NR. 1/2008
Jaskra zamykającego się kąta – diagnostyka i leczenie.
Pierwotne zamknięcie kąta

Angle Closure Glaucoma – Diagnostics and Treatment.
Primary Angle Closure

Ewa Mielniczuk, Ewa Mrukwa-Kominek, Rafał Leszczyński, Ewa Lange

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 5 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Ariadna Gierek-Łapińska

Summary: Angle closure glaucoma concerns a large, varied group of patients, whose increased intraocular pressure is a result of blockade of aqueous humour outflow. It is caused by partial or total anterior angle chamber closure by peripheral part of iris. In this case the mechanism of glaucomatous optic neuropathy is secondary to anatomic condition of the eye in which the angle closure is primary. Angle closure glaucoma is usually divided in two groups: primary and secondary. There was no pathology found that would be a foundation to changes in primary angle closure glaucoma. Diagnosis in both cases is mostly through exploration of the anterior segment, especially the anterior chamber angle. Ultrasound biomicroscopy and optical coherence tomography are used for diagnosis. The introduction of proper treatment, mainly laser or surgical operation, enables patients to be cured or least to stop disease progression.
 
Key words: angle closure glaucoma, gonioscopy, ultrasound biomicroscopy, optical coherence tomography, laser iridotomy.

