NR. 1/2003

get MSIE 4.x or better from www.microsoft.com/ie

Obecny stan wiedzy i perspektywy w leczeniu dziedzicznych schorzeń siatkówki

Therapy of hereditary retinal dystrophies: the present state of knowledge and future prospects

Maciej W. Stępień1,2, Roman Goś1

1Klinika Okulistyki i Rehabilitacji Wzrokowej
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik: prof. dr hab. med. Roman Goś
2Klinika Okulistyki Uniwersytetu w Tybindze, Niemcy
Kierownik: prof. dr hab. med. Eberhard Zrenner

Summary: This paper presents state of knowledge concerning the available treatment options of the hereditary retinal dystrophies.
Key words:   therapy, retina, dystrophy, degeneration, hereditary


Dziedziczne dystrofie siatkówki to duża, zróżnicowana zarówno pod względem etiologicznym, jak i klinicznym, grupa schorzeń o podłożu genetycznym. Wśród nich znajdują się choroby, w których początkowo dystrofia dotyczy układu czopkowego, obejmując swoim zasięgiem całą siatkówkę (dystrofie czopkowe/ czopkowo-pręcikowe) lub też tylko jej centralną część (makulopatie), oraz te określane od dawna wspólną nazwą "zwyrodnienie barwnikowe" (ZB), w których najpierw procesem chorobowym objęte są pręciki (9). W większości przypadków jednak proces chorobowy dotyczy w różnym stopniu obu typów fotoreceptorów. Obraz kliniczny charakteryzuje się postępującym ograniczeniem zakresu pola widzenia lub/ i ostrości wzroku (9,1).
Wielokierunkowe badania kliniczne i laboratoryjne nie dały do tej pory wyczerpującej odpowiedzi na pytanie o patomechanizm powstawania tych chorób. Tym samym, w większości przypadków dystrofii, niemożliwe jest zastosowanie leczenia przyczynowego.
Fakt, że choroby te najczęściej doprowadzają do znacznego upośledzenia widzenia, a także związane z tym konsekwencje (rehabilitacja, zmiana zawodu, zmiana trybu życia) powodują, że od wielu lat podejmowano bezskutecznie różnorodne próby leczenia mające na celu zahamowanie i/ lub spowolnienie postępu choroby. Niepowodzenia te należy tłumaczyć tym, że najprawdopodobniej śmierć komórek fotoreceptorowych jest wynikiem działania wielu różnych patomechanizmów, a ich występowanie zależy od zaburzenia genetycznego leżącego u podłoża konkretnej jednostki chorobowej (9). Dodatkowo ocena skuteczności leczenia jest znacznie utrudniona z racji przewlekłego przebiegu procesu zwyrodnieniowego dokonującego się często w ciągu dziesiątków lat. Bardzo ważnym czynnikiem, przez długie lata spowalniającym postępy w leczeniu tych schorzeń, był brak obiektywnych metod monitorowania postępu choroby oraz wyników leczenia.
Dynamiczny rozwój nauk podstawowych, a przede wszystkim genetyki, biologii molekularnej, a także informatyki, spowodował, że ocena progresji choroby i badanie jej przypuszczalnych patomechanizmów stały się możliwe. Szeroko pojęta diagnostyka elektrofizjologiczna umożliwia kliniczną ocenę funkcji fotoreceptorów, dalszych elementów drogi wzrokowej obecnych w siatkówce oraz innych (np. RPE) i stanowi jak do tej pory jedyną obiektywną metodę badania czynnościowego tych struktur. Drugą, bardzo spektakularną techniką okazała się możliwość identyfikacji nieprawidłowego genu odpowiadającego za konkretny obraz kliniczny. Stale powiększająca się liczba odkrytych mutacji genowych odpowiedzialnych za poszczególne jednostki chorobowe umożliwia korelację genotypowo-fenotypową (9). Fakty te spowodowały, że podejmowane są obecnie wielokierunkowe badania nad potencjalnymi metodami leczenia przyczynowego, co wielu chorym daje nadzieję na zachowanie wzroku.
Obecnie stosuje się jednak przede wszystkim leczenie objawowe. Należy tu wymienić środki wspomagające lub zastępujące utraconą funkcję układu wzrokowego oraz redukujące uciążliwe objawy choroby, a tym samym poprawiające komfort życia pacjenta. W artykule zostaną kolejno omówione dotychczasowe próby leczenia oraz dostępne w chwili obecnej środki lecznicze. W drugiej części przedstawimy kierunki podejmowanych obecnie badań, których wyniki mogą w niedługiej przyszłości zmienić zasadniczo sposoby postępowania leczniczego w tych jednostkach chorobowych.

