NR. 1/2003
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Zastosowanie keratoprotezy czasowej w urazach
perforujących gałki ocznej
Temporary keratoprosthesis in perforating injuries of the eye
Maria Kmera-Muszyńska, Piotr Fryczkowski, Małgorzata
Wojnarowska
Katedra i Klinika Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej
w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Jerzy Szaflik |
|
|
|
|
|
|
|
| Summary: |
The functional outcome of eyes after perforating injuries
following combined surgical procedures like pars plana vitrectomy with temporary
keratoprosthesis with penetrating keratoplasty consists a big problem. We present
different aspects of usage different types of the keratoprosthesis - Landers-Foulks type
2, Eckardt and Landers, operation techniques, and common problems in severly graft
failure, ciliary body malfunctiondamaged eyes that would otherwise be untreatable. The
long-term results are limited by anterior segment complications and posterior (tractional
retinal) detachment. |
|
|
| Key words: |
keratoprosthesis, penetrating keratoplasty, Landers-Foulks,
Eckardt, Landers, vitrectomy |
|
|
|
Urazy perforujące obejmujące przedni i tylny odcinek gałki
ocznej stanowią jeden z trudniejszych problemów chirurgii okulistycznej. Najnowsze
techniki operacyjne pozwalają na uzyskanie zadowalających rezultatów anatomicznych,
jednak rokowanie co do widzenia jest nadal niepewne. Według Kuhna (9) urazy perforujące
stanowią 7-31% wszystkich urazów oka, w tym urazy perforujące jednocześnie rogówkę i
twardówkę - 53%. Rozwój ciężkiej pourazowej witreoretinopatii proliferacyjnej w
tych przypadkach prowadzi u 12% chorych do trakcyjnego odwarstwienia siatkówki (8), które
jest najczęstszą przyczyną utraty widzenia. Do najważniejszych czynników mających wpływ
na rozrost błon włóknistych należą obecność rany lub ran twardówki oraz wylew krwi
do ciała szklistego (9,17). Urazom perforującym rogówkowo-twardówkowym często
towarzyszą obecność ciał obcych wewnątrzgałkowych (5-14%) i zapalenie wnętrza gałki
ocznej (18-41%) (9).
Wprowadzenie witrektomii stworzyło nowe możliwości leczenia tych stanów, jednakże do
jej wykonania konieczny jest dobry wgląd w struktury tylnego odcinka oka. Niestety w
przypadku urazów perforujących z objęciem przedniego i tylnego odcinka oka jest to
najczęściej niemożliwe z powodu nieprzeziernej rogówki (pourazowy obrzęk rogówki,
rany i ubytki rogówki, nasiąkanie krwią, przymglenie po zeszytej uprzednio ranie lub
tworząca się blizna, wrastanie naczyń krwionośnych w rogówkę) lub soczewki.
Dotychczasowe leczenie w tych przypadkach polegało na wykonaniu witrektomii ograniczonej
do techniki open-sky lub przebiegało dwuetapowo, tj. najpierw wykonywano przeszczepienie
rogówki i dopiero po jej wygojeniu - witrektomię.
Wykonanie witrektomii w oku ze świeżo przeszczepioną rogówką może powodować jej
uszkodzenie, a ponadto nie zawsze zabieg ten zapewnia dostatecznie dobry wgląd w tylny
odcinek oka. Według Kuhna (9) spośród oczu po urazach perforujących zaledwie 4-10%
jest kwalifikowanych do chirurgii witreoretinalnej, a pozostałe przypadki uznawane są za
nieoperacyjne. Wprowadzenie keratoprotezy czasowej dało możliwość interwencji
chirurgicznej w tylnym odcinku oka przy nieprzeziernej rogówce, co stało się punktem
zwrotnym w leczeniu ciężkich urazów oka (5,9,14,16).