 
Na świecie spośród ogromnej liczby 67 milionów ludzi chorych na jaskrę prawie połowa cierpi na jaskrę zamkniętego kąta. Jaskra pierwotnie zamykającego się kąta (JPZK) jest uznana za najczęstszą postać jaskry i główną przyczynę obustronnej ślepoty (1). Spotyka się ją głównie u Azjatów, Chińczyków i Eskimosów. W Europie JPZK stanowi około 6% wszystkich przypadków jaskry i występuje w przybliżeniu u 1 osoby na 1000 osób powyżej 40. roku życia (2).
W Polsce JPZK występuje znacznie rzadziej. Według Wrocławskich Badań Epidemiologicznych stanowi ona zaledwie 4,6% wszystkich przypadków jaskry (3). Jednak ten, wydawałoby się, niewielki procent pacjentów stanowi znaczącą liczbę zagrożonych oczu.
Według definicji European Glaucoma Society jaskrę zamkniętego kata określa się na podstawie obrazu gonioskopowego (EGS 1999 – Terminologia i Zasady Postępowania w Jaskrze) (4).
Jaskrę zamkniętego kąta charakteryzuje występowanie obwodowych zrostów przednich (peripheral anterior synechiae – PAS). Cechuje ją także przyleganie obwodu tęczówki do beleczkowania. W odróżnieniu jednak od wtórnego zamknięcia kąta, gdzie możemy określić patologię, która to zamknięcie spowodowała, w jaskrze pierwotnie zamkniętego kąta mamy do czynienia z predyspozycją anatomiczną (1). Mechanizm neuropatii jaskrowej jest wtórny do stanu anatomicznego oka, w którym pierwotne jest zamknięcie kąta. Do neuropatii dochodzi w przypadku przewlekłego lub gwałtownego zahamowania odpływu cieczy wodnistej z powodu zamknięcia kąta przesączania.
Czynnikami ryzyka wystąpienia pierwotnego zamknięcia kata są: rasa, wiek (powyżej 40. roku życia wzrasta z każdym dziesięcioleciem, co głównie wiąże się ze wzrostem grubości soczewki i jej przesunięciem ku przodowi), płeć (u kobiet występuje 2-4 razy częściej niż u mężczyzn), rodzinne predyspozycje, refrakcja (częstsze występowanie u osób z nadwzrocznością) oraz długość gałki ocznej. Pacjenci, u których występuje pierwotne zamknięcie kąta, mają najczęściej gałki oczne o krótkich długościach osiowych, z płytką komorą przednią, grubą soczewką. Do JPZK predysponuje komora przednia płytsza niż 2,5 mm, chociaż większość chorych ma głębokość komory mniejszą niż 2,1 mm.
Najczęstszą przyczyną zamknięcia kąta jest blok źreniczny. Z całkowitym blokiem spotykamy się, jeśli zrosty tylne obejmą 360° i dojdzie do odgrodzenia źrenicy. Ciecz wodnista nie może przedostać się do komory przedniej, gromadzi się w komorze tylnej, co powoduje odpychanie obwodowej części tęczówki do przodu w stronę utkania beleczkowania. Względny blok źreniczny występuje, kiedy dochodzi do ograniczenia przepływu cieczy wodnistej przez źrenicę. Zarówno względny, jak i całkowity blok usuwamy za pomocą irydotomii laserowej bądź irydektomii.
Ostre pierwotne zamknięcie się kąta (OPZK) występuje wtedy, kiedy ciśnienie wewnątrzgałkowe gwałtownie wzrasta wskutek stosunkowo nagłej blokady utkania beleczkowania przez tęczówkę (1). Jest to stan nagły, mogący potencjalnie doprowadzić do ślepoty. Najczęściej stosowana strategia postępowania obejmuje farmakologiczne obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego (cw) z następową obwodową laserową irydotomią (5).
Jaskra podostra to jaskra z okresowo zamykającym się kątem. W oczach predysponowanych dochodzi do okresowego bloku źrenicznego, który ustępuje samoistnie. Ataki mogą być spowodowane fizjologicznym poszerzeniem źrenicy, mogą też wystąpić w pozycji z pochyloną głową, gdy dojdzie do fizjologicznego spłycenia komory przedniej.
W trakcie epizodów zamykania się kąta dochodzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, który powoduje przymglenie widzenia, pojawianie się kół tęczowych wokół źródeł światła, bóle oka i głowy.
Najbardziej typową postacią przewlekłego zamknięcia kąta jest postać, w której kąt przesączania zamyka się stopniowo poprzez tworzenie się zrostów obwodowych. Zrosty te postępując okrężnie, przemieszczają przyczep tęczówki w kierunku utkania beleczkowania.
W miarę zawężania się kąta dochodzi do zwyżek ciśnienia wewnątrzgałkowego.
W pierwszym etapie przebieg choroby jest dla pacjenta bezobjawowy i z tego powodu choroba jest rozpoznawana w późnym stadium, co może prowadzić do bardzo znacznego upośledzenia widzenia, a nawet ślepoty. Przewlekłe zamknięcie kąta może również wystąpić po ostrym zamknięciu kąta, po którym pozostają zrosty przednie.
Zamykający się kąt komory przedniej lub wąski kąt komory przedniej mogą spowodować u części pacjentów rozwinięcie się JPZK. Dokładna ocena kliniczna, ocena kąta przesączania, testy prowokacyjne mogą pomóc w podjęciu decyzji o wykonaniu irydotomii.
Iris plateau to płaskie ukształtowanie tęczówki, w następstwie którego dochodzi do zamykania się kąta. Cechą charakterystyczną jest głęboka komora przednia w jej centralnej części. Wykonanie laserowej irydotomii czy gonioplastyki laserem argonowym są zazwyczaj niewystarczające i wymagają stosowania miejscowo środków zwężających źrenicę, np. 1% pilokarpiny.