Dotychczasowe próby terapii
Ponieważ najczęściej obserwowanym obrazem klinicznym w tej grupie chorób jest zwyrodnienie barwnikowe (34,1), prawie wszystkie dotychczasowe badania koncentrowały się na tej podgrupie schorzeń. Już w XIX w. podejrzewano etiologię zapalną i zalecano stosowanie środków mających "resorbować" zmiany barwnikowe (np. jodu) (17).
Później podejmowano próby leczenia wazodylatacyjnego, kierując się jedną z charakterystycznych cech morfologicznego obrazu dna oka u chorych z dystrofiami siatkówki, którą stanowią zwężenia naczyń. Mylnie zakładano, że obraz ten jest zmianą pierwotną w przebiegu choroby, prowadzącą poprzez zaburzenie ukrwienia do wtórnych uszkodzeń fotoreceptorów. Kierując się hipotezą, że zwężenia te są wyrazem podwyższonego napięcia ściany naczyniowej, stosowano między innymi blokadę układu współczulnego, wykonując sympatektomię szyjną (31). W celu poprawy krążenia siatkówkowego podejmowano też bezskutecznie próby leczenia antykoagulacyjnego (24).
Inni badacze zaobserwowali u chorych z ZB istotne zaburzenia w obrębie układu immunologicznego, takie jak upośledzona aktywność limfocytów T-supresorowych, będąca podstawą reakcji autoimmunologicznej w stosunku do siatkówki (20). Wysunęli oni hipotezę, że reakcja autoimmunologiczna może prowadzić do zwiększonej przepuszczalności naczyń w siatkówce i wtórnych zmian zwyrodnieniowych. Późniejsze badania nie potwierdziły tych doniesień. W 1982 roku Katsnelson wysunął hipotezę, że za proces dystrofii u chorych z ZB odpowiedzialne jest zaburzenie syntezy RNA w komórkach zwojowych siatkówki (22). Stosując u tych chorych preparaty RNA pochodzenia drożdżowego, wykazał poprawę ostrości wzroku i pola widzenia u znacznej części badanych. Inni autorzy jednak nie potwierdzili tych obserwacji (8). Pozytywne wyniki leczenia zaobserwowano po zastosowaniu tleno- i ozonoterapii (16). Nie zostały one jak dotąd zweryfikowane obiektywnymi badaniami klinicznymi, a więc ich skuteczność w leczeniu dystrofii siatkówkowych jest ciągle niejasna. Wong i wsp. (32) stosując leczenie akupunkturą, obserwowali subiektywną poprawę ostrości wzroku u chorych z ZB. Wyniki te nie zostały jednak potwierdzone elektrofizjologicznie.
Opierając się na już wcześniej wspomnianej teorii naczyniowej, Pealetz i wsp. zastosowali terapię wieloczynnikową (26). Stosując jednocześnie leczenie chirurgiczne (implantacja pozagałkowej tkanki tłuszczowej z elementami naczyniowymi do torebki twardówki mająca spowodować poprawę ukrwienia siatkówki), elektrostymulację i ozonoterapię oraz dodatkowo środki farmakologiczne (antykoagulanty i leki rozszerzające naczynia w wysokich dawkach), wykazali poprawę ostrości wzroku i pola widzenia oraz zahamowanie postępu choroby u dużej grupy leczonych. Terapia ta, znana jako tzw. terapia kubańska, wywołuje wśród okulistów wiele kontrowersji. Podobnie jak w przypadku poprzednich metod leczenia wyniki nie zostały nigdy zweryfikowane badaniem ERG. Ponadto inni autorzy donosili o poważnych powikłaniach (zaburzenia ruchomości, dwojenie obrazu, nadwrażliwość na światło) i szybkim postępie choroby u osób poddanych tej terapii (14).
Jednym z najważniejszych objawów dystrofii siatkówki są zmiany dotyczące pola widzenia. W przypadku pacjentów z ZB dochodzi do stopniowej utraty widzenia obwodowego. Problem ten starano się rozwiązać, wszczepiając układ sztucznych soczewek wewnątrzgałkowych (soczewka o mocy -25 D przedniokomorowa i +65 D tylnokomorowa). Zastosowanie takiego układu powoduje pomniejszenie obrazu na siatkówce, a tym samym subiektywne powiększenie pola widzenia. Dzieje się to, niestety, kosztem spadku rozdzielczości obrazu na siatkówce.
Jak wynika z powyżej przytoczonych przykładów, podejmowane do tej pory próby leczenia, poza kilkoma rzadkimi wyjątkami, nie przyniosły pozytywnych rezultatów popartych wiarygodnymi badaniami klinicznymi. Za takie należy uważać randomizowane, wieloośrodkowe badania przeprowadzone metodą podwójnie ślepej próby na reprezentatywnej grupie chorych oraz badania przeprowadzane z wykorzystaniem obiektywnych metod oceny wyników leczenia. Poza tym obiektywną ocenę skuteczności terapii utrudnia przewlekły i niestabilny przebieg choroby. Często obserwuje się samorzutne i przejściowe polepszenie lub pogorszenie stanu klinicznego. To powoduje, że ocena skuteczności leczenia musi być poprzedzona przynajmniej kilkuletnim okresem obserwacji.