W 1981 roku Landers i Foulks (10) (ryc. 1) po raz pierwszy wykonali witrektomię przez część
płaską ciała rzęskowego (ppVE) u czterech chorych ze schorzeniami tylnego odcinka i
uszkodzoną rogówką, używając keratoprotezy czasowej własnego pomysłu. Keratoproteza
ta wykonana była z polimetylmetakrylatu (PMMA) z podwójnie wklęsłym gwintowanym
cylindrem optycznym (wysokość 4-5 mm, średnica 7,2-8,2 mm), którego moc optyczna
mierzona w powietrzu wynosiła około - 135 Dsph. Wadą tej keratoprotezy była zbyt duża
wysokość cylindra optycznego, uniemożliwiająca wgląd w obwodowe części siatkówki i
ciała szklistego. Z tego powodu niemożliwe było jej zastosowanie w oczach z soczewką
naturalną lub sztuczną.
Dwuwklęsła budowa keratoprotezy uniemożliwia również śródoperacyjne stosowanie
soczewek nagałkowych do witrektomii lub wziernika obuocznego.
W 1987 roku Claus Eckardt (2) opracował nowy typ keratoprotezy, która pozwala na lepszy
wgląd w obwodowe części siatkówki i może być stosowana również w oczach z soczewką
naturalną lub sztuczną. Keratoproteza ta wykonana jest z gumy silikonowej z optycznym
cylindrem o mocy -35 dioptrii (średnica 7,0 mm, wysokość 2,8 mm) i zewnętrznej wypukłej
powierzchni rogówkowej o średnicy 10 mm (ryc. 2).
Obecnie produkowane są trzy rodzaje keratoprotezy Eckardta, które różnią się wysokością
i średnicą cylindra optycznego. I i II rodzaj przeznaczony jest do stosowania w oczach
bezsoczewkowych, a rodzaj III - do stosowania w oczach z soczewką własną lub sztuczną
(tab. I). Keratoproteza ta przeznaczona jest do jednorazowego stosowania. W przypadku
wielokrotnego jej używania zaobserwowano uszkodzenie kołnierza silikonowego spowodowane
szwami mocującymi keratoprotezę do rogówki.
W 1993 roku Toth i Landers (9,13) wprowadzili szerokokątną keratoprotezę, która daje
dobry wgląd zarówno w część centralną, jak i obwodową siatkówki, tak że nie ma
konieczności stosowania dodatkowych soczewek. Keratoproteza ta wykonana jest z PMMA, ma
cylinder optyczny zagłębiający się w komorę przednią zaledwie na 1 mm. Powierzchnia
rogówkowa keratoprotezy ma kształt kapelusza grzyba, posiada promień krzywizny 15,5 mm
i kołnierz obwodowy z sześcioma otworami dla szwów mocujących keratoprotezę do rogówki.
Keratoproteza ta przeznaczona jest do wielokrotnego stosowania, łączy zalety obu
poprzednich keratoprotez i jest zalecana chirurgom z mniejszym doświadczeniem (ryc. 3).
W chwili obecnej wyprodukowana jest już nowa wersja keratoprotezy Landersa, która ma
kaniulę infuzyjną wmontowaną w cylinder optyczny. Stosowana jest ona w przypadkach, w
których utrudniony wgląd nie pozwala na bezpieczne wprowadzenie kaniuli infuzyjnej przez
część płaską ciała rzęskowego (9).