Diagnostyka
Gonioskopia
Gonioskopia jest wzrokowym badaniem kąta przesączania komory przedniej przez soczewkę gonioskopu (ryc. 1) (6). Stanowi ona niezbędne badanie do różnicowania poszczególnych postaci jaskry i ustalenia wskazań do właściwego leczenia. W przypadku jaskry zamykającego się kąta za pomocą gonioskopii możemy ocenić, czy zamknięcie kąta jest spowodowane jedynie przyleganiem tęczówki do beleczkowania, a co z tego wynika, jest ono odwracalne, lub też czy jest spowodowane zrostami, co świadczy o jego trwałości. Jeśli natomiast kąt jest otwarty, to oceniamy, czy ma on tendencje do zamykania się.
Aby ocenić możliwość zamknięcia się kąta przesączania musimy ocenić jego szerokość. Stosujemy do tego różne systemy stopniowania szerokości kąta. Najbardziej znane i przydatne są systemy wg Shaffera, Spaetha i Scheie. W klasyfikacji Shaffera kąt jest opisywany jako przestrzeń między utkaniem beleczkowania a tęczówką. Kąt oceniamy w skali od 0 do IV, w zależności od szerokości – od 00 do 450. W przypadku kąta do 200 ocenia się, że jego zamknięcie jest możliwe. System stopniowania Scheie wykorzystuje skale od I do IV, ale w przeciwieństwie do systemu Shaffera jest oparty na stwierdzeniu, która ze struktur kąta jest widoczna najbardziej ku tyłowi. Stopień IV oznacza, że kąt jest zamknięty. Stopień I – to kąt szeroki bez tendencji do zamykania się, z widocznym ciałem rzęskowym.
Spaeth zaproponował system, w którym stopniowane są trzy główne cechy anatomii kąta przesączania: poziom przyczepu tęczówki (A – przyczep tęczówki leży ku przodowi od linii Schwalbego, B – przyczep jest położony do przodu od tylnej granicy siateczki beleczkowania, C – przyczep jest położony ku tyłowi od ostrogi, D – przyczep do ciała rzęskowego, E – przyczep wyjątkowo głęboki), szerokość kąta oraz konfiguracja tęczówki (r – regularna, s – stroma, q – wklęsła).
W systemie Spaetha oceniana jest też pigmentacja tylnej części siateczki beleczkowania w skali od 0 do 4+ (7).
UBM
 		 Biomikroskopia ultrasonograficzna (ultrasound biomicroscopy – UBM) jest badaniem pozwalającym dokładnie zobrazować struktury przedniego odcinka oka u człowieka. Jest to technika nieinwazyjna, wprowadzona przez Pavlina i wsp. Wykorzystuje fale o częstotliwości od 50 do 100 MHz, osiągając rozdzielczość od 20 µm do 60 µm przy penetracji tkankowej 4 mm. Badanie UBM pozwala na jednoczesne uwidocznienie ciała rzęskowego, komory tylnej oka, relacji pomiędzy tęczówką a soczewką oraz struktur w obrębie kąta przesączania. Co ważne – pozwala na rozróżnienie dwóch rodzajów kąta przesączania: typu B, w którym kąt zaczyna się zamykać od szczytu, oraz typu S, w którym pierwotnie dochodzi do kontaktu pomiędzy tęczówką a ścianą kąta przesączania na poziomie linii Schwalbego, dzięki czemu głębsze struktury kąta pozostają początkowo w stanie nienaruszonym (8).
OCT przedniego odcinka oka
Badanie OCT stanowi cenne uzupełnienie gonioskopii, daje także możliwość potwierdzenia drożności irydotomii (ryc. 2) (9).
Optyczna koherentna tomografia pozwala na ocenę szerokości kąta, z możliwością wyboru osi badania na przestrzeni 3600 w 4 określonych osiach, jak również ocenę dynamiki jego zmian w czasie. Umożliwia też obrazowanie stanu tęczówki: jej anatomii, guzów, cyst. Diagnostyka za pomocą OCT pozwala na szybką ocenę stanu kąta przesączania i ocenę możliwości wystąpienia jaskry zamykającego się kąta. Pozwala na obrazowanie zmian w komorze przedniej, nawet przy nieprzeziernej rogówce.
UBM i OCT pozwalają na śledzenie zmian kąta z podobną dokładnością, przy czym badanie OCT jest metodą łatwiejszą do wykonania (10,11,12,13).

Leczenie
We wszystkich nowoczesnych podręcznikach i publikacjach na temat jaskry zamykającego się kąta liczni autorzy podkreślają, że szybkie wdrożenie właściwego leczenia, jakim z wyboru są irydotomia laserowa lub irydektomia chirurgiczna (instrumentalna), może umożliwić całkowite wyleczenie lub przynajmniej zatrzymanie procesu chorobowego (14).
Jednakże mimo to spotykamy się z przypadkami, że w rozpoznanej JPZK, udokumentowanej w posiadanym wypisie ze szpitala, pacjent po opanowaniu ostrego ataku za pomocą środków farmakologicznych jest nadal leczony tylko za pomocą beta-blokerów, inhibitorów anhydrazy węglanowej czy prostaglandyn. Jeszcze raz pragniemy podkreślić znaczenie szybkiego wdrożenia leczenia za pomocą laserowej IRT, mając nadzieję, że pacjent z rozpoznaną JPZK będzie w trybie natychmiastowym trafiał do odpowiedniej pracowni jaskrowej bądź na oddział okulistyczny. Natomiast pacjent z podejrzeniem predyspozycji anatomicznej w kierunku JPZK będzie miał zapewnione właściwą i szybką diagnostykę oraz leczenie.

