NR. 1/2003
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ocena kliniczna skuteczności i tolerancji
preparatu hialuronianu sodowego HYLO-COMODR krople do oczu u pacjentów z zespołem
suchego oka
Sodium hyaluronate eyedrops HYLO-COMODR in the treatment of dry eye - clinical study
Jerzy Szaflik, Mariola Słomińska, Anna M. Ambroziak
Katedra i Klinika II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Jerzy Szaflik |
|
|
|
|
|
|
|
| Summary: |
The aim of this study was to assess the
effectiveness of sodium hyaluronate eyedrops HYLO-COMODR in patients with dry eye syndrom.
Authors present own clinical data and experience concerning efficacy and tolerability of
this preservative-free solution.
Results: This study suggests that sodium hyaluronate eyedrops HYLO-COMODR
is effective and well tolerated in the treatment of dry eye syndrom. |
|
|
| Key words: |
sodium hyaluronate, dry eye, eyedrops, preservative-free
solutions |
|
|
|
Wstęp:
Zespół suchego oka to zespół objawów wynikających z nieprawidłowego składu łez
(zaburzenia jakościowe) i/lub ich niedostatecznego wydzielania (zaburzenia ilościowe).
Łzy chronią nasze oczy przed wpływem różnych czynników środowiska zewnętrznego,
odpowiadają również za utrzymanie prawidłowych funkcji optycznych gałki ocznej.
Film łzowy (warstwa łez pokrywająca gałkę oczną) musi cechować się stałym składem
jakościowym i ilościowym, aby zapewnić prawidłowe funkcjonowanie całego układu
wzrokowego. Jego zaburzenia prowadzą do powstania objawów zespołu suchego oka.
W ostatnich latach świadomość tego, iż zespół suchego oka stanowi poważny problem
medyczny, znacznie wzrosła. Zarówno lekarze, jak i farmaceuci, a przede wszystkim
pacjenci są żywo zainteresowani możliwościami leczenia tej choroby.
Według ostatnich doniesień co piąty pacjent zgłaszający się do okulisty skarży się
na dolegliwości sugerujące występowanie zespołu suchego oka. Przyczyny tego stanu są
złożone. Do jego rozwoju prowadzą wszystkie schorzenia związane ze zmniejszeniem
produkcji każdej z warstw filmu łzowego (wodnej, śluzowej lub tłuszczowej):
a) zmiany związane z upośledzeniem czynności wydzielniczej gruczołów
łzowych = zaburzenia warstwy wodnej (około 80% wszystkich przypadków suchego oka)
- zespół Sjögrena (związany z reumatoidalnym zapaleniem stawów)
- wiek: u 1/3 pacjentów powyżej 40. roku życia stwierdza się zmniejszone wydzielanie
łez spowodowane zanikiem gruczołów odpowiedzialnych za ich produkcję. Szczególnie
narażone są kobiety w okresie okołomenopauzalnym, gdyż obniżony poziom estrogenu również
wpływa na wydzielanie łez.
- jaglica, świnka, choroby układowe - cukrzyca
- uszkodzenia neurogenne
- leki (atropina, diuretyki, środki do znieczulenia ogólnego, beta-blokery, leki
antykoncepcyjne, leki antyhistaminowe, leki psychotropowe)
- ciąża
b) zmiany towarzyszące zwiększonemu odparowywaniu łez = zaburzenia
warstwy tłuszczowej
- troficzne zapalenie rogówki
- przewlekłe zapalenie gruczołów Meiboma
- zmniejszenie objętości powierzchownej warstwy lipidowej
- zabiegi chirurgiczne na powiekach, znieczulenie
- suchy, gorący klimat
- klimatyzacja, wentylacja
c) uszkodzenie warstwy śluzowej
- niedobór witaminy A
- oparzenia chemiczne
- przewlekłe bakteryjne, wirusowe lub alergiczne zapalenie spojówek
- pemfigoid, jaglica
d) inne czynniki
- powierzchowne zmiany nabłonka rogówki (np. blizna)
- rzadkie mruganie - oglądanie telewizji, praca przy komputerze, czytanie
- utrata mikrokosmków nabłonka
- noszenie soczewek kontaktowych
- zanieczyszczenie powietrza, palenie papierosów
- guzy spojówek lub powiek
Typowe objawy:
- drapanie, "piasek pod powiekami", uczucie ciała obcego
- swędzenie
- zwiększona ilość śluzu
- zmniejszenie produkcji łez lub nadmierne łzawienie
- pieczenie
- światłowstręt
- zaczerwienienie oczu
- ból
- ograniczenie ruchomości powiek
Leczeniem z wyboru w zespole suchego oka jest leczenie objawowe - podawanie substytutów
łez.
