NR. 1/2003
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Retinopatia wcześniaków
Retinopathy of prematurity
Mirosława Grałek
Klinika Okulistyki, Instytut "Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Mirosława Grałek |
|
|
|
|
|
|
|
| Summary: |
Retinopathy of prematurity (ROP) is a disease that occurs in
premature infants and affeects the blood vessels of the developing retina. The paper
presents information about the pathogenesis, clinical symptoms and therapy of retinopaty
of prematurity. |
|
|
| Key words: |
prematurity, risk factors, pathogenesis, classification of
ROP, ocular findings, differential diagnosis, therapy. |
|
|
|
Postęp, jaki osiągnięto w ostatnich latach w dziedzinie
intensywnej opieki neonatologicznej, przyczynił się do wzrostu przeżywalności dzieci
przedwcześnie urodzonych. Przyjście na świat najbardziej niedojrzałych dzieci łączy
się z możliwością powikłań ogólnoustrojowych, ale przede wszystkim ze wzrostem narażenia
na powstanie i rozwój retinopatii wcześniaków (z angielskiego: ROP - Retinopathy of
Prematurity). Znane jest obecne określenie tej choroby jako nowej epidemii. Retinopatia
wcześniaków prowadzi do trwałych uszkodzeń narządu wzroku (7) i inwalidztwa
wzrokowego. W Polsce jest uznana za główną przyczynę ślepoty u niemowląt i małych
dzieci. Szczególnie wyraźnie zaznacza się ta tendencja w regionach kraju o specyficznie
trudnych warunkach socjalnych i ekologicznych, takich jak region łódzki (5).
Retinopatia wcześniaków jest definiowana jako naczyniopochodne, wazoproliferacyjne
uszkodzenie siatkówki powstałe w jej pourodzeniowym rozwoju. Występuje u około 10-15%
wcześniaków. Poznanie patogenezy choroby wymaga odniesienia do procesów rozwoju
unaczynienia siatkówki w czasie życia płodowego. Według Ashtona (1) siatkówka oka
ludzkiego jest nieunaczyniona do 4. miesiąca życia płodowego. Potrzebny do rozwoju tlen
otrzymuje drogą dyfuzji. W 4. miesiącu rozwoju ontogenetycznego z tarczy nerwu
wzrokowego wywędrowują pierwotne komórki mezenchymalne, zwane też wrzecionowatymi, które
przesuwają się w kierunku obwodu siatkówki w jej warstwie nerwowej. Udrożnienie tych
pasm komórkowych prowadzi do powstania niedojrzałych naczyń siatkówki. Część
pierwotnych naczyń zanika, pozostałe różnicują się poprzez naczynia włosowate do tętnic
i żył. Proces unaczynienia kończy się w części nosowej siatkówki około 36.
tygodnia wieku ciążowego, w części skroniowej, bardziej oddalonej od tarczy nerwu
wzrokowego, później - około 40. tygodnia. Skroniowa część siatkówki nie jest całkowicie
unaczyniona w chwili porodu. Proces dojrzewania naczyń siatkówki trwa kilka miesięcy po
urodzeniu mimo całkowitego jej unaczynienia. Rozwój unaczynienia siatkówki zależy głównie
od dwóch czynników. Są nimi ciśnienie parcjalne tlenu w tkance siatkówkowej oraz
uzyskanie pewnego stopnia przebudowy jej naczyń na obwodzie. Wydaje się, że sukcesywne
przesuwanie się mezenchymalnych komórek wrzecionowatych w kierunku obwodu siatkówki
jest stymulowane przez nieznaczne niedotlenienie siatkówki, powstające w jej
nieunaczynionych częściach wraz ze wzrostem zapotrzebowania na tlen stopniowo dojrzewającej
tkanki siatkówkowej. Wewnątrzmaciczny rozwój siatkówki płodu odbywa się w środowisku
względnej hipoksemii, ciśnienie parcjalne tlenu we krwi gwarantujące prawidłowe
procesy rozwojowe wynosi 30 mmHg, w powietrzu atmosferycznym zaś niezbędne dla życia
donoszonego noworodka ma wartość 90-100 mmHg. Niemniej nie została jednoznacznie określona
granica ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi, pozwalająca na prawidłowy rozwój naczyń
krwionośnych siatkówki. Ta wartość zależy od stopnia ich niedojrzałości. Im
bardziej wcześniak jest niedojrzały, tym istnieje większy niedorozwój naczyń siatkówki
i tym rozleglejsze obszary niedojrzałej, nieunaczynionej siatkówki są poddane działaniu
tlenu jako składnika powietrza atmosferycznego i środka leczniczego. Powstające
czynniki utleniające, wolne rodniki tlenowe, przy niewydolnym układzie antyoksydacyjnym
niedojrzałej siatkówki poprzez peroksydację lipidów błony komórkowej działają wybiórczo,
uszkadzając śródbłonek naczyń. U dzieci urodzonych przedwcześnie, przed upływem 28.