Zastosowanie witaminy A
Witamina A spełnia kilka bardzo ważnych funkcji wobec fotoreceptorów. Między innymi wpływa na stabilność błon komórkowych oraz odnowę zewnętrznych segmentów komórek fotoreceptorowych. Jest więc nieodzowna do ich prawidłowego funkcjonowania. Procesy zwyrodnieniowe w obrębie komórek nabłonka barwnikowego siatkówki i fotoreceptorów mogą doprowadzać do miejscowego niedoboru witaminy A i w ten sposób nasilać progresję choroby.
Berson i wsp. (7), posługując się diagnostyką elektrofizjologiczną w randomizowanym, wieloośrodkowym badaniu przeprowadzonym na grupie 601 chorych z dziedzicznymi dystrofiami pręcikowo-czopkowymi, wykazali spowolnienie postępu choroby po podawaniu 15 tys. IU Vit. A na dobę. Równoczesna suplementacja Vit. E w dawce 400 IU na dobę nie powodowała poprawy skuteczności leczenia, natomiast stosowana w monoterapii, wręcz nasilała progresję choroby.
Na podstawie powyżej wymienionych badań zaleca się u chorych z dystrofiami fotoreceptorów suplementację Vit. A w postaci palmitynianu w wysokości 15 tys. IU na dobę (34). Wyższe dawki nie prowadzą do polepszenia efektów leczenia (34,7), a wręcz mogą mieć działanie toksyczne, zwłaszcza przy przewlekłym stosowaniu (15). Przy wyżej wymienionym dawkowaniu nie zaobserwowano ubocznych efektów toksycznych u pacjentów będących w dobrym stanie ogólnym (30). W przypadku stosowania tego leczenia zaleca się monitorowanie poziomu Vit. A w surowicy oraz czynności wątroby i nerek. Nie należy stosować tej terapii u kobiet ciężarnych z powodu jej potencjalnego działania teratogennego. U dzieci dawka dobowa nie powinna przekraczać 10 tys. IU na dobę (34).
Interesujący jest fakt, że wynik leczenia za pomocą Vit. A był podobny w różnych postaciach dystrofii pręcikowo-czopkowych, będących przecież wynikiem defektów genetycznych w różnych genach i różnych chromosomach (9). Uważa się, że wynik leczniczy w tych przypadkach związany jest z protekcyjnym działaniem Vit. A w stosunku do pozostałych prawidłowych fotoreceptorów czopkowych (7).