Substytuty łez (krople, żele, maści):
- pochodne metylocelulozy
- pochodne kwasu hialuronowego
- pochodne poliwidonu
- pochodne dekstranu
- pochodne kwasu poliakrylowego
- surowica własna
Światowa literatura medyczna określa wymogi, jakimi powinny się cechować sztuczne łzy:
- nie powinny powodować dodatkowego pieczenia podczas stosowania
- powinny posiadać dobre właściwości nawilżające
- powinny cechować się długotrwałym przyleganiem - przedłużone działanie
- nie powinny pogarszać widzenia
- powinny być bezbarwne, o wysokiej przejrzystości
- powinny cechować się stabilnym, fizjologicznym
pH
- współczynnik refrakcji powinien być zbliżony do współczynnika refrakcji rogówki
- osmolarność powinna być zbliżona do osmolarności warstwy wodnej filmu łzowego
- muszą być sterylne i nie mogą być pożywką hodowlaną
Dodatkowym - niebagatelnym - problemem u pacjentów leczonych substytutami sztucznych
łez jest odpowiedź na stosowane konserwanty, które indukują, zależnie od
zastosowanego środka konserwującego, różnego stopnia odpowiedź cytotoksyczną (2,6);
szczególnie nasiloną w przypadku zastosowania chlorku benzalkonium, który jest przyczyną
szeregu toksycznych immunopatologicznych przemian na powierzchni gałki ocznej. Kluczowa
jest wówczas odpowiedź na pytanie, na ile działanie pozytywne stosowanego preparatu,
czyli czynnej substancji nawilżającej, przeważa nad cytotoksycznym działaniem
konserwantu zastosowanego w danym preparacie. Ma to krytyczne znaczenie w leczeniu pacjentów
z zespołem suchego oka, gdyż leczenie ma wówczas charakter przewlekły, a stosowanie
sztucznych łez bez środka konserwującego umożliwia znaczącą redukcję częstości
występowania jatrogennych zapaleń rogówki indukowanych przez zespół suchego oka.
Badany preparat należy do grupy kwasu hialuronowego (hialuronian sodu jest substancją
czynną preparatu), będącego naturalnym glikozaminoglikanem występującym
fizjologicznie w gałce ocznej.
Preparaty z grupy pochodnych kwasu hialuronowego uzyskały w licznych badaniach
klinicznych wysoką ocenę zarówno w postaci roztworów izo-, jak i hypotonicznych, a
autorzy badań podkreślają ich niską cytotoksyczność oraz wysoki poziom stabilizacji
filmu łzowego, wydłużony czas przebywania w przestrzeni przedrogówkowej i właściwości
protekcyjne w stosunku do komórek nabłonka rogówki (1,3,4,5,7,8,9). W fizjologicznych
warunkach we łzach znajduje się 0,07
+/- 0,12 nmol hialuronianu sodu/ mg proteiny. Podczas uszkodzenia tkanek powierzchownych
gałki ocznej stężenie hialuronianu sodu zwiększa się, a zwiększone stężenie NaH wpływa
korzystnie na procesy gojenia. Hialuronian sodowy bowiem bierze udział w budowaniu
matrycy niezbędnej do rekonstrukcji uszkodzonej tkanki, indukując zarazem wzrost
produkcji fibronektyny przez uszkodzoną tkankę.
Preparat charakteryzuje się wysoką lepkością i niepowtarzalną konstrukcją
opakowania, co umożliwia jego podawanie bez zastosowania konserwantów.
