NR. 4/2009
Wewnątrzoczodołowe organiczne ciało obce – problemy diagnostyczne. Opis przypadku

Intraorbital Organic Foreign Body – Diagnostic problems. Case Report

Agnieszka Shein-Filipowicz1, Radosław Kaźmierczak1, Bogusław Kostkiewicz2, Joanna Sempińska-Szewczyk1, Artur Sankowski3

1 Oddział Okulistyki Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa
  Spraw Wewnętrznych i Administracji w Warszawie
Ordynator: dr n. med. Joanna Sempińska-Szewczyk
2 Klinika Neurochirurgii Centralnego Szpitala Klinicznego
  Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Warszawie
  Ordynator: dr n. med. Bogusław Kostkiewicz
3 Zakład Diagnostyki Radiologicznej i Obrazowej Centrum Medycznego
  Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
  Kierownik: prof. dr hab. med. Jerzy Walecki

Summary: Intraorbital foreign bodies, especially non-metallic ones, remain an important diagnostic and therapeutic problem. Organic foreign bodies contain large quantities of bacterial flora contributing to rapid onset of inflammation which may promptly damage the optic nerve. Further progression of inflammation may involve the central nervous system structures. US examination is a preliminary, commonly available diagnostic method, although it is not always successful in visualizing foreign bodies. CT scan remains a standard investigation used to visualize intraorbital foreign bodies, although with organic foreign bodies, its results may be inconclusive. MRI allows for visualization and precise identification of foreign bodies, which is vital for surgery. The issue of intraorbital foreign bodies is an interdisciplinary problem requiring the co-operation between ophthalmologists and neurosurgeons.
Key words: foreign body, wood, orbit, CT, MRI.
Słowa kluczowe: ciało obce, drewno, oczodół, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny.

 
Wstęp
Ciała obce wnikające w głąb oczodołu, zwłaszcza niemetaliczne, stanowią poważny problem diagnostyczny i terapeutyczny. Organiczne ciała obce zawierają znaczną ilość flory bakteryjnej i szybko wywołują stan zapalny, który w krótkim czasie może doprowadzić do uszkodzenia nerwu wzrokowego, a jego progresja może objąć struktury ośrodkowego układu nerwowego. Ultrasonografia jest wstępną, powszechnie dostępną metodą diagnostyczną, która jednak nie zawsze pozwala uwidocznić ciała obce. Tomografia komputerowa jest w dalszym ciągu standardowym badaniem obrazującym ciała obce znajdujące się wewnątrz oczodołu, choć w przypadku organicznych ciał obcych jej wynik może być niejednoznaczny. Rezonans magnetyczny umożliwia wizualizację ciał obcych i ich precyzyjne zlokalizowanie, niezbędne w trakcie leczenia operacyjnego. Problem ciał obcych wewnątrzoczodołowych jest zagadnieniem interdys­cyplinarnym, wymagającym współpracy okulisty z neurochirurgiem.

Cel
Celem pracy jest przedstawienie schematu postępowania diagnostycznego, jakie należy przeprowadzić u pacjenta z ciałem obcym wewnątrz oczodołu, oraz planu leczenia.