tygodnia wieku ciążowego, systemy antyoksydacyjne nie są jeszcze rozwinięte, a więc
powstanie retinopatii jest wpisane w rozwój pourodzeniowy oka. Aktywność czynników
antyoksydacyjnych wzrasta z wiekiem. Jest więc prawdopodobne, że u ekstremalnie
niedojrzałych wcześniaków niewielka hiperoksemia lub nawet normoksemia w tworzących się
naczyniach siatkówki mogą wywołać zmiany na skutek wyzwolenia ciągu burzliwych niezrównoważonych
reakcji wolnorodnikowych w układzie antyoksydacyjnym. Zniszczenie śródbłonka naczyń
powoduje niedotlenienie siatkówki i wtórny wzrost czynników angiogenicznych, prowadzących
do nowotwórstwa naczyniowego, proliferacji naczyniowych, zwłaszcza w obszarze pierwotnie
nieunaczynionej siatkówki. Tworzy się typowa dla retinopatii wcześniaków linia
demarkacyjna na obwodzie siatkówki. Jeśli komórki wrzecionowate w obrębie strefy
demarkacyjnej dzielą się i różnicują dalej prawidłowo, dochodzi do regresji choroby.
U części wcześniaków na skutek działania różnych czynników patogennych rozwój
naczyń siatkówki ulega zahamowaniu i dalsze unaczynienie w kierunku obwodu siatkówki
odbywa się nieprawidłowo. Rozplemowi naczyń towarzyszy wzrost tkanki łącznej, co
doprowadza do odwarstwienia siatkówki, rozwoju dalszych proliferacji siatkówkowo-szklistkowych,
wybroczyn, wylewów i kolejnych stadiów retinopatii wcześniaków.
Najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju retinopatii wcześniaków jest przede wszystkim
znaczna niedojrzałość wcześniaka, wynikła z bardzo niskiej masy urodzeniowej ciała i
niskiego wieku ciążowego. Tlen jest uznany za istotny, choć niekonieczny czynnik
rozwoju retinopatii, przedłużający się czas stosowania tlenoterapii wpływa jednak na
zaawansowanie stanu choroby (2). Zły stan kliniczny (zamartwica) w pierwszej minucie po
urodzeniu oceniany w skali Apgar, towarzyszące nieprawidłowości oddychania i krążenia
(zaburzenia oddychania stopnia IIIa i IIIb, przetrwały przewód tętniczy), zaburzenia w
centralnym układzie nerwowym (krwawienia dokomorowe w mózgu III stopnia) sprzyjają
powstaniu retinopatii. Zdrowie ciężarnej ma również znaczenie dla rozwoju choroby.
Czynnikami ryzyka są stany niedotlenienia płodu wywołane ostrą niedokrwistością ciężarnej,
krwawienia w 2. lub 3. trymestrze ciąży, cukrzyca, stany przedrzucawkowe, zielone wody płodowe,
porody mnogie.
|
|
Opis obrazu klinicznego retinopatii ze względu na różnorodność
zmian siatkówkowo-szklistkowych został standardowo ujednolicony i sklasyfikowany (9).
Ocena dotyczy zaawansowania choroby, usytuowania zmian i ich rozległości (10).
Lokalizacja zmian uwzględnia trzy strefy. Strefa I obejmuje kolistą powierzchnię
tylnego bieguna, o promieniu równym podwójnej odległości od tarczy do plamki. Strefa
II rozciąga się od granicy strefy I do okolicy rąbka zębatego i skroniowo do równika.
Strefa III zajmuje pozostały obwodowy obszar siatkówki. Rozległość zmian obecnych w
poszczególnych strefach oznacza się według godzin zegarowych. Stopień rozwoju choroby
określa występowanie fazy czynnej lub fazy regresji. W fazie czynnej obserwuje się 5
stadiów choroby: 1. linia demarkacyjna, 2. wał, 3. wał z proliferacjami naczyniowymi do
ciała szklistego, 4. częściowe odwarstwienie siatkówki (4a - odwarstwienie nie
obejmuje okolicy plamkowej, 4b - łączy się z zajęciem plamki), 5. całkowite
odwarstwienie siatkówki. Linia demarkacyjna jest widoczna jako biała, płaska, leżąca
w poziomie siatkówki strefa, oddzielająca nieunaczynioną część siatkówki od
unaczynionej. Im linia jest szersza, tym większe zmiany wystąpią w dalszych etapach
rozwoju choroby. W miarę postępu retinopatii miejsce linii zajmuje wał, wyodrębniający
się przestrzennie z płaszczyzny siatkówki. W 3. stadium choroby dołączają się
proliferacje naczyniowe. Zależnie od rozległości i ułożenia rozrostu naczyniowego
oraz przebiegu proliferacji włóknisto-naczyniowych w kierunku ciała szklistego wyróżnia
się zmiany łagodne, umiarkowane lub ciężkie. Stadium 4. obejmuje odwarstwienie siatkówki,
wysiękowe lub/ i wytwórcze, może dotyczyć części lub całej siatkówki, łącznie z
zajęciem okolicy plamkowej. Zmiany w stadium 4a przybierają często kształt fałdu
rozciągającego się przez wszystkie trzy strefy siatkówki. Każdemu stadium fazy
czynnej może towarzyszyć objaw plus, polegający na nadmiernej krętości i poszerzeniu
naczyń siatkówki. Łączy się on niekiedy z wylewami krwi do siatkówki i ciała
szklistego. Jest to objaw zły rokowniczo.