Rola diety w leczeniu dystrofii siatkówkowych
W nielicznych przypadkach do zmian zwyrodnieniowych siatkówki dochodzi w wyniku uwarunkowanych genetycznie ogólnoustrojowych zaburzeń metabolicznych. W tych przypadkach wczesna diagnostyka oraz zastosowanie odpowiedniej diety mogą zapobiec rozwojowi choroby. Należą do tej grupy schorzenia takie jak: zespół Refsuma, A-betalipoproteinemia oraz zanik girlandowaty. W przypadku A-betalipoproteinemii (zespół Bassena-Kornzweiga) występują zaburzenia wchłaniania spowodowane brakiem mikrosomalnego białka transportowego dla trójglicerydów. Suplementacja Vit. E i ewentualnie Vit. A zapobiega rozwojowi retinopatii. W zespole Refsuma przyczyną pierwotną choroby jest zaburzenie metabolizmu kwasu fytanowego. W zwyrodnieniu girlandowatym zaburzenie czynności aminotransferazy ornitynowej powoduje wzrost stężenia ornityny w organizmie i odkładanie się tego związku między innymi w siatkówce (1).

Zmętnienie soczewki w przebiegu dystrofii siatkówkowych
Dziedziczne dystrofie siatkówki kojarzą się z wcześniejszym, występującym już około 40. roku życia, pojawianiem się zaćmy wikłającej, najczęściej w postaci zmętnień pod tylną torbą soczewki (19). Mechanizm powstawania tej formy zaćmy nie został do końca poznany i nie wiadomo, czy jest ona genetycznie uwarunkowaną składową choroby, czy też jej następstwem (13). Odpowiednio wcześniej przeprowadzona operacja zaćmy z wszczepem IOL umożliwia więc optymalne wykorzystanie resztkowej funkcji widzenia (4). Także wcześniej rozwija się wtórna zaćma. Podczas gdy u osób bez zaburzeń w obrębie układu wzrokowego jej występowanie szacuje się na 50% w ciągu pierwszych pięciu lat po zabiegu, to u chorych na ZB pojawia się ona u ok. 70% już po 3-4 latach od operacji (3). Związany z tym spadek ostrości wzroku często jest przypisywany przez pacjentów chorobie podstawowej i bagatelizowany. Dlatego ważne jest odpowiednie poinformowanie chorego o możliwości wystąpienia tego typu objawów oraz ich leczenia za pomocą kapsulotomii laserem Nd: YAG (3).

Leczenie uzupełniające
Ostrość wzroku może być upośledzona w różnym stopniu w zależności od typu dystrofii. Szczególnie osoby z dystrofiami plamki oraz dystrofiami czopkowo-pręcikowymi są narażone na szybkie upośledzenie ostrości wzroku. W celu optymalnego wykorzystania pozostałej zdolności widzenia stosuje się pomoce optyczne: szkła powiększające oraz lupy, dostosowując ich rodzaj do indywidualnych potrzeb chorego. W zaawansowanych przypadkach bardzo przydatne okazują się elektroniczne urządzenia silnie powiększające obraz. Na rynku dostępne są także komputery wyposażone w znaki Braille'a oraz odpowiednio dostosowane klawiatury Braille'a, umożliwiające części chorych rehabilitację społeczną i zawodową.

Ochronne filtry okularowe
Osobnym zagadnieniem jest stosowanie przez chorych szkieł okularowych, które mogą chronić przed postępem zwyrodnienia. W badaniach na modelu zwierzęcym (RCS rats; brak zdolności RPE do fagocytozy zew. segmentów fotoreceptorów) wykazano, że ograniczenie dostępu światła powoduje zwolnienie postępu choroby (10). Dalsze badania wskazywały, że najprawdopodobniej za efekt ten odpowiadają krótkofalowa część widma światła widzialnego oraz promieniowanie UV (33). Jednakże szkodliwy wpływ światła dziennego na postęp dystrofii u ludzi nie został potwierdzony. Wyniki prospektywnych pięcioletnich badań, podczas których stosowano przyciemnione soczewki kontaktowe w ciągu dnia przez 8 do 10 godz. na dobę u chorych z ZB nie wykazały różnicy w postępie choroby pomiędzy okiem badanym a kontrolnym. Brak jest też korelacji pomiędzy rodzajem okularów a postępem choroby (6). Dlatego pacjentom z dziedzicznymi degeneracjami i dystrofiami siatkówki należy zalecać stosowanie okularów zaopatrzonych w filtr UV, najbardziej przez nich akceptowanych i jednocześnie niepogarszających ostrości wzroku. Pomocne są też filtry odcinające część widma światła widzialnego. Blokują one głównie niebieską część widma, poprawiając subiektywne poczucie kontrastu u chorego (28). Oczywiście warunkiem nieodzownym jest optymalna korekcja wady refrakcji.
Poradnictwo genetyczne
Oprócz wyżej przedstawionych metod leczenia objawowego nie mniej ważnym elementem walki z chorobą są działania profilaktyczne. Niestety w przypadku dziedzicznych schorzeń siatkówki jedyną dostępną metodą profilaktyczną jest poradnictwo genetyczne oraz edukacja osób chorych. Dlatego bardzo ważnym zadaniem lekarza okulisty jest wyjaśnienie pacjentowi istoty jego choroby, rokowania co do jej przebiegu, a także poinformowanie go o prawdopodobieństwie jej odziedziczenia przez potomstwo.
W przypadku chorób dziedziczonych autosomalnie dominująco istnieje 50% ryzyko, że każdy z potomków bez względu na płeć będzie obciążony chorobą. Jeśli potwierdzono typ dziedziczenia autosomalny recesywny, istnieje minimalne prawdopodobieństwo, że choroba ujawni się w następnym pokoleniu, przy założeniu, że nie występuje ona w rodzinie partnera. Należy zwrócić uwagę na fakt, że każde następne dziecko ma 25% ryzyko dziedziczenia choroby. Choroby sprzężone z chromosomem X ujawniają się u mężczyzn. Są one przekazywane z 50% prawdopodobieństwem z matki na syna oraz córki, które stają się bezobjawowymi nosicielkami. Także wszystkie córki chorego są/ będą nosicielkami. Informacje te mają więc dużą wartość nie tylko dla osoby chorej, ale także dla innych członków jej rodziny (rodziców, rodzeństwa, dzieci).