Opis przypadku
W maju 2008 roku na ostry dyżur na Oddziale Okulistycznym Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie z powodu narastającego od kilku dni obrzęku tkanek oczodołu i wytrzeszczu oka lewego zgłosił się 32-letni mężczyzna. Powyżej wymienionym objawom towarzyszyły pogorszenie widzenia okiem lewym, ból w jego okolicy oraz gromadzenie się znacznej ilości wydzieliny ropnej w worku spojówkowym oka lewego.
Z wywiadu wynikało, że tydzień przed zgłoszeniem się na oddział okulistyczny wskutek upadku na leżące gałęzie mężczyzna doznał urazu okolicy oczodołu lewego z raną przeszywającą powiekę dolną. Wcześniej chory zgłosił się do szpitala rejonowego, gdzie został zbadany przez lekarza chirurga. Wykonano zdjęcie RTG czaszki, które nie wykazało zmian patologicznych w okolicy oczodołu lewego. Po zaopatrzeniu chirurgicznym rany powieki pacjent opuścił szpital z zaleceniem kontroli w ambulatorium chirurgicznym.
Po dwóch dniach zgłosił się na kontrolne badanie chirurgiczne, skarżąc się na znaczne pogorszenie widzenia okiem lewym (podawał, że widział jedynie dłoń przed okiem) oraz nasilający się ból w okolicy oczodołu. Podjęto decyzję o włączeniu ogólnej antybiotykoterapii. Pomimo zastosowanego leczenia pogorszenie widzenia i silne dolegliwości bólowe okolicy oka lewego utrzymywały się przez kolejne dwa dni. Do wyżej wymienionych objawów dołączyły się pogorszenie ogólnego samopoczucia i gorączka. Utrzymujące się pogorszenie widzenia, narastający obrzęk tkanek w okolicy lewego oczodołu i wysoka gorączka sięgająca 39,5°C skłoniły pacjenta do zgłoszenia się na ostry dyżur okulistyczny na Oddziale Okulistycznego Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie.
W dniu przyjęcia na oddział okulistyczny pacjent był w stanie ogólnym średnim, gorączkował. W badaniu przedmiotowym stwierdzono pełną skorygowaną ostrość wzroku oka prawego – do dali i bliży, ruch ręki przed okiem do dali i niemożność czytania tablic Snellena do bliży okiem lewym. Badając aparat ochronny i przedni odcinek oka prawego, nie zaobserwowano odchyleń od normy. Wytrzeszcz i znacznego stopnia palpacyjnie twardy naciek zapalny tkanek oczodołu dominowały w obrazie aparatu ochronnego oka lewego. Ponadto na granicy powieki dolnej i policzka stwierdzono ropiejący wlot rany, która wiodła w kierunku górnym skroniowym, prawdopodobnie głębiej w kierunku bocznej przestrzeni wewnątrzoczodołowej (ryc. 1).
Ruchomość gałki ocznej we wszystkich kierunkach spojrzenia była znacznie ograniczona. Stwierdzono niedomykanie powiek oka lewego oraz nastrzyk mieszany i znaczny obrzęk spojówki, z jej fałdem wystającym poza szparę powiekową, z dużą ilością wydzieliny ropnej w worku spojówkowym i na rzęsach obu powiek (ryc. 2).
Rogówka była przezierna, komora przednia – średniogłęboka bez wysięku, źrenica – okrągła, średnioszeroka, z reakcją na światło – leniwą bezpośrednią i prawidłową pośrednią. Ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło odpowiednio 15 mmHg w oku prawym i 23 mmHg – w oku lewym.
W oftalmoskopii pośredniej z użyciem soczewki Volka:
• w oku prawym – obraz dna oka w normie,
• w oku lewym – tarcza nerwu wzrokowego blada, o wyraźnych granicach, siatkówka okolicy plamkowej pomarszczona, poza ww. dostępny w badaniu obraz dna oka bez odchyleń od normy.
Obraz ultrasonograficzny oczodołu i oka lewego w projekcji B z nałożoną projekcją A wskazywał na możliwą obecność ciała obcego wewnątrz oczodołu (ryc. 3).
