|
Mukormykoza jest rzadką, szybko
postępującą infekcją wywołaną przez powszechnie występujące,
saprofityczne grzyby należące do rzędu Mucorales. Dotyczy
głównie osób o obniżonej odporności, najczęściej chorych ze źle
kontrolowaną cukrzycą. Może występować pod postacią
nosowo-oczodołowo-mózgową, płucną, żołądkowo-jelitową, skórną
oraz rozsianą (1). Grzyby wywołujące mukormykozę mają szczególne
powinowactwo do zajmowania ścian naczyń. Wywołują zakrzepicę,
zawały i martwicę tkanek, co jest przyczyną dużej śmiertelności
ze względu na ograniczoną z tego powodu penetrację leków
przeciwgrzybicznych do zakażonych tkanek (1).
Cel
Celem pracy jest przedstawienie przypadku mnogich zatorów
grzybiczych w narządzie wzroku u pacjenta z rozpoznaną
mukormykozą.
Opis przypadku
21 lipca 2008 r. w ramach ostrego dyżuru laryngologicznego
hospitalizowano 55-letniego mężczyznę z powodu nacieku zapalnego
lewej połowy twarzy trwającego od 24 godzin z podejrzeniem
zapalenia zatok obocznych nosa.
Bezpośrednio przed przyjęciem do szpitala pacjent był leczony
endodontycznie (włączono również antybiotyk – klindamycynę) z
powodu zapalenia miazgi zębów 43., 45. W ciągu ostatnich sześciu
miesięcy prowadzono wielokrotnie antybiotykoterapię z powodu
zapalenia dróg moczowych i zapalenia napletka (styczeń 2008 r.),
zapalenia najądrza (luty 2008 r.). W marcu 2008 r. wykonano
orchidektomię prawo-, a następnie lewostronną z powodu ropni. Na
przełomie kwietnia i maja ponownie włączono antybiotyk z powodu
trudno gojącej się rany moszny. Ponadto w wywiadzie: dobrze
kontrolowana cukrzyca typu 2. leczona insuliną.
W dniu poprzedzającym przyjęcie pacjenta do szpitala nastąpiło
zwiększenie obrzęku lewego policzka, do którego dołączył obrzęk
nasady nosa, środkowej części czoła oraz powiek górnej i dolnej
oka lewego z całkowitą utratą widzenia (brak poczucia światła)
oka lewego, czemu towarzyszyły bóle głowy oraz okolicy twarzy
objętej procesem zapalnym, zaburzenia czucia i ruchów mimicznych
lewej połowy twarzy, bez gorączki.
W dniu przyjęcia pacjenta do szpitala w badaniu laryngologicznym
oprócz wyżej opisanych zmian stwierdzono obrzmienie podniebienia
twardego po stronie lewej – miękkie, niechełboczące, niebolesne
z obustronnym powiększeniem niebolesnych i nieprzesuwalnych
względem podłoża podżuchwowych węzłów chłonnych.
Tomografia komputerowa wykazała zapalenie lewej zatoki
szczękowej, czołowej oraz sitowia z towarzyszącym naciekiem
zapalnym tkanek miękkich policzka lewego, w obrębie którego
uwidoczniono przestrzenie płynowe o charakterze ropowiczym. W
okolicy szczeliny oczodołowej dolnej było widoczne dyskretne
zgrubienie tkanek miękkich, poza tym struktury pozagałkowe
pozostały niezmienione. Badanie rezonansu magnetycznego wykazało
dodatkowo podwyższony sygnał z nerwu wzrokowego lewego, w
porównaniu z nerwem wzrokowym prawym, co mogło świadczyć o jego
stanie zapalnym lub niedokrwieniu, ponadto w badaniu angio-MR
nie uwidoczniono lewej tętnicy ocznej, pozostałe struktury
mózgowia przedstawiały się prawidłowo (ryc. 1).