Perspektywy terapeutyczne
W chwili obecnej prowadzonych jest wiele badań nad wprowadzeniem skutecznej terapii w tej grupie chorób. Efekty niektórych z nich są bardzo obiecujące. Jednym z takich kierunków badawczych jest ocena wpływu endogennych czynników wzrostu na procesy zwyrodnieniowe. W badaniach doświadczalnych na szczurach z ZB (RCS rats) wykazano, że doszklistkowe wstrzyknięcie BFGF spowalnia przebieg zwyrodnienia. Efekt ten tłumaczy się prawdopodobnym hamowaniem apoptozy odpowiedzialnej za zwyrodnienie fotoreceptorów (25). Uboczne, niepożądane działania miejscowe i ogólne wykluczają jednak możliwość zastosowania tej formy leczenia u ludzi.
W procesie zwyrodnienia fotoreceptorów dalsze elementy drogi wzrokowej są zazwyczaj prawidłowe. Wychodząc z tego założenia, wielu badaczy usiłuje zastąpić za pomocą różnych metod uszkodzone fotoreceptory oraz ich funkcję (12,18,21). Jedną z nich są przeszczepy ludzkiej siatkówki płodowej. Wykorzystując tę metodę u szczurów, Ehinger i wsp. wykazali obecność prawidłowo zbudowanych fotoreceptorów w obrębie przeszczepu oraz obecność połączeń neuronalnych z komórkami biorcy (12). Inni badacze obserwowali przeżywalność przeszczepu do 9 miesięcy po zabiegu oraz brak reakcji odrzucenia (18). W 1997 roku Kaplan zastosował przeszczep ludzkich fotoreceptorów u 2 chorych z ZB. W rocznej obserwacji nie odnotowano reakcji odrzucenia przeszczepu, ale nie uzyskano też poprawy czynności wzrokowej (21).
Zahamowanie procesu degeneracji fotoreceptorów zaobserwowano w modelu zwierzęcym po wstrzyknięciu do przestrzeni podsiatkówkowej izolowanych komórek nabłonka barwnikowego siatkówki, a także komórek ludzkiego RPE (23). Badania kliniczne z zastosowaniem płodowego RPE przeprowadzono u innej grupy chorych, cierpiących na starcze zwyrodnienie plamki (2). Wykazano, że czas obecności żywych komórek RPE w obrębie przeszczepu wynosi u nich do 3 miesięcy po zabiegu, aczkolwiek bez towarzyszącego efektu czynnościowego.
Jedną z bardzo atrakcyjnych metod, wykorzystującą zdobycze biotechnologii, jest terapia genowa. Zastosowanie technik genetyki molekularnej doprowadziło w ostatnich latach do wykrycia wielu mutacji genetycznych odpowiedzialnych za dziedziczne degeneracje siatkówki. Potwierdzono tym samym fakt, że za podobny obraz chorobowy mogą być odpowiedzialne różne defekty genetyczne zlokalizowane na różnych chromosomach. Z drugiej strony ten sam defekt genetyczny może prowadzić do powstania różnych obrazów klinicznych choroby (10). Właściwa diagnostyka genetyczna jest niezbędna do rozwoju i przyszłego zastosowania leczenia przyczynowego dystrofii siatkówkowych. Obecne teorie zakładają, że w chorobach sprzężonych z płcią oraz dziedziczonych autosomalnie recesywnie pozytywny efekt terapii genowej zależy od wprowadzenia do organizmu produktu brakującego genu. W przypadku chorób dziedziczonych autosomalnie dominująco nieprawidłowy gen należy zamienić na inny bądź "wyłączyć" (9). Pozytywne wyniki zmiany informacji genetycznej osiągnięto w kilku badaniach na myszach (rd mous; model zwierzęcy zwyrodnienia siatkówki) z zastosowaniem wektorów wirusowych (np.: retrowirus) (5). Zastosowanie tej techniki u ludzi musi być poprzedzone wieloma badaniami odpowiadającymi na pytania o skuteczność i trwałość efektów leczenia, potencjalną zakaźność wektorów, ekspresję transferowanego DNA czy też techniczne aspekty terapii genowej (wielkość i typ wektora, miejsce aplikacji).
Bardzo obiecujące może okazać się też zastosowanie egzogennych substancji o właściwościach neuroprotekcyjnych wytwarzanych w samej siatkówce (27).