Diagnostykę obrazową rozszerzono o tomografię komputerową głowy celowaną na oczodoły. Wykonane w płaszczyźnie poziomej skany oczodołu lewego sugerowały obecność ciała obcego wewnątrz oczodołu (ryc. 4), czego nie potwierdziła trójwymiarowa rekonstrukcja oczodołów (ryc. 5). W celu weryfikacji uzyskanych wyników badań obrazowych zdecydowano o wykonaniu rezonansu magnetycznego oczodołów (ryc. 6, 7).
Wobec potwierdzenia obecności nieorganicznego ciała obcego w oczodole lewym włączono leczenie farmakologiczne w postaci ogólnej szerokospektralnej antybiotykoterapii z zastosowaniem ceftriaksonu 2 x 1000 mg i.v., klindamycyny 2 x 600 mg i.v., flukonazolu 1 x 200 mg i.v. oraz leczenie miejscowe lewofloksacyną w kroplach 5 razy dziennie i maścią gentamycynową 2 razy dziennie do worka spojówkowego oka lewego. Zastosowane leczenie przyniosło pozytywne skutki – poprawę stanu ogólnego pacjenta i normalizację temperatury ciała.
Po konsultacji neurochirurgicznej pacjent został zakwalifikowany do pilnej operacji usunięcia ciała obcego wewnątrzoczodołowego.
W przygotowaniu przedoperacyjnym oznaczono grupę krwi, morfologię krwi, jonogram, koagulogram, mocznik, kreatyninę, CRP oraz zabezpieczono dwie skrzyżowane jednostki koncentratu krwinek czerwonych.
Pacjent w stanie ogólnym dobrym, niegorączkujący został przeniesiony na Oddział Neurochirurgii CSK MSWiA w Warszawie, gdzie poinformowano go o konieczności włączenia leczenia operacyjnego, a także o możliwych powikłaniach. Usunięcie ciała obcego z oczodołu było możliwe z dojścia przez kraniotomię czołowo-oczodołowo-jarzmową lewostronną.
W trakcie zabiegu operacyjnego z bocznej części oczodołu lewego usunięto dwa drewniane podłużne ciała obce – pierwsze o wymiarach 27 mm x 5 mm (ryc. 8, 9) drugie o wymiarach 45 mm x 5 mm (ryc. 10, 11) – które swymi głębiej położonymi końcami uciskały stożek mięśniowy i nerw wzrokowy lewy. Wewnątrz oczodołu stwierdzono obecność wydzieliny ropnej. Wobec powyższego oraz dużej ciasnoty wewnątrz oczodołu zadecydowano, aby nie przywracać płata kostnego w lokalizację anatomiczną, i czasowo wszyto go w podskórną kieszeń lewego dołu biodrowego.
W drugiej dobie po operacji kontrolne badanie okulis­tyczne pozwoliło stwierdzić, że:
• stan oka prawego pacjenta jest taki, jak stan podczas przyjmowania go na oddział,
• ostrość wzroku oka lewego do dali – 2/50 z przymusowym ustawieniem głowy, niemożliwe jest czytanie tablic Snellena do bliży okiem lewym. Ruchomość gałki ocznej we wszystkich kierunkach spojrzenia jest prawidłowa. Reakcje źrenicy oka lewego na światło są – leniwa bezpośrednia i prawidłowa pośrednia. W przednim odcinku oka widoczny jest niewielki nastrzyk powierzchowny, soczewka – z dyskretnym zmętnieniem podtorebkowym tylnym.
W oftalmoskopii pośredniej z użyciem soczewki Volka stwierdzono, że:
• w oku prawym obraz dna oka jest w normie,
• w oku lewym tarcza nerwu wzrokowego ma wyraźne granice w poziomie dna. Jest bladoróżowa w części przyśrodkowej i bladoszara w części bocznej, plamka bez refleksu, naczynia krwionośne i pozostałe struktury dna oka są w granicach normy.
Po upływie sześciu miesięcy wykonano zabieg operacyjny mający na celu przywrócenie płata kostnego, czasowo wszytego w podskórną kieszeń lewego dołu biodrowego, w lokalizację anatomiczną. Uzyskano dobre efekty – i funkcjonalny, i kosmetyczny (ryc. 12).
Badanie kontrolne przeprowadzone dziewięć miesięcy po urazie wykazało, że ostrość wzroku do dali oka lewego wynosi 0,1 szukając, gałka oczna lewa – bez nastrzyku, poza tym stan oczu jest taki sam, jaki stwierdzono w kontrolnym badaniu pooperacyjnym. Badanie perymetrii kinetycznej wykazało zawężone pole widzenia oka lewego z częściowo zachowanym widzeniem plamkowym (ryc. 13).