W badaniu okulistycznym przeprowadzonym podczas przyjmowania
pacjenta do szpitala stwierdzono opadnięcie powieki górnej lewej
i jej obrzęk, zniesienie czucia lewej połowy twarzy, wygładzenie
fałdów skórnych po stronie lewej, brak ruchomości gałki ocznej
lewej, gdy zakresy ruchów gałki ocznej prawej pozostały
prawidłowe (ryc. 2). Wyżej wymienionym objawom towarzyszył brak
bezpośredniej i pośredniej reakcji źrenicy na światło w oku
lewym. Badanie ostrości wzroku wykazało pełną skorygowaną
ostrość wzroku do dali i bliży oka prawego i brak poczucia
światła w oku lewym. Ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło
odpowiednio 12 mmHg w oku prawym i 7 mmHg w oku lewym.
W badaniu przedniego odcinka oka prawego nie uwidoczniono
żadnych nieprawidłowości, natomiast w oku lewym spojówka była
niedokrwiona i obrzęknięta, rogówka – przezierna, gładka,
lśniąca z pofałdowaniami błony Descemeta, komora przednia – o
średniej głębokości, czysta, źrenica – o średniej szerokości,
niereagująca na światło, soczewka – przezierna.
W oftalmoskopii pośredniej z użyciem soczewki Volka:
• w oku prawym: poza sklerotyzacją naczyń obraz dna oka był
prawidłowy;
• w oku lewym: tarcza nerwu wzrokowego blada o zatartych
granicach, otoczona obrzękniętą siatkówką, w części nosowej
górnej siatkówki w odległości 1dd od tarczy widoczny był
pojedynczy krwotoczek, pień tętnicy i żyły środkowej siatkówki
były zamknięte, okolica plamki – blada, obrzęknięta.
Kolejne badania wykazały zatem zapalenie zatok obocznych nosa po
stronie lewej, porażenie lewego nerwu okoruchowego, bloczkowego,
odwodzącego, trójdzielnego, obwodowe porażenie nerwu twarzowego
lewego oraz niedrożność tętnicy ocznej lewej z ostrym zanikiem
niedokrwiennym nerwu wzrokowego na tle zmian
zatorowo-zakrzepowych.
Wykonano ekstrakcję zębów (43., 45. – oba z miazgą w stanie
rozpadu zgorzelinowego) oraz wdrożono dożylne, empiryczne
leczenie antybiotykami o szerokim spektrum działania do czasu
uzyskania wyników badań mikrobiologicznych.
W związku ze zmianami stwierdzonymi w badaniu MRI sugerującymi
możliwość ogniska zapalnego w zatokach obocznych nosa w drugiej
dobie hospitalizacji zdecydowano o konieczności otwarcia w
trybie pilnym zatoki szczękowej oraz sitowia po stronie lewej.
Nie stwierdzono treści ropnej w operowanym rejonie, pobrany
materiał przekazano do badania histopatologicznego.
Tego dnia badanie okulistyczne przedniego odcinka oka lewego
wykazało matową rogówkę z obrzękiem istoty właściwej i licznymi
fałdami błony Descemeta, komora przednia była spłycona,
natomiast w badaniu dna oka uwidoczniono częściową rekanalizację
naczyń tętniczych i żylnych siatkówki. Stwierdzono hipotonię
gałki ocznej lewej. W następnym dniu dodatkowo w płytkiej
komorze przedniej pojawił się rozproszony barwnik, dno oka
lewego nie było widoczne. USG gałki ocznej lewej wykazało
niewielkie odwarstwienie siatkówki poniżej tarczy nerwu
wzrokowego (ryc. 3).