Implanty siatkówkowe
Jeden z najważniejszych wieloośrodkowych projektów badawczych prowadzonych w ostatnich latach dotyczy implantów siatkówkowych. Sukcesy w zastosowaniu implantów ślimakowych u osób niedosłyszących spowodowały, że zostały podjęte podobne prace w układzie wzrokowym. Pierwsze prace badawcze w tym kierunku wykonano w Stanach Zjednoczonych już w latach 50. Wszczepienie u niewidomego światłoczułej płytki selenowej pod siatkówkę spowodowało wystąpienie poczucia światła (35). W następnych latach badania koncentrowały się na próbach zastosowania implantów korowych (29). Około 10 lat temu powrócono do początkowej idei i rozpoczęto równolegle w ośrodkach w Japonii, Niemczech i Stanach Zjednoczonych pracę nad implantami siatkówkowymi. Badania dotyczą obecnie dwóch typów implantów.
Implanty podsiatkówkowe wszczepiane są do przestrzeni podsiatkówkowej drogą dojścia wewnętrznego (witrektomia) lub zewnętrznego (przez twardówkę). Są one zbudowane z tysięcy elementów światłoczułych zaopatrzonych w mikroelektrody i przekazujących impulsy elektryczne bezpośrednio do dalszych elementów drogi wzrokowej (35).
Implanty nasiatkówkowe umiejscawiane są na wewnętrznej powierzchni siatkówki w bezpośrednim sąsiedztwie komórek zwojowych i ich aksonów i nie zawierają elementów światłoczułych. Niewielki element sensoryczny umieszczany jest na sztucznej soczewce wewnątrzgałkowej i wraz z nią wszczepiany do tylnej komory oka z wykorzystaniem klasycznej techniki chirurgicznej. Jest on połączony z implantem poprzez układ elektrod. Przekazują one wrażenia świetlne do implantu. Stąd informacja zakodowana w postaci impulsów elektrycznych trafia do aksonów komórek zwojowych (11).
Każda z tych metod ma swoje wady i zalety. Implanty podsiatkówkowe wymagają obecności prawidłowych ośrodków optycznych oraz nieuszkodzonych dróg pozareceptorowych. Wadą implantów nasiatkówkowych jest ich trudne umocowanie na siatkówce oraz ryzyko wywołania proliferacji komórkowych. Dodatkowo generowany przez nie sygnał elektryczny musi zostać odpowiednio zakodowany w postaci impulsów elektrycznych (35,11).
W badaniach na zwierzętach wykazano obecność wzrokowych potencjałów wywołanych (VEP) po stymulacji bodźcem świetlnym oraz rozdzielczość na poziomie kory wzrokowej rzędu 1 stopnia z zastosowaniem obu typów implantów. Obserwacje te zachęciły do przeprowadzenia badań klinicznych. Uzyskane wstępne wyniki są pomyślne. Wiele problemów pozostaje jednak nierozwiązanych. Należy tu wymienić biozgodność materiałów, z których konstruowane są implanty, ich stosunkowo krótkotrwałą stabilność oraz opracowanie odpowiednich technik operacyjnych (35).