Omówienie
Pomimo znacznego rozwoju technik obrazowych ciała obce tkwiące w oczodole nadal stwarzają poważny problem diagnostyczny. Wielu pacjentów po urazach okolicy oczodołów trafia do ośrodków niedysponujących tomografią komputerową lub rezonansem magnetycznym. Niemetaliczne ciało obce w oczodole nie zostanie uwidocznione na rutynowym zdjęciu RTG. Około 6% ciał obcych wnikających do wnętrza oczodołu to drewno (1). Penetrujący uraz oczodołu jest poważnym zagrożeniem życia, gdyż przeszywające ciało obce przechodząc przez szczeliny oczodołowe może spowodować uszkodzenie mózgu i zatoki jamistej. Ponieważ tego typu urazy są powikłane 25% śmiertelnością, każda rana okolicy oczodołu wymaga diagnostyki w kierunku zidentyfikowania ciała obcego znajdującego się wewnątrz oczodołu (2).
Objawami sugerującymi obecność ciała obcego w głębi oczodołu, poza wywiadem, są często przemieszczenie gałki, ograniczenie ruchomości oka, dwojenie, krwiak, zapalenie tkanek oczodołu (3).
Trudności z rozpoznawaniem ciała obcego pojawiają się zwłaszcza wtedy, gdy jego penetracja do oczodołu jest związana ze stosunkowo niewielkim urazem (1,4,5). Rana wlotowa może być wówczas mała i łatwo można ją przeoczyć (6), a za pomocą badania palpacyjnego trudno wyczuć obecność ciała obcego, szczególnie gdy występuje obrzęk tkanek.
Ze względu na obecność licznej flory bakteryjnej pozostawienie niemetalicznego ciała obcego, a szczególnie organicznego, wewnątrz oczodołu powoduje szybko narastające objawy zapalenia tkanek oczodołu, tworzenie się ropni, następczą cias­notę wewnątrz oczodołu prowadzącą do uszkodzenia nerwu wzrokowego i utraty wzroku, a z powodu sąsiedztwa ośrodkowego układu nerwowego stanowi bezpośrednie zagrożenie życia (2,4,5). Istotne są jak najszybsze zdiagnozowanie obecności ciała obcego (1,5,7) i podjęcie stosownego leczenia.
Diagnostyka obrazowa potwierdza obecność ciała obcego wewnątrz oczodołu, określa liczbę ciał obcych w nim tkwiących oraz zapewnia ich precyzyjną lokalizację w stosunku do sąsiadujących struktur anatomicznych, a także uwidacznia konsekwencje penetracji ciała obcego, uszkodzenia gałki ocznej, ścian oczodołu oraz mięśni okoruchowych.
Ultrasonografia jako nieinwazyjna i dostępna metoda może być badaniem wstępnym. Niestety, nie zawsze za jej pomocą udaje się uwidocznić ciało obce, a jeśli się to uda, lokalizacja ciała jest mało dokładna. Ultrasonografia może natomiast zobrazować ewentualne powikłania, które wystąpiły wskutek penetracji ciała obcego, takie jak: krwiak wewnątrzgałkowy czy wewnątrzoczodołowy, wysięk w ciele szklistym, odwarstwienie siatkówki.
Tomografia komputerowa jest obecnie standartową metodą identyfikacji ciał obcych znajdujących się wewnątrz oczodołu. Jej skuteczność jest znakomita w przypadku ciał obcych o znacznej gęstości, takich jak ciała obce metaliczne, szkło czy kamień, ale może być badaniem zawodnym w przypadku organicznych ciał obcych (8,9). Drewno jest ciałem obcym o zmiennej gęstości w obrazie CT – zależy ona od uwodnienia, twardości materiału zależnej od gatunku drzewa, z którego pochodzi, oraz czasu, przez jaki pozostaje w tkankach organizmu (10).