Technika operacyjna
Zabieg najlepiej jest przeprowadzać w znieczuleniu ogólnym. Po zeszyciu rany rogówki, o
ile wcześniej tego nie wykonano, odpreparowuje się przyrąbkowo okrężnie spojówkę i
zakłada się szwy cuglowe na mięśnie proste w celu uzyskania lepszej stabilizacji gałki
ocznej. W przypadku dużego zniekształcenia gałki ocznej i związanej z tym hipotonii,
zwłaszcza u dzieci, wskazane jest założenie pierścienia Flieringa. Następnie w odległości
3-4 mm od rąbka zakładana jest kaniula infuzyjna, najczęściej w kwadrancie
dolno-skroniowym. W przypadku stosowania keratoprotezy Landersa-Foulksa w rogówce
pacjenta wytrepanowuje się płatek o średnicy 0,25 mm mniejszej od średnicy
keratoprotezy, co zapewnia wodoszczelność układu keratoproteza - rogówka. Szczelność
tego układu zapewnia ścisłe przyleganie cylindra optycznego keratoprotezy do istoty właściwej
rogówki (ryc. 4). Natomiast w przypadku keratoprotezy Landersa zalecane jest, aby średnica
wyciętego płatka rogówki była o 0,25 mm większa od średnicy keratoprotezy. W tym
przypadku bowiem miejsce ścisłego przylegania zlokalizowane jest pomiędzy wewnętrzną
powierzchnią kołnierza keratoprotezy a zewnętrzną powierzchnią rogówki (ryc. 5).
Do wycięcia płatka rogówki stosowane są przeważnie trepany próżniowe typu
Hessburg-Barron. Zapewniają one stabilną płaszczyznę cięcia w zmienionej pourazowo
rogówce. Następnie w miejscu wytrepanowanej rogówki umieszcza się cylinder optyczny
keratoprotezy.
We wszystkich typach keratoprotez zalecane jest zakładanie szwów mocujących
keratoprotezę do rogówki, co zapewnia stabilny wgląd w tylny odcinek oka i powoduje, że
manipulacje śródoperacyjne mogą być wykonywane bez trudu i obawy, że keratoproteza
przemieści się. Przyszycie keratoprotezy pozwala ponadto na bezpieczne wgłębienie
twardówki za pomocą plomby, jak również w celu dokładnego oczyszczenia podstawy ciała
szklistego. Wprawdzie przyszycie keratoprotezy nie jest obligatoryjne, ale w przypadku jej
nieprzyszycia należy kontrolować podaż płynu i wykonanie wymiany gaz/płyn nie jest możliwe.
|
|
Zastosowanie keratoprotezy pozwala również na bezpieczne
usuwanie dużych ciał obcych wewnątrzgałkowych drogą przezźreniczną po uprzednim wyjęciu
keratoprotezy.
W czasie wykonywania witrektomii w ciężko uszkodzonych oczach najtrudniejsze jest odróżnienie
siatkówki od uszkodzonych struktur oka. Smugi krwi układające się na częściowo
zorganizowanych błonach włóknikowych w ciele szklistym mogą imitować naczynia krwionośne
siatkówki, natomiast naczynia siatkówki są niewyraźnie zaznaczone i mogą być słabo
wypełnione krwią lub wcale. Szczególną uwagę należy zwrócić na dokładne
oczyszczenie podstawy ciała szklistego i usunięcie uszkodzonych tkanek. Retinotomię lub
retinektomię stosuje się w przypadku obecności trakcji szklistkowo-siatkówkowych niemożliwych
do usunięcia inną metodą. Następnie zamyka się miejsca sklerotomii, pozostawiając
infuzję w celu utrzymania właściwego ciśnienia środgałkowego i podania odpowiedniej
tamponady.
Średnica płatka rogówki dawcy powinna być o 0,2 mm większa od średnicy
wytrepanowanej rogówki pacjenta. Płatek jest przyszywany szwem kombinowanym (1 ciągłym
i 8 pojedynczymi) poliamidowym (Ethilon 10/0). W przypadku zanikowej gałki ocznej lub dużej
hipotonii szew ciągły może ulegać rozluźnieniu. Zabieg kończy wykonanie wymiany płyn/gaz
lub tamponady olejem silikonowym. Miejsca sklerotomii i peritomię zeszywa się szwem
poliglactinowym (Vicryl 8/0).