W czwartej dobie pobytu pacjenta na oddziale, po ekstrakcji
kolejnych zębów, z powodu pogarszania się stanu ogólnego,
rozwijającej się niewydolności oddechowej, głębokich zaburzeń
układu krzepnięcia z krwawieniem z jamy ustnej oraz
niewydolności nerek pacjent został przeniesiony na oddział
intensywnej terapii. Tego dnia również wystąpiło porażenie
źrenicy oka prawego i pogorszenie ostrości wzroku tego oka do
3/50 (Vos – brak poczucia światła). W badaniu przyłóżkowym
tylnego odcinka oka prawego stwierdzono zwężenie naczyń
tętniczych, plamkę bez refleksu z dołeczka, poza tym nie
uwidoczniono innych zmian patologicznych. Kolejnego dnia
nastąpiło dalsze pogorszenie ostrości wzroku do utraty poczucia
światła w oku prawym, a w badaniu dna oka stwierdzono prawidłową
tarczę nerwu wzrokowego, bladą siatkówkę, zwężone naczynia
tętnicze i prawidłowe naczynia żylne oraz słabo zaznaczony objaw
wiśni w plamce. Oko lewe nadal wykazywało duży obrzęk rogówki i
znaczne spłycenie komory przedniej, co uniemożliwiło zbadanie
dna oka lewego.
Stan ogólny pacjenta pogarszał się, pojawiły się ogniska
martwicy na twarzy w okolicach gładzizny czoła, lewego
skrzydełka nosa oraz płatka lewego ucha. Wykonano prawostronną
nefrektomię z powodu ropnia nerki i ropnia okołonerkowego.
W badaniu histopatologicznym wycinka pobranego z zatok uzyskano
obraz przewlekłego zapalenia zatok. W mikroskopowych preparatach
bezpośrednich sporządzonych z wymazów z przewodu nosowego lewego
stwierdzono obecność strzępek grzybni. Zidentyfikowano Rhizopus
oryzae (ryc. 4), w związku z tym zastosowano liposomalną
amfoterycynę B. Nigdy nie uzyskano dodatniego posiewu krwi w
kierunku grzybicy uogólnionej. Równolegle w posiewach moczu
wykazano Candida albicans. Przez cały czas hospitalizacji
stosowano celowaną antybiotykoterapię. Wobec udokumentowanej
grzybicy i stanu narządu wzroku postawiono rozpoznanie zatorów
grzybiczych do pnia tętnicy środkowej siatkówki w obojgu oczach.
Od siódmej doby hospitalizacji pacjent wymagał mechanicznej
wentylacji. Nie uzyskano poprawy klinicznej, natomiast
obserwowano powiększanie się ognisk martwicy skóry twarzy oraz
uzyskiwano dodanie posiewy Rhizopus. Z powodu nasilających się
objawów niewydolności nerek zastosowano leczenie nerkozastępcze.
Ponieważ stan ogólny pogarszał się, zaszła konieczność
stosowania amin presyjnych. 08.08.2008 r. po nieskutecznej
reanimacji pacjent zmarł z powodu ostrej niewydolności
krążeniowo-oddechowej.
Omówienie
Mukormykoza zajmuje różne narządy, najczęściej jednak przybiera
postać nosowo-oczodołowo-mózgową (rhino-orbito-cerebral
mucormycosis – ROCM) (2,3,4). Występuje u osób o obniżonej
odporności, zwłaszcza z niewyrównaną cukrzycą (60-88%), wśród
których dominują pacjenci z kwasicą ketonową (1,2,3,5). Do
zachorowania predysponują także białaczka, chłoniaki (częściej
występuje tu postać płucna lub rozsiana), stosowanie leków
immunosupresyjnych po przeszczepie, niewydolność wątroby, nerek,
oparzenia (1,2,3,5), chociaż opisano również przypadki
zachorowań u osób bez schorzeń predysponujących (6,7,8).
Bez względu na lokalizację zakażenia wywołane przez Mucorales
cechuje zajęcie ścian naczyń i tworzenie zakrzepów, czego
konsekwencją są niedokrwienie i martwica zaopatrywanych przez
nie struktur oraz obecność czarnej wydzieliny (1,3,5).