Podsumowanie
W chwili obecnej pomimo dużego postępu, jaki dokonał się w ciągu ostatnich lat, medycyna nie dysponuje skutecznymi metodami leczenia dziedzicznych dystrofii siatkówkowych. Terapia ogranicza się więc do leczenia objawowego. Przytoczone powyżej przykłady badań naukowych dotyczących tego zagadnienia pozwalają jednak przypuszczać, że w przyszłości chorzy ci będą nie tylko odpowiednio wcześniej diagnozowani (pod względem klinicznym i genetycznym), ale też skutecznie leczeni.

PIŚMIENNICTWO: 1. Augustin A. J.: Hereditäre Erkrankungen von Netzhaut und Aderhaut. Springer Verlag. Berlin 2001; 375-431. 2. Algvere P. V., Gouras P., Dafgard K. E.: Long-term outcome of RPE allografts in non-immunosuppressed patients with AMD. Eur. J. Ophthalmol. 1999; 9: 217-230. 3. Auffarth G. U., Nimsgern C., Tetz M. R., Krastel H., Volcker H. E.: Increased cataract rate and characteristics of Nd: YAG laser capsulotomy in retinitis pigmentosa. Ophthalmologe 1997; 94: 791-795. 4. Auffarth G. U., Tetz M. R., Krastel H., Blankenagel A., Volcker H. E.: Indications and prognosis of cataract surgery in patients with retinitis pigmentosa. Ophthalmologe 1996; 93: 168-176. 5. Bennett J., Tanabe T., Sun D., Zeng Y., Kjeldbye H., Gouras P., Maguire A. M.: Photoreceptor cell rescue in retinal degeneration (rd) mice by in vivo gene therapy. Nat. Med. 1996; 2: 649-654. 6. Berson E. L.: Light deprivation for early retinitis pigmentosa. A hypothesis. Arch. Ophthalmol. 1971; 85: 521-529. 7. Berson E. L., Rosner B., Sandberg M. A., Hayes K. C., Nicholson B. W., Weigel-DiFranco C., Willett W.: A randomized trial of vitamin A and vitamin E supplementation for retinitis pigmentosa. Arch. Ophthalmol. 1993; 111: 761-772. 8. Birch D. G., Anderson J. L., Fish G. E.: Longitudinal measures in children receiving ENCAD for hereditary retinal degeneration. Doc. Ophthalmol. 1991; 77: 185-192. 9. Bird A. C.: Retinal photoreceptor dystrophies. LI. Edward Jackson Memorial Lecture. Am. J. Ophthalmol. 1995; 119: 543-562. 10. Dowling J. E., Sidman R. L.: Inherited retinal dystrophy in rats. J. Cell. Biol. 1962; 14: 73-77. 11. Eckmiller R.: Learning retina implants with epiretinal contacts. Ophthalmic Res. 1997; 29: 281-289. 12. Ehinger B., Bergstrom A., Seiler M., Aramant R. B., Zucker C. L., Gustavii B., Adolph A. R.: Ultrastructure of human retinal cell transplants with long survival times in rats. Exp. Eye. Res. 1991; 53: 447-460 13. Fagerholm P. P., Philipson B. T.: Cataract in retinitis pigmentosa. An analysis of cataract surgery results and pathological lens changes. Acta Ophthalmol. (Copenh.) 1985; 63: 50-58. 14. Gerding H.: Evaluation of patients with retinitis pigmentosa receiving electric stimulation, ozonated blood and ocular surgery in Cuba. Arch. Ophthalmol. 1997; 115: 1215-1216. 15. Geubel A. P., De Galocsy C., Alves N., Rahier J., Dive C.: Liver damage caused by therapeutic vitamin A administration: estimate of dose-related toxicity in 41 cases. Gastroenterology 1991; 100: 1701-1709. 16. Gierek-Łapińska A., Antoszewski Z., Myga B., Skowron J.: Preliminary report on using general ozone therapy in diseases of the posterior segment of the eye. Klin. Oczna 1992; 94: 139-140. 17. Goldzieher W.: Therapie der Augenkrankheiten. Enke Stuttgart 1881. 