Rokowanie co do widzenia w przypadku oczu po ciężkich urazach perforujących obejmujących
przedni i tylny odcinek jest złe pomimo sukcesu anatomicznego uzyskanego w wyniku
operacji.
Według Kuhna i Rotersa (9,14) pooperacyjna ostrość wzroku po zabiegach
wieloproceduralnych zależy w równej mierze od stanu rogówki i siatkówki i zazwyczaj
ulega stabilizacji dopiero w kilkanaście miesięcy po operacji. Dlatego niezmiernie
istotne jest, aby we wczesnym i późnym okresie pooperacyjnym zwracać baczną uwagę na
stan przeszczepionej rogówki i stan siatkówki.
W dostępnym piśmiennictwie ostateczna ostrość wzroku po kilku latach od urazu u większości
chorych wynosi 5/200 lub mniej. Dlatego nie zawsze dobra ostrość wzroku, jaką uzyskuje
chory bezpośrednio po zabiegu, jest miarodajna. Potwierdza to większość opracowań
klinicznych, w których bezpośrednio po zabiegu stan rogówki i siatkówki nie budzi
zastrzeżeń (4,7,9,14,16).
Jak wskazują wieloletnie obserwacje Rotersa i wsp. (14), ostateczna ostrość wzroku po
jednoczesnej witrektomii z przeszczepem rogówki zależy przede wszystkim od przezierności
przeszczepionej rogówki i prawidłowego funkcjonowania ciała rzęskowego. W pierwszym
roku po zabiegu u 66% pacjentów przeszczep rogówki pozostaje przezierny, po 2 latach -
u 55%, a po 3-4 latach wartość ta spada do 25%. Jest to zgodne z obserwacjami Peymana
(13), który donosi, że 40-80% przeszczepionych rogówek pozostaje przeziernych w ciągu
6 miesięcy po operacji.
Głównymi przyczynami przymglenia płatka rogówki są hipotonia spowodowana niedomogą
ciała rzęskowego oraz zanik gałki ocznej (9,10). W przypadku zaburzeń w produkcji i krążeniu
cieczy wodnistej wykonanie irydektomii według Ando nie zapobiega bezpośredniemu
kontaktowi oleju silikonowego z rogówką. Długo trwający bezpośredni kontakt oleju
silikonowego z przeszczepioną rogówką prowadzi do uszkodzenia śródbłonka rogówki i
keratopatii. Poprzez długotrwały kontakt z olejem silikonowym rogówka ulega
odwodnieniu, a po jego usunięciu - dekompensacji i trwałemu przymgleniu (11,13,14).
Nie jest potwierdzone że odrzut przeszczepu jest spowodowany zastosowaniem keratoprotezy.
Odrzut przeszczepu na tle immunologicznym był obserwowany od 0% wg Wiedemanna (16) aż do
29% wg Noorilego i wsp. (12). Słaba ostrość wzroku po operacji jest przyczyną, że
odrzut przeszczepu nie jest rozpoznawany odpowiednio wcześnie.
Z literatury zachodniej wynika, że przyłożenie siatkówki po urazach perforujących
uzyskuje się w 27-
-100% przypadków (9,13,14). Większość autorów uważa, że w przypadku urazów
perforujących pomimo złego rokowania co do ostrości wzroku, jednoczasowe wykonanie
witrektomii przez pars plana z przeszczepieniem rogówki i śródoperacyjnym zastosowaniem
keratoprotezy pozostaje jedyną szansą zachowania gałki ocznej z użyteczną ostrością
wzroku. Wg obserwacji Gallemore (4) na 13 leczonych w ten sposób chorych u 5 ostrość
wzorku do dali wynosiła 0,3 lub więcej.
Pomimo zachęcających wyników do podejmowania prób ratowania widzenia w oczach po
urazach perforujących zabiegi te są zbyt rzadko wykonywane w Polsce, o czym decydują w
równej mierze czynniki ekonomiczne - bardzo wysoki koszt zabiegu, jak i brak
odpowiednio wyszkolonych w tej dziedzinie chirurgów okulistycznych.