Suche drewno jest hipodensyjne, daje w CT obraz podobny do gazu (ryc. 4), który po urazach oczodołu (1,11,12,13) z uszkodzeniem zatok często występuje w obrębie tkanek oczodołu. Równie trudno jest identyfikować świeże drewno, które jest izodensyjne w stosunku do tłuszczu (8,11,14). Drewno długo pozostające w oczodole (przez kilka miesięcy) jest także izodensyjne. Wynika to zarówno z jego większego uwodnienia, jak i otoczenia przez ziarninę zapalną (8).
Rezonans magnetyczny jest najskuteczniejszym badaniem obrazowym stosowanym w diagnostyce niemetalicznych ciał obcych wewnątrzgałkowych i wewnątrzoczodołowych (14). Z tego względu rezonans magnetyczny powinien być badaniem z wyboru w każdej sytuacji, w której podejrzewamy obecność niemetalicznego ciała obcego w obrębie struktur oczodołu (2,8,15-18). Ukazując dokładne stosunki anatomiczne między ciałem obcym a zawartością oczodołu ułatwia, a niekiedy wręcz umożliwia, podjęcie skomplikowanej interwencji neurochirurgicznej.
Jednakże rezonans magnetyczny wciąż jest badaniem mniej dostępnym, droższym niż tomografia komputerowa i, mimo wszystko, obarczonym ryzykiem pewnych błędów, chociażby takich, jak w opisywanym przez nas przypadku (uwidocznienie jednego organicznego ciała obcego zamiast dwóch) (ryc. 6, 7).
Chirugiczne leczenie w przypadkach zarówno obecności ciał obcych tkwiących wewnątrz oczodołu, jak również guzów tej okolicy leży w strefie kompetencji lekarzy różnych specjalności, m. in. neurochirurgów, laryngologów, chirurgów szczękowych i chirurgów plastycznych (19). Ciała obce i guzy oczodołu najczęściej są rozpoznawane przez okulistów, ale są też poważną częścią zabiegowej działalności neurochirurgów. Rozpoznanie organicznego ciała obcego umiejscowionego wewnątrz oczodołu wymaga pilnej interwencji neurochirurgicznej w celu profilaktyki powikłań zapalnych i ochrony życia chorego. Leczenie operacyjne jest możliwe za pomocą różnych dostępów operacyjnych, spośród których należy wymienić, takie jak: kraniotomia czołowo-skroniowo-podskroniowa, kraniotomia czołowo-oczodołowo-skroniowo-jarzmowa, kraniotomia czołowo-oczodołowa, kraniotomia czołowa z orbitektomią górną, orbitotomia boczna, orbitotomia przednia, osteoplastyczna orbitotomia nadoczodołowa, maxilotmia, rhinotomia boczna (19-22).
W wyżej opisywanym przypadku, biorąc pod uwagę lokalizację ciała obcego, zdecydowano o wykonaniu kraniotomii czołowo-oczodołowo-jarzmowej, gdyż dostęp ten umożliwiał najlepszą wizualizację struktur bocznej części oczodołu, aż do kanału nerwu wzrokowego włącznie (20). Śródoperacyjnie okazało się, że w obrębie oczodołu lewego znajdują się w blis­kim sąsiedztwie dwie drzazgi (ryc. 8, 9, 10, 11), rezonans magnetyczny zaś uwidocznił tylko jedną (ryc. 6, 7).
Dostęp przez kraniotomię czołowo-oczodołowo-jarzmową jest bezpiecznym dojściem operacyjnym pozwalającym na operatywę bez względu na lokalizację ciał obcych czy też guzów oczodołu w stosunku do nerwu wzrokowego, mięśni gałkoruchowych, naczyń i pozostałych nerwów wewnątrzoczodołowych (22). Efekt kosmetyczny kraniotomii czołowo-oczodołowo-jarzmowej jest dobry i akceptowany przez pacjentów (ryc. 12).