18. Gouras P., Cao H., Sheng Y., Tanabe T., Efremova Y., Kjeldbye H.: Patch culturing and transfer of human fetal retinal epithelium. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1994; 232: 599-607. 19. Heckenlively J.: The frequency of posterior subcapsular cataract in the hereditary retinal degenerations. Am. J. Ophthalmol. 1982; 93: 733-738. 20. Heredia C. D., Huguet J., Cols N., Engel P., Garcia-Calderon P. A.: Immune complexes in retinitis pigmentosa. Br. J. Ophthalmol. 1984; 68: 811-814. 21. Kaplan H. J., Tezel T. H., Berger A. S., Wolf M. L., Del Priore L. V.: Human photoreceptor transplantation in retinitis pigmentosa. A safety study. Arch. Ophthalmol. 1997; 115: 1168-1172. 22. Katsnelson L. A., Trutneva K. V., Bogoslovskij A. I., Miliavskaia T. I., Sadykov I.: Results of a long-term dynamic observation of the use of the ENKAD preparation in pigment tapetoretinal abiotrophy. Vestn. Oftalmol. 1982; 28-30. 23. Lavail M. M., Li L., Turner J. E., Yasumura D.: Retinal pigment epithelial cell transplantation in RCS rats: normal metabolism in rescued photoreceptors. Exp. Eye Res. 1992; 55: 555-562. 24. Leo L. S., Lidman B.: Dicumarol in retinitis pigmentosa: resulting changes in visual acuity and visual field: A preliminary report. Am. J. Ophthalmol. 1955; 39: 46-51. 25. Masuda K., Watanabe I., Unoki K., Ohba N., Muramatsu T.: Functional Rescue of photoreceptors from the damaging effects of constant light by survival-promoting factors in the rat. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1995; 36: 2142-2146. 26. Pelaez O.: Evaluation of patients with retinitis pigmentosa receiving electric stimulation, ozonated blood, and ocular surgery in Cuba. Arch. Ophthalmol. 1997; 115: 133-134. 27. Rejdak R., Żarnowski T., Turski W. A., Kocki T., Zagórski Z., Guenther E., Kohler K., Zrenner E.: Changes of kynurenic acid content in the rat and chicken retina during ontogeny. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2002; 240: 687-691. 28. Ruther K., von Gruben C., Zrenner E.: Effect of cut off filters on contrast perception in retinitis pigmentosa. Fortschr. Ophthalmol. 1991; 88: 829-832. 29. Schmidt E. M., Bak M. J., Hambrecht F. T., Kufta C. V., O'Rourke D. K., Vallabhanath P.: Feasibility of a visual prosthesis for the blind based on intracortical microstimulation of the visual cortex. Brain 1996; 119 (Pt 2): 507-522. 30. Sibulesky L., Hayes K. C., Pronczuk A., Weigel-DiFranco C., Rosner B., Berson E. L.: Safety of <7500 RE (<25000 IU) vitamin A daily in adults with retinitis pigmentosa. Am. J. Clin. Nutr. 1999; 69: 656-663. 31. Takats G., Gifford S. R.: Cervical sympathectomy in retinitis pigmentosa: preliminary report on results. Arch. Ophthalmol. 1935; 14: 441-452. 32. Wong S., Ching R.: The use of acupuncture in ophthalmology. Am. J. Chin. Med. 1980; 8: 104-153. 33. Zrenner E.: Light-induced damage to the eye. Fortschr. Ophthalmol. 1990; 87 (Suppl.): S41-S51. 34. Zrenner E., Biesalski, Otto S., Ruether K.: Vitamin A. Pro Retina Deutschland e.V; Hamburg 1998. 35. Zrenner E., Miliczek K. D., Gabel V. P., Graf H


linia-lewa.gif (150 bytes)

Redakcja kwartalnika medycznego "Okulistyka"
Oftal Sp. z o.o.
tel./fax: (0-22) 670-47-40
centrala: (0-22) 618-84-85 wew. 52-45
03-709 Warszawa ul. Sierakowskiego 13 (Szpital)

Redakcja ored@okulistyka.com.pl