PIŚMIENNICTWO: 1. Bartz-Schmidt K. U., Lafaut B.: Retinologie heute,
Retinology today. Verlag für Medizin und Naturwissenschaften 2000; 29: 137-139. 2.
Eckardt C.: A new temporary keratoprosthesis for pars plana vitrectomy. Retina 1987; 7:
34-37. 3. Gallemore R. P., Bokosky J. E.: Penetrating keratoplasty with vitreoretinal
surgery using the Eckardt temporary keratoprosthesis: modified technique allowing use of
larger corneal grafts. Cornea 1995 Jan.; 14 (1): 33-38. 4. Gallemore R. P., Bokosky J. E.:
Penetrating keratoplasty with vitreoretinal surgery using the Eckardt temporary
keratoprosthesis: modified technique allowing use of larger corneal grafts. Cornea 1995;
14: 33-38. 5. Gelender H., Vaiser A., Snyder W. B., Fuller D. G., Hutton W. L.: Temporary
keratoprosthesis for combined penetrating keratoplasty, pars plana vitrectomy, and repair
of retinal detachment. Ophthalmology 1988; 95: 897-901. 6. Gross J. G., Feldman S.,
Freeman W. R.: Combined penetrating keratoplasty and vitreoretinal surgery with the
Eckardt temporary keratoprosthesis. Ophthalmic Surg. 1990 Jan.; 21 (1): 67-71. 7. Johnston
R. H., Nguyen R., Jongsreejit A., Lee B. R., Patel S., Chong LP.: Clinical study of
combined penetrating keratoplasty, pars plana vitrectomy with temporary keratoprosthesis,
and pars plana seton implant. Retina 1999; 19: 116-121. 8. Krumpaszky H. G., Klauss V.:
Epidemiology of blindness and eye disease. Ophtad. 1996; 210 (1): 1-84. 9. Kuhn F.,
Pieramici D. J.: Ocular trauma. Thieme 2002; 265-272. 10. Landers M. B. III, Foulks G. N.,
Landers D. M. et al.: Temporary keratoprosthesis for use during pars plana vitrectomy. Am.
J. Ophthalmol. 1981; 91: 615-619. 11. Morse L. S., McCuen B. W.: The use of silicone oil
in uveitis and hypotony. Retina 1991; 11: 399. 12. Noorily S. W., Foulks G. N., McCuen B.
W.: Results of penetrating keratoplasty associated with silicone oil retinal tamponade.
Ophthalmology 1991; 98: 1186-1189. 13. Peyman G. A., Meffert S. A., Conway M. D., Chou F.:
Vitreoretinal surgical techniques. Martin Dunitz 2001; 117-
-121, 469-471. 14. Roters S., Hamezi P., Szurman P., Hermes, Thumann G., Bartz-Schmidt K.
U., Kirchhof B.: Combined penetrating keratoplasty and vitreoretinal surgery with silicone
oil: a 1-year follow up. Graefe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2003; 241: 24-33. 15.
Wiedemann P., Heimann K.: Traumatic corneal opacities and pars plana vitrectomy: the use
of temporary keratoprosthesis V international congress. Anterior and posterior segment
surgery: mutual problems and common interest - Rome 1997 Sept.; 24-27. 16. Wiedemann P.,
Konen W., Heimann K.: Reconstruction of the anterior and posterior segment of the eye
after massive injury. Ger. J. Ophthalmol. 1994; 3: 84-89. 17. Wiedemann P., Lemmen K.,
Schmiedl R., Heimann K.: Intraocular Daunorubicin for the treatment and prophylaxis of
traumatic proliferative vitreoretinopathy. AM J. Ophthalmol. 1987; 104: 10-14. |
|
|
|
|
|
|
|