PIŚMIENNICTWO:
1. Jaskra zamkniętego kąta. Rozdział 5, w: pod redakcją Niżankowska M.H.: Jaskra. Basic and Clinical Science Course, część 10, Wrocław 2006. Wydanie I polskie, 129-140.
2. Kański JJ, McAllister JA, Salmon JF: Jaskra pierwotna zamkniętego kąta. Rozdział 9, w Jaskra. Kolorowy podręcznik diagnostyki i terapii, pod redakcją Niżankowska M.H. Wydanie I polskie Wrocław 1998, 59-67.
3. Niżankowska MH, Kaczmarek R: Częstość występowania jaskry otwartego kąta i nadciśnienia ocznego jako ryzyka jaskry w populacji wrocławskiej. Wrocławskie Badania Epidemiologiczne. Klin Oczna 2004, 1-2, 147-152.
4. Terminologia i zasady postępowania w jaskrze. European Glaucoma Society, 1996.
5. Lim LS, Aung T, Hussain R, Wu Y, Gazzard G, Seah SKL: Ostre pierwotne zamknięcie kąta. Ophthalmology po polsku. Tom I, 2, 2004, 77-83.
6. Allward WLM: Gonioskopia. Podręcznik i atlas. Górnicki, Wrocław, 2004.
7. Savage JA: Gonioskopia w diagnostyce jaskry. Focal Points 2006, 3, 3.
8. Fabijańczyk B, Hagadus R: Rola biomikroskopii ultrasonograficznej w diagnostyce i leczeniu jaskry. Klin Oczna 2005, 4-6, 316-321.
9. Wylęgała E, Teper S, Wróblewska-Czajka E, Dobrowolski D: Optyczna Koherentna Tomografia. Oftal, Warszawa 2007, 47.
10. Leung CK, Chan WM, Ko CY, Chui SI, Tsang MK, Tse RK: Visualization of anterior chamber angle dynamics using optical coherence tomography. Ophthalmology 2005, 112(6), 980-984.
11. Wirbelauer C, Karandish A, Haberle H, Pham DT: Noncontact goniometry with optical coherence tomography. Arch Ophthalmol 2005, 123(2), 179-185.
12. Memarzadeh F, Li Y, Chopra V, Varma R, Francis BA, Huang D: Anterior segment optical coherence tomography for imaging the anterior chamber after laser peripheral iridotomy. Am J Ophthalmol 2007, 143(5), 877-879.
13. Radhakrishnan S, Goldsmith J, Huang D, Westphal V, Dueker DK, Rollins AM, Izatt JA, Smith SD: Comparison of optical coherence tomography and ultrasound biomicroscopy for detection of narrow anterior chamber angles. Arch Ophthalmol 2005, 123(8), 1053-1059.
14. Niżankowska MH: Miejsce chirurgii w strategii leczenia jaskry pierwotnej. Klin Oczna 2006, 4-6, 228-231.

 


Ryc. 1. Obraz gonioskopowy zamykającego się kąta.
Fig. 1. Gonioscopy of the closed angle.


Ryc. 2. OCT Visante przedniego odcinka u pacjenta z jaskrą okresowo zamykającego się kąta.
Fig. 2. Anterior segment OCT Visante in a patient with periodical closure-angle glaucoma.

 


linia-lewa.gif (150 bytes)

Redakcja kwartalnika medycznego "Okulistyka"
Oftal Sp. z o.o.
tel./fax: (0-22) 670-47-40
centrala: (0-22) 618-84-85 wew. 52-45
03-709 Warszawa ul. Sierakowskiego 13 (Szpital)

Redakcja ored@okulistyka.com.pl