1 ml roztworu HYLO-COMODR zawiera 1 mg kwasu hialuronowego (roztwór 0,1%). Kwas
hialuronowy jest makromolekułą o masie cząsteczkowej 1,8 - 2,8 x 106 Daltonów, będącą
fizjologicznym składnikiem gałki ocznej. Wyróżnia się specyficzną spiralną strukturą,
która nawet przy niskich stężeniach tworzy siateczkę o silnych właściwościach wiązania
wody. Po podaniu do worka spojówkowego dzięki swej lepkości i budowie utrzymuje się na
powierzchni oka, nie zaburzając zarazem ostrości widzenia.
W zależności od nasilenia objawów jego stosowanie zaleca się 3-5 razy dziennie oraz
dodatkowo przed snem po jednej kropli do worka spojówkowego.
Pojedyncza butelka preparatu zawiera 10 ml roztworu i wystarcza na 300 pojedynczych
aplikacji.
Preparat jest bardzo dobrze tolerowany, doskonale przylega do powierzchni rogówki,
wytwarzając na jej powierzchni wilgotną powłokę biokompatybilną zintegrowaną z
filmem łzowym, zwiększając tym samym ilość filmu łzowego w worku spojówkowym.
Poprawia również jakość filmu łzowego oraz zmniejsza dolegliwości subiektywne
pacjenta. HYLO-COMODR dzięki zastosowaniu oryginalnego systemu podawania kropli ocznych
zwanego COMOD nie zawiera środka konserwującego (ryc. 1).
|
|
System COMOD składa się z dwóch pojemników, wewnętrznego
elastycznego z wysokociśnieniowego polietylenu i zewnętrznego sztywnego z polipropylenu.
Pojemniki są ze sobą połączone, a od zewnątrz obudowane dwuczęściową twardą osłoną,
służącą do uruchomienia znajdującej się wewnątrz pompy, umieszczonej w górnej części
butelki. Pompa funkcjonuje bez udziału powietrza z zewnątrz, co eliminuje niebezpieczeństwo
zainfekowania roztworu znajdującego się wewnątrz, a tym samym pozwala na niestosowanie
środka konserwującego. Dolna część pompy, zakończona wentylem w postaci pokrytej
srebrem metalowej kulki, zanurzona jest w roztworze kropli ocznych. W górnej części
znajduję się wentyl wpustowy, który reguluje podawanie kropli. Pomiędzy tymi dwoma
szczelnymi wentylami zamknięta jest pewna ilość roztworu. Oprócz zaworu kulkowego
posrebrzana jest również sprężyna mająca bezpośredni kontakt z roztworem.
Wykorzystano tu znany efekt oligodynamiczny, tzn. fakt, że srebro już w ilościach śladowych
wykazuje silne właściwości bakteriobójcze. Kropla leku podawana jest na zewnątrz
poprzez wąską kapilarę, na której końcu umieszczono posrebrzaną sprężynkę,
wykorzystując ponownie bakteriobójcze działanie jonów srebra.
Podanie kropli odbywa się poprzez ucisk na denko opakowania. Wówczas wewnątrz pompy
wypełnionej roztworem kropli wzrasta ciśnienie, następuje zamknięcie dolnego wentyla
oddzielającego pompę od roztworu, a po przekroczeniu wartości progowej ciśnienie
indukuje otwarcie górnego wentyla wypustowego i kropla o ściśle określonej objętości
- 0,03 ml - opuszcza dozownik. Jednocześnie wewnątrz pompy ciśnienie gwałtownie
spada, zamyka się zawór wypustowy, a otwiera dolny kulkowy, i kolejna kropla leku
przechodzi do pompy. Wewnętrzny elastyczny pojemnik kurczy się o adekwatną objętość.
Poprzez specjalne otwory powietrze dostaje się między pojemnik zewnętrzny a wewnętrzny,
prowadząc do wyrównania ciśnienia i powstania stanu równowagi.