ROCM rozpoczyna się w śluzówce jamy nosowej lub jamy ustnej,
skąd szerzy się do sąsiednich zatok przynosowych i wnika do
oczodołu poprzez zatokę szczękową, sitowie lub przewód
nosowo-łzowy. Zajęcie struktur przedniego dołu czaszki (martwica
i ropnie w płacie czołowym) może nastąpić przez szczyt i
naczynia oczodołu lub blaszkę sitową. Cechą charakterystyczną
jest występowanie czarnej wydzieliny z worka spojówkowego oraz
zmian martwiczych na podniebieniu i śluzówce nosa, czego
skutkiem może być perforacja podniebienia i przegrody nosa
(1,2,5).
Większość badań wskazuje na to, iż niemalże u wszystkich
pacjentów z tym rozpoznaniem występują zapalenie zatok obocznych
nosa (79-100% przypadków), pojawia się wydzielina z nosa (48-97%
przypadków), ponadto chorzy skarżą się na bóle głowy (17-97%),
ból twarzy i jej obrzęk (30-88%), gorączkę (26-70%) (2,3,4,5).
Obraz kliniczny dopełniają objawy ze strony narządu wzroku,
które zostały podsumowane w tabeli I. Oftalmoplegia jest jednym
ze sztandarowych symptomów choroby, występuje w 67-89%
przypadków (2,3,5,9), także obustronnie, o czym donoszą Song i
wsp., Paques i wsp. oraz De La Paz i wsp. (10,11,12). Dodatkowo
schorzenie może wikłać zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej (w
około 11%) (1,2,5,6,13,14). Ropnie mózgu, hemipareza, będąca
skutkiem udarów niedokrwiennych, martwica skóry twarzy,
zakrzepica tętnicy szyjnej wewnętrznej są także spowodowane
uszkodzeniem ścian naczyń (2,5,6,13,14).
W opisywanym przez nas przypadku na skutek masywnych zmian
zatorowo-zakrzepowych w narządzie wzroku nastąpiło trwałe
obniżenie ostrości wzroku do braku poczucia światła w obojgu
oczach oraz zmian niedokrwiennych w obrębie oczodołów z
zaburzeniami troficznymi spojówki, rogówki oraz upośledzeniem
wydzielania cieczy wodnistej. Ze względu na obustronną
oftalmoplegię prowadzono leczenie zachowawcze zmniejszające
dolegliwości. W związku z brakiem dowodów w MRI na objęcie
procesem zapalnym oczodołów, są dowody jedynie na występowanie
zmian na tle niedokrwiennym, odstąpiono od egzenteracji.
Leczenie przeciwgrzybicze i przeciwzakrzepowe stosowano ogólnie.
Rozpoznanie mukormykozy może być postawione na podstawie
mikroskopii bezpośredniej lub badania histopatologicznego oraz
hodowli. Jak podaje Lehrer, posiewy krwi rzadko dają pozytywny
wynik, podobnie też było w opisywanym przez nas przypadku.
Również badanie płynu mózgowo-rdzeniowego może wykazać jedynie
niespecyficzne zmiany nawet w przypadku zajęcia mózgowia (1,5).
Kluczem do sukcesu w leczeniu pacjentów z mukormykozą są szybkie
postawienie rozpoznania i natychmiastowe włączenie agresywnego
leczenia. |
|
Najczęściej wymienianym w
literaturze czynnikiem pogarszającym rokowanie jest czas,
ponadto badania wskazują na to, że współwystępujący niedowład
połowiczy, obustronne zajęcie zatok przynosowych, zajęcie
narządu wzroku, martwica skóry twarzy, choroba nerek oraz
kwasica ketonowa są przyczyną niepowodzenia terapii (1,2,3,5).