Wnioski
1. Rezonans magnetyczny jest badaniem z wyboru w przypadku podejrzenia obecności niemetalicznego ciała obcego w obrębie struktur oczodołu.
2. Drewno jako organiczne ciało obce wewnątrzoczodołowe należy traktować jako stan zagrożenia życia.
3. Mimo braku rany wlotowej lub z powodu jej niewielkiego rozmiaru w obrębie aparatu ochronnego oka nie wolno zapominać o możliwości istnienia ciała obcego wewnątrz oczodołu.
4. Jedynie szybka interwencja chirurgiczna umożliwia utrzymanie funkcji narządu wzroku.
5. Niestety, chorzy mimo widocznych charakterystycznych objawów klinicznych nadal zbyt późno trafiają do wyspecjalizowanych ośrodków okulistyczno-neurochirurgicznych w celu leczenia operacyjnego.
6. Szerszy zakres współpracy neurochirurga z okulistą poprawia skuteczność operacyjnego leczenia schorzeń dotyczących oczodołu.
7. Operacje kraniotomii czołowo-oczodołowo-jarzmowej mają bardzo dobry efekt kosmetyczny i wiążą się z minimalnym ryzykiem operacyjnym.

Piśmiennictwo:
1. Kamath MP, Bhojwani KM, Hegde MC, Kamath MG, Rajeev Kumar M: Interesting case of intraorbital foreign body. Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery 2004, 56(2), 115-117.
2. Robaei D, Fernando GT, Branley MG, MacDonald C: Orbitocranial penetration by a fragment of wood. MJA 2004, 181(6), 329-330.
3. Kumar D, Saxena S, Goel U: Retained wooden foreign bodies in the orbit: A case report. Indian J Ophthalmol 1995, 43, 195-196.
4. Pecold K, Krawczyński M, (red.): Basic and Clinical Science Course, część 7: Oczodół, powieki i układ łzowy. Urban & Partner, Wyd. I, Wrocław 2003, 111.
5. Rubin PAD, Popham JK, Graham K: 18 year old man with decrease in vision OD after being struck with a tree branch. Digital Journal of Opthalmology 1998, 4(24), 23-28.
6. Banerjee A, Das A, Agarwal PK et al.: Late spontaneous extrusion of a wooden intraorbital foreign body. Indian J Ophthalmology 2003, 51, 83-84.
7. Ho VT, McGuckin JF Jr., Smergel EM: Intraorbital wooden foreign body CT and MR appearance. AJNR 1996, 17, 134-136.
8. Uchino A, Kato A, Takase Y, Kudo S: Intraorbital wooden and bamboo foreign bodies CT. Neuroradiology 1997, 39, 213-5.
 		 9. Mutlukan E, Fleck BW, Cullen JF et al.: Case of penetrating orbitocranial injury caused by wood. British Journal of Ophthalmology 1991, 75, 374-376.
10. Yamashita K, Noguchi T, Miara F, Yoshiura T, Togao O, Yoshikawa H, Honda H: An intraorbital wooden foreign body: description of a case and a variety of CT appearances. Emerg Radiol 2007, 14, 41-43.
11. Czarnowska M, Studniarek D, Socha-Korybalska D, Raczyńska K: Ciało obce w oczodole – trudności diagnostyczne – opis przypadku. Pol J Radiol 2005, 70(3), 86-
-89.
12. Bhavsar AR, Fong DS, Kerman B, Yoshizumi MO: Intarorbital air simulating an intraocular foreign body. Am J Ophthalmol 1997, 123(6), 835-837.
13. Adesanya OO, Dawkins DM: Intraorbital wooden foreign body (IOFB): Mimicking air on CT. Emerg Radiol 2007, 14, 45-49.
14. Specht CS, Varga JH, Jalali MM, Edelstein JP: Orbitocranial wooden foreign body diagnosed by magnetic resonance imaging. Dry wood can be isodense with air and orbital fat by computed tomography. Surv Ophthalmol. 1992, 36(5), 341-344.
15. Tsaloumas MD, Potamitis T, Kritzinger EE: Two cases of retention of wooden foreign bodies in orbit of eye. BMJ 1998(2), 316(7141), 1363-1364.
16. Lakshmanan A, Bala S, Evans-Belfer KF: Intraorbital Organic Foreign Body – A Diagnostic Challenge. Orbit 2008, 27(2), 131-133.
17. Nagulić M, Ilić B, Nikolić I: Intraorbital wooden foreign body, diagnosed by NMR and ultrasonography, and extirpation by cranio-orbital approach. Vojnosanit Pregl. 2005, 62(2), 155-159.
18. John SS, Rehman TA, John D, Raju RS: Missed diagnosis of a wooden intra – orbital foreign body. Indian J Ophthalmol 2008, 56, 322-324.
19. Janusz W, Kamieniak P, Trojanowski T: Guzy oczodołu. Chirurgia podstawy czaszki i zastosowanie minimalnie inwazyjnych technik w neurochirurgii. Atext, Wyd. I, Gdańsk 1998, 58-60.
20. Hendryk S, Pojda S, Mrówka R: Własne doświadczenia w operacyjnym leczeniu guzów oczodołu z dostępu czołowo-oczodołowego w zespole neurochirurg-okulista. Chirurgia podstawy czaszki i zastosowanie minimalnie inwazyjnych technik w neurochirurgii. Atext, Wyd. I, Gdańsk 1998, 53-57.
21. Janicki W, Kowalik S, Ślósarek J, Narolewski R: Neurochirurgiczne i szczękowo twarzowe aspekty leczenia chirurgicznego procesów ekspansywnych oczodołu. Chirurgia podstawy czaszki i zastosowanie minimalnie inwazyjnych technik w neurochirurgii. Atext, Wyd. I, Gdańsk 1998, 69-74.
22. Kasprzak HA, Śniegocki M: Operacyjne leczenie guzów oczodołu. Chirurgia podstawy czaszki i zastosowanie minimalnie inwazyjnych technik w neurochirurgii. Atext, Wyd. I, Gdańsk 1998, 78-79.