Zmiany występujące w poszczególnych stadiach fazy czynnej mogą się cofnąć lub ulec
zahamowaniu, dając różnorodny obraz fazy bliznowacenia - regresji i innych stanów w
narządzie wzroku (3). Najczęstszymi następstwami ROP są krótkowzroczność, niezborność,
zez, małoocze. W zaawansowanym okresie choroby, w fazie regresji, może wystąpić jaskra
wtórna. Późne odwarstwienie siatkówki jest również obserwowane.
Wczesne stadia choroby wymagają różnicowania z rodzinną wysiękową witreoretinopatią.
W przypadku istnienia objawów białej źrenicy diagnostyka różnicowa dotyczy przetrwałego
hiperplastycznego ciała szklistego, siatkówczaka, choroby Norriego, zaćmy wrodzonej.
Istotne znaczenie rozpoznawcze, prócz badania klinicznego, mają dane z wywiadu związane
z przedwczesnym porodem dziecka.
Skuteczne miejscowe działania profilaktyczno-lecznicze polegają przede wszystkim na
przeprowadzeniu w 3. stadium fazy czynnej choroby krioterapii lub laseroterapii siatkówki.
Koagulacje wykonuje się w strefie nieunaczynionej siatkówki, co powoduje destrukcję
tkanek i martwicę komórek wrzecionowatych, pozbawiając je tym samym zdolności
naczyniotwórczych. Zapobiega to rozwojowi czynników angiogenicznych i procesom
neowaskularyzacji siatkówkowej. Skuteczność obu metod w powstrzymywaniu rozwoju
retinopatii jest porównywalna. Spośród wymienionych metod leczenia wykorzystanie
energii laserowej zyskuje w ostatnich latach uznanie (6). Ma ono więcej zwolenników niż
krioterapia, również w naszym kraju (4). Energia laserowa daje lepsze wyniki czynnościowe,
jest skuteczna w 85%, powikłania po niej są mniejsze niż po krioterapii. Laseroterapia
okazuje się szczególnie przydatna w leczeniu zmian w strefie 1., niedostępnej dla
kriosondy. Można powiedzieć, że fotokoagulacja laserowa jest obecnie metodą z wyboru w
leczeniu 3. stadium fazy czynnej retinopatii wcześniaków. Kwalifikacja do leczenia
wymaga jednak systematycznego, indywidualnego monitorowania przebiegu choroby (9) w celu
określenia właściwego okresu rozwoju, w którym można rozpocząć leczenie.
PIŚMIENNICTWO: 1. Ashton N.: Retinal angiogenesis in the human embryo.
Br. Med. Bull. 1970; 26: 103-106. 2. Gunn T. R., Easdown J., Quterbrige E. W.: Risk
factors in retrolental fibroplasia. Pediatrics 1980; 65: 401-404. 3. Grałek M., Niwald
A.: Wcześniactwo a narząd wzroku. Przegląd Pediatryczny 2000; 30: 14-16. 4. Hautz W.,
Prost M. E.: Leczenie retinopatii wcześniaków za pomocą fotokoagulacji przy użyciu
lasera diodowego. Klin. Oczna 2000; 102: 355-359. 5. Niwald A., Grałek M.: Wpływ stanu
zdrowia dzieci przedwcześnie urodzonych na powstanie retinopatii wcześniaków w regionie
łódzkim. Dziecko łódzkie. Problemy zdrowotne i psychospołeczne populacji wieku
rozwojowego. II Sympozjum Naukowe 31 maja 2001 r. Materiały naukowe, 41. 6. Pearce I. A.,
Pennie F. C., Gannon L. M., Weindling A. M, Clark D. I.: Three year visual outcome for
treated stage 3 retinopathy of prematurity: cryotherapy versus laser. Brit. J. Ophthalmol.
1998; 82: 1254-1259. 7. Prost M., Oleszczyńska-Prost E.: Ocena stanu widzenia u dzieci z
4. i 5. okresem retinopatii wcześniaków. Klin. Oczna 2000; 102 (5): 345-348. 8. Reynolds
J. D., Dobson V., Quinn G. E., Fielder A. R., Palmer E. A., Saunders R. A., Hardy R. J.,
Phelps D. L., Baker J. D., Trese M. T., Schaffer D., Tung B., CRYO-ROP Cooperativre Study
Groups.: Evidence-based screening criteria for retinopathy of prematurity: natural
history data from the CRYO-ROP and LIGHT-ROP studies. Arch. Ophthalmol. 2002; 120: 1470-
-1476. 9. The Committee for the Clasification of Retinopathy of Prematurity: An
international classification of retinopathy of prematurity. Pediatrics 1984; 74: 127-133.
10. Wright K. W.: Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Mosby Year Book, St. Louis 1995;
511-540. |
|
|
|
|
|
|
|