Lekiem z wyboru jest liposomalna amfoterycyna B. Stosowana jest
dożylnie w docelowej dawce 2,5-3,9 g/ dobę (2,5,15), ponadto
wykorzystuje się ją do irygacji zatok oraz wykonuje się iniekcje
pozagałkowe (1mg /ml/ dawkę raz na dobę) w przypadku zajęcia
oczodołu (2,3). Lekami alternatywnymi są ketokonazol lub
posakonazol (2,16). Uzupełnieniem terapii jest leczenie
chirurgiczne zależne od zakresu zajętych tkanek, polegające na
usuwaniu wszystkich ognisk martwiczych (np. rinotomia,
sinusektomia, egzenteracja oczodołu, niekiedy zabiegi
neurochirurgiczne) (1,2,3,4,5). Są też doniesienia o korzystnym
wpływie tlenu hiperbarycznego na rokowanie (3,15).
Przed rokiem 1960 większość pacjentów z mukormykozą
nosowo-oczodołowo-mózgową nie była leczona, z jednej strony – ze
względu na nieznajomość tej jednostki chorobowej, z drugiej zaś
– z powodu braku skutecznego, stosowanego systemowo leku
przeciwgrzybicznego. Przeżywało wówczas jedynie 12% chorych
(17). Od czasu wprowadzenia amfoterycyny B rokowanie znacznie
się poprawiło, zwłaszcza w ośrodkach z dużym doświadczeniem w
leczeniu tego schorzenia, w których przeżycie sięga 68-73%,
chociaż pacjenci zostają w dużym stopniu okaleczeni (3,4,5,18).
Wnioski
1. Mukormykoza nosowo-mózgowa jest rzadką, szybko postępującą
infekcją grzybiczą.
2. Występuje głównie u osób z obniżoną odpornością, a w
szczególności u pacjentów z cukrzycą.
3. Głównym czynnikiem mającym wpływ na rokowanie jest czas, a
szybko postawiona diagnoza i natychmiastowe wprowadzenie
leczenia dają szansę przeżycia 70% chorym. Ryzyko niepowodzenia
terapii wzrasta w przypadku zajęcia narządu wzroku, wystąpienia
martwicy skóry twarzy i współistniejącej choroby nerek.
Piśmiennictwo:
1. Lehrer RI, Howard DH, Sypherd PS, Edwards JE, Regal GP,
Winston DJ: Mucormycosis. Ann Intern Med 1980, 93, 93-108.
2. Nithyanandam S, Jacob MS. Battu RR, Thomas RK, Correa MA,
D’Souza O: Rhino-orbito-cerebral mucormycosis. A retrospective
analysis of clinical features and treatment outcomes. Indian J
Ophthalmol 2003, 51, 231-236.
3. Yohai RA, Bullock JD, Aziz AA, Markert RJ: Survival factors
in rhino-orbital-cerebral mucormycosis. Surv Ophthalmol 1994,
39, 3-22.
4. Ferry AP, Abedi S: Diagnosis and management of
rhino-orbito-cerebral mucormycosis (phycomycosis): A report of
16 personally observed cases. Ophthalmol 1983, 90, 1096-1104.
5. Bhansali A, Bhadada S, Sharma A, Suresh V, Gupta A, Singh P,
Chakarbarti A, Dash RJ: Presentation and outcome of
rhino-orbital-cerebral mucormycosis in patients with diabetes.
Postgrad Med J 2004, 80, 670-674.
6. Tristano A, Chollet ME, Willson M, Troccoli M: Mucormycosis.
Report of 3 cases. Invest Clin 2002, 43, 183-190.
7. Sharma RR, Pawar SJ, Delmendo A, Lad SD, Athale SD: Fatal
rhino-orbito-cerebral mucormycosis in an apparently normal host:
case report and literature review. J Clin Neurosci 2001, 8,
583-586.
8. Bhattacharyya AK, Deshande AR, Nayak SR, Kirtane MV, Vora IM:
Rhinocerebral mucormycosis: an unusual case presentation. J
Laryngol Otol 1992, 106, 48-49.
9. Yang SW, Kim SY, Chung J, Kim KB: Two cases of orbital
infarction syndrome. Korean J Ophthalmol 2000, 14, 107-111.