Ryc. 1. Obraz oczodołu lewego z widoczną zasklepioną linijną raną powieki dolnej.
Fig. 1. he left orbit image with lower lid lineary wound.


Ryc. 2. Obraz wytrzeszczu oka lewego z obrzękiem i nastrzykiem spojówek.
Fig. 2. The exophthalmos left orbit image with conjuctivial oedema and injection.


Ryc. 3. USG oka lewego w projekcji B/ T5 – hiperechogeniczna struktura w bezpośredniej bliskości ściany gałki ocznej.
Fig. 3. B-scan/ T5 ultrasound of the left eye – hyperechogenic structure behind eyeball.


Ryc. 4. Obraz CT oczodołów w płaszczyźnie poziomej – prawdopodobne ciało obce umiejscowione w oczodole lewym.
Fig. 4. Horizontal plain computed tomography of orbits – suspected foreign body in the left orbit.


Ryc. 5. Trójwymiarowa rekonstrukcja oczodołów nieukazująca ciała obcego wewnątrzoczodołowego.
Fig. 5. 3D reconstruction of the orbits does not reveal any foreign bodies in the left orbit.


Ryc. 6. Obraz MRI oczodołów w płaszczyźnie poziomej – ciało obce umiejscowione w oczodole lewym.
Fig. 6. Horizontal plain MRI of the orbits – left orbit foreign body.


Ryc. 7. Obraz MRI oczodołów w płaszczyźnie czołowej – ciało obce umiejscowione w oczodole lewym.
Fig. 7. MRI of the orbits – a frontal plain image showing foreign body in the left orbit.


Ryc. 8. Obraz śródoperacyjny oczodołu lewego: 1. drzazga nr 1; 2. biegun płata czołowego lewego mózgu.
Fig. 8. Intraoperative image of the left orbit: 1. splinter No. 1; 2. image of the left cerebral frontal lobe.


Ryc. 9. Ciało obce umiejscowione w oczodole lewym – drzazga nr 1.
Fig. 9. Foreign body in the left orbit – splinter No. 1.


Ryc. 10. Obraz śródoperacyjny oczodołu lewego: 1. drzazga nr 2; 2. biegun płata czołowego lewego mózgu.
Fig. 10. Intraoperative image of the left orbit: 1. splinter No. 2; 2. imageo f the left cerebral frontal lobe.


Ryc. 11. Ciało obce umiejscowione w oczodole lewym – drzazga nr 2.
Fig. 11. Foreign body in the left orbit – splinter No. 2.


Ryc. 12. Efekt kosmetyczny po przywróceniu w lokalizację anatomiczną uprzednio wyciętego płata kostnego.
Fig. 12. Cosmetic effect after the restoration of the removed bone flap to the anatomical location.


Ryc. 13. Wynik perymetrii kinetycznej oka lewego.
Fig. 13. Visual field of the left eye.


 


linia-lewa.gif (150 bytes)

Redakcja kwartalnika medycznego "Okulistyka"
Oftal Sp. z o.o.
tel./fax: (0-22) 670-47-40
centrala: (0-22) 618-84-85 wew. 52-45
03-709 Warszawa ul. Sierakowskiego 13 (Szpital)

Redakcja ored@okulistyka.com.pl