Aby po raz pierwszy uruchomić system, należy kilkakrotnie nacisnąć denko, trzymając
opakowanie zakraplaczem do dołu, aż do ukazania się pierwszej kropli. Od tej chwili
pompa jest gotowa do kolejnych aplikacji. Od góry dozownik zamyka nakładka zaopatrzona w
niewielki otworek umożliwiający wyparowanie kropli roztworu, jeśli pozostanie ona na końcówce
zakraplacza.
Materiał i metoda
W dniach 01.04.2002 r. - 30.11.2002 r. na zlecenie firmy Ursapharm przeprowadzono w
Katedrze i Klinice II Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie badania kliniczne mające na
celu ocenę skuteczności i tolerancji preparatu sztucznych łez HYLO-COMODR.
Pełne badania zakończyło 29 probandów (57 oczu) - 23 kobiety, 6 mężczyzn w wieku
22-83 lata, średnia wieku 52 lata. U jednej z badanych pacjentek analizowano wyniki dla
jednego oka, drugie wykluczono z obserwacji z powodu przeszczepu leczniczego pełnej grubości
w wywiadzie.
Czas obserwacji wynosił 8 tygodni. Program badań obejmował badanie wstępne oraz wizyty
kontrolne po 4 i 8 tygodniach.
Podczas badania wstępnego stosowano następujące kryteria wykluczające:
- długotrwałe ostre infekcje, specyficzne zapalenie lub uraz gałki ocznej w czasie
ostatnich 3 miesięcy
- stosowanie innych leków okulistycznych, poza preparatami sztucznych łez
- dodatni wywiad alergiczny - m.in. katar sienny, uczulenie na pyłki kwiatowe
- obecność wad powiek, w tym nieprawidłowe ustawienia powiek
- zaburzenia czucia rogówki
- uogólniona infekcja
- ciąża, karmienie piersią
- noszenie soczewek kontaktowych
Jeżeli pacjent był już leczony preparatem sztucznych łez, preparat odstawiano na okres
3-7 dni przed włączeniem do badania. Wystąpienie podczas badania stanu bądź
schorzenia niezwiązanego z leczeniem i wymagającego wdrożenia leczenia wykluczało
pacjenta z grupy badanych. Przypadek taki wystąpił u dwóch probandów: kobiety, która
została wyłączona z badania z powodu bakteryjnego zapalenia spojówek w przebiegu
infekcji górnych dróg oddechowych, oraz mężczyzny wyłączonego z powodu zaostrzenia
choroby wieńcowej, wymagającej wdrożenia leków ogólnych wpływających na integralność
oraz ilość filmu łzowego i uniemożliwiającej regularne wizyty kontrolne.
Wyniki
Skuteczność preparatu oceniano na podstawie ostrości wzroku, testu Schirmera oraz
badania w lampie szczelinowej - uwzględniającego ocenę fałdów spojówkowych w skali
LIPCOF, ocenę czasu przerwania filmu łzowego i barwienia różem bengalskim w oparciu o
skalę punktową 0-9, odpowiednio 1 - słabe, 2 - umiarkowane, 3 - wyraźne, w
trzech analizowanych obszarach: rogówce, spojówce nosowej i skroniowej (ryc. 2,3,4,5).
Poprawę oceny fałów spojówkowych uzyskano w 29 oczach, bez poprawy - 28 oczu,
pogorszenia nie obserwowano.
Poprawę nieinwazyjnego czasu przerwania filmu łzowego uzyskano w 46 oczach, o 1 sek. -
w 22 oczach, o 2 sek. - w 17 oczach, o 3 sek. - w 7 oczach, bez poprawy - 11 oczu.
Poprawę oceny ilościowej warstwy wodnej filmu łzowego w teście Schirmera uzyskano w 47
oczach, o 1 mm - w 29 oczach, o 2 mm - w 14 oczach, o 3 mm - w 4 oczach, bez poprawy
- 10 oczu.
Barwienie różem bengalskim uległo znacznej poprawie (istotne zmniejszenie) lub
wycofaniu we wszystkich badanych 57 oczach, poprawa - 39 oczu, brak barwienia po 8
tygodniach leczenia - 18 oczu.