10. Song YM, Shin SY: Bilateral ophthalmic artery occlusion in
rhino-orbito-cerebral mucormycosis. Korean J Ophthalmol 2008,
22, 66-69.
11. Paques M, Wassef M, Faucon B, Erginay A, Gaudric A:
Bilateral sino-orbital mucormycosis. A case report. J Fr
Ophthalmol 2000, 23, 1023-1025.
12. De La Paz MA, Patrinely JR, Marines HM, Appling WD:
Adjunctive hyperbaric oxygen in the treatment of bilateral
cerebro-rhino-orbital mucormycosis. Am J Ophthalmol 1992, 114,
208-211.
13. Koc Z, Koc F, Yerdelen D, Ozdogu H: Rhino-orbital-cerebral
mucormycosis with different cerebral involvements: infarct,
hemorrhage, and ophthalmoplegia. Int J Neurosci 2007, 117,
1677-1690.
14. Thajeb P, Thajeb T, Dai D: Fatal strokes in patients with
rhino-orbito-cerebral mucormycosis and associated vasculopathy.
Scand J Infect Dis 2004, 36, 643-648.
15. Melero M, Kaimen-Maciel I, Tiraboschi N, Botargues M,
Radisic M: Adjunctive treatment with hyperbaric oxygen in a
patient with rhino-sinuso-orbital mucormycosis. Medicina (B.
Aires), 1991, 51, 53-55.
16. Tarani L, Costantino F, Notheis G, Wintergerst U, Venditti
M, Di Biasi C, Friederici D, Pasquino AM: Long-term posaconazole
treatment and follow-up of rhino-orbital-cerebral mucormycosis
in a diabetic girl. Pediatr Diabetes 2008, 17.
17. Ferry AP: Cerebral mucormycosis (phycomycosis): ocular
findings and review in literature. Surv Ophthalmol 1961, 65,
226-237.
18. Warwar RE, Bullock JD: Rhino-orbital-cerebral mucormycosis:
a review. Orbit 1998, 17, 237-245.
Ryc. 1. Angio-MR oczodołu lewego – strzałka
wskazuje tętnicę oczną prawą, nie uwidoczniono tętnicy ocznej
lewej.
Fig. 1. Angio-MRI of the left orbit – the arrow points at the
right ophthalmic artery, the left ophthalmic artery is not
present.
Ryc. 2. Całkowita oftalmoplegia oka lewego.
Fig. 2. Complete ophthalmoplegia of the left eyeball.
Ryc. 3. USG w projekcji B gałki ocznej lewej –
odwarstwienie siatkówki.
Fig. 3. B-scan ultrasound of the left eye – retinal detachment.
Ryc. 4. Zarodniki i strzępki grzyba – Rhizopus
oryzae.
Fig. 4. Fungal spores and hyphe – Rhizopus oryzae.
|
Nithyanandam i wsp.
(n = 34)
|
Yohai
i wsp.
(n = 80)
|
Bhansali
i wsp.
(n = 35)
|
|
Oftalmoplegia/ Ophthalmoplegia |
68 % |
67 % |
89 % |
|
Proptoza/ Proptosis |
41 % |
64 % |
83 % |
|
Ślepota/ Blindness |
68 % |
65 % |
80 % |
|
Obrzęk spojówek/ Chemosis |
68 % |
24 % |
74 % |
|
Zator tętnicy środkowej siatkówki/
Central retinal artery occlusion
|
50 % |
16 % |
20 % |
|
Martwica powieki/ Eyelid necrosis |
– |
11 % |
14 % |
|
Obrzęk okołooczodołowy/
Periorbital oedema
|
– |
43 % |
66 % |
|
Zapalenie wnętrza gałki ocznej/ Endophthalmitis |
– |
1 % |
6 % |
Tab. I. Częstość
występowania objawów ze strony narządu wzroku.
Tab. I. Frequency of ophthalmic signs and symptoms.
|
|
