótszej
fali (1). W miarę postępu choroby nasilają się zmiany w ERG. Wydaje się jednak, że
odbywa się to nie w sposób linijny, ale skokowy. Nie stwierdziłam na przykład
progresji zmian w ERG w 3-letniej obserwacji dziecka (od 12. do 15. roku życia).
Wygaszenie odpowiedzi czopkowych może wystąpić nawet u młodych ludzi w szczególnie ciężkich
postaciach choroby i pomimo lokalizacji widocznych zmian w plamkach wskazuje na uogólnioną
dysfunkcję czopków. W postaciach sprzężonych z chromosomem X nieprawidłowy ERG
rejestrowano również u kobiet - nosicielek (2).
Elektrookulogram (EOG) może być prawidłowy. U niektórych pacjentów współczynnik
Ardena jest ponadnormalny, co tłumaczy się obniżeniem potencjału spoczynkowego siatkówki
w ciemności przy prawidłowym narastaniu w świetle (5).
Wzrokowe potencjały wywołane wzorcem (pattern VEP) pozwalają na precyzyjną ocenę
funkcji plamki i progresji choroby. Cechują się obniżeniem amplitudy i wydłużeniem
latencji P100. Szczyt P100 jest rozciągnięty na przestrzeni od kilkunastu do kilkudziesięciu
milisekund (3). Różnice występujące po stymulacji wzorcem różnej wielkości
odzwierciedlają odmienności w lokalizacji zmian patologicznych w obszarze plamki. Po
stymulacji błyskiem (flash VEP) odpowiedź wykazuje cechy zaniku nerwu wzrokowego (obniżenie
amplitudy załamków, prowadzące do "wygładzania się" potencjału), ale latencje N
i P są prawidłowe. W miarę postępu choroby zmiany nasilają się aż do całkowitego
wygaszenia potencjału (3).
Dystrofię czopków należy różnicować z chorobą Stargardta (obecność cętkowatych
zmian w plamce i okolicy), dystrofią żółtkowatą Besta (znacznie zredukowany współczynnik
Ardena w EOG), zwyrodnieniem młodzieńczym rozwarstwiającym (negatywny ERG) i
zaburzeniem funkcji czopków będącym skutkiem zażywanych leków, szczególnie digoksyny
i chlorochiny (prawidłowe ERG i EOG z wyjątkiem bardzo zaawansowanych stadiów).
Z dystrofią czopków i makulopatią typu bawole oko mogą łączyć się pewne zespoły
chorobowe: zespół Bardeta-Biedla, lipofuscynoza (choroba Battena), choroba Refsuma,
ataksja wrodzona. Opisano także dziedziczony autosomalnie recesywnie zespół obejmujący
dystrofię czopków, chorobę zwyrodnieniową wątroby, zaburzenia endokrynologiczne i
uszkodzenie słuchu (5).
Nie ma obecnie metody leczenia dystrofii czopków. We wczesnych stadiach choroby poleca się
pacjentom przyciemnione okulary, żeby zmniejszyć uciążliwy światłowstręt i
sprowadzić oświetlenie do warunków mezopowych. Zwraca się uwagę chorych na właściwe
oświetlenie przy pracy (mniejsza intensywność światła pozwala na lepsze widzenie), a
gdy pojawiają się trudności w czytaniu - proponuje się pomoce optyczne, głównie
powiększające obraz.
W dystrofii czopków powinno się dążyć do zbadania również członków rodziny
chorego pacjenta, nawet jeśli nie mają objawów chorobowych. Pozwala to na wczesne
wykrycie choroby. Ważne jest dokładne poinformowanie chorego o istocie jego dolegliwości
i prawdopodobnym przebiegu choroby oraz poradnictwo genetyczne.
PIŚMIENNICTWO: 1. Bresnick G. H., Smith V. C., Pokorny J.: Autosomal
dominantly inherited macular dystrophy with preferential shortwavelenght sensitive cone
involvement. Am. J. Ophthalmol. 1989; 108: 265-276. 2. Carr R. E.: Abnormalities of cone
and rod function. W: Retina, red. Steven J. Ryan, wyd. III, Mosby, St. Louis, London,
Philadelphia, Sydney, Toronto 2001; tom I: 471-481. 3. Halliday A. M., Kriss A.: The
visual evoked potential and electroretinogram in the investigation of diseases of the eye.
(W:) Evoked potentials in clinical testing, red. A. M. Holliday, wyd. II, Churchill
Livingstone, Edinburgh, London, Madrid, Melbourne, New York, Tokyo 1993; 141-193. 4.
Reichel E., Bruce A. M., Sandlerg M. A.: An electroretinographic and molecular genetic
study of X-linked cone degeneration. A. J. Ophthalmol. 1989; 108: 5440-547. 5. Weleber R.
G., Eisner A.: Cone degeneration ("bull's-eye" dystrophies) and color vision
defects. (W:) Retinal dystrophies and degenerations, red. David A. Newsome, Raven Press,
New York 1988; 233-256. |
|
|
|
|
|
|
|