Nasilenie odczuć subiektywnych pacjenta przed badaniem, po 4 i 8 tygodniach leczenia, pod
postacią pieczenia, uczucia ciała obcego, uczucia suchości, bólu i zaczerwienienia
oceniano w skali liniowej: brak - bardzo silne (pacjent na skali liniowej zaznaczał
nasilenie danego objawu). U wszystkich pacjentów - 29 oczu - zaobserwowano znaczące
zmniejszenie lub wycofanie się analizowanych objawów subiektywnych. W 56 oczach
wycofanie dolegliwości bólowych, w 1 oku znaczące zmniejszenie (ww. pacjentka z z. Sjögrena
- analizowane jedno oko). Zaczerwienienie uległo zmniejszeniu w 39 oczach, wycofaniu w
18 oczach. Uczucie ciała obcego i suchości - wycofaniu w 21 oczach, znaczącemu
zmniejszeniu w 36 oczach. Objaw pieczenia pacjenci oceniali (po 8 tygodniach leczenia) na
brak - w 42 oczach, niewielkie - w 15 oczach. Objawy te analizowano w oparciu o
odczucia subiektywne pacjentów.
Tolerancję preparatu oceniano w skali 1-5 odpowiednio: bardzo dobra, dobra, zadowalająca,
wystarczająca, zła. Tolerancję preparatu oceniono w 16 przypadkach na dobrą, w 10 na
bardzo dobrą, a w 3 na zadowalającą, w żadnym przypadku nie oceniono tolerancji
preparatu jako wystarczającą czy złą. Spośród 29 badanych 26 oceniło tolerancję
preparatu jako dobrą i bardzo dobrą.
Wniosek
Badany preparat uzyskał ocenę bardzo dobrą i jest polecany w leczeniu wszystkich
postaci zespołu suchego oka.
Piśmiennictwo: 1. Aragona P., Papa V., Micali A., Santocono M., Milazzo
G.: Long term treatment with sodium hyaluronate- containing artificial tears reduces
ocular surface damage in patients with dry eye. Br. J. Ophthalmology 2002 Feb; 86 (2):
181-184. 2. Debbasch C., Pissella P. J., Rat P., Warnet J. M., Baudouin C.: Cytotoxicity
evaluation of three tear substitutes used in the treatment of dry eye syndromes. J. Fr.
Ophthalmology 2000 Nov; 23 (9): 863-869. 3. Hamano T., Horimoto J., Lee M., Komemushi S.:
Sodium hyaluronate eye drops enhance tear film stability. Jpn. J. Ophthalmol. 1996; 40:
62-65 Mar-Apr; 215 (2): 124-127. 4. Papa V., Aragona P., Russo S., Di Bella A., Russo P.,
Milazzo G.: Comparison of hypotonic and isotonic solutions containing sodium hyaluronate
on the symptomatic treatment of dry eye patients. Ophthalmologica 2001. 5. Polack F. M.,
McNiece M. T.: The Treatment of Dry Eyes with Hyaluronate (ealon). Cornea Vol. 1 No. 2;
1982: 133-136. 6. Saint Jean M., Brignole F., Bringuier A. F., Bauchet A., Feldmann G.,
Boudouin Ch.: Effects of benzalkonium chloride on growth and survival of chang
conjunctival cells. Investigative Ophthalmology & Visual Science 40; 1999: 619-630. 7.
Shimmura S., Ono M., Shinozaki K., Toda I., Takamura E., Mashima Y., Tsubota K.: Sodium
hyaluronate eyedrops in the treatment of dry eyes. British Journal of Ophthalmology 1995;
79: 1007-1011. 8. Stuart J., C., Linn J., G.: Dilute Sodium Hyaluronate (Healon) in
Treatment of Ocular Surface Disorders. Ann. of Ophthalmology 17,3; 1985 190-192. 9. Yokoi
N., Komuro A., Nishida K., Kinoshita S.: Effectiveness of hyaluronan on corneal epithelial
barrier function in dry eye. British Journal of Ophthalmology 1997; 81: 533-536. |
|
|
|
|
|
|
|
