Od początku lat 90. minionego stulecia rośnie liczba iniekcji podawanych do komory ciała szklistego (KCS). Ostatnie 10 lat można określić jako „dekadę zastrzyków doszklistkowych”. Wiąże się to przede wszystkim z wprowadzeniem do leczenia chorób siatkówki i naczyniówki nowych substancji, głównie leków z grupy inhibitorów VEGF (śródbłonkowy naczyniowy czynnik wzrostu). Należą do nich ranibizumab (Lucentis, Genetech), bevacizumab (Avastin, Genetech) i pegaptanib (Macugen, OSI-Eye-
­tech) (1-3). Steroidy, w tym octan triamcynolonu (OT), również stosuje się w zastrzykach dogałkowych (4).
Podawanie leków do KCS może prowadzić do powikłań związanych z działaniem ogólnym lub miejscowym danej substancji, a także z procedurą samej iniekcji.

Cel
Celem pracy jest omówienie skutków ubocznych, miejscowych i systemowych, podawania do komory ciała szklistego zastrzyków z bevacizumabem, ranibizumabem, pegaptanibem i triamcynolonem, które wykonywano w Klinice Okulistyki CMKP.

Materiał i metody
Badanie retrospektywne przeprowadzono w okresie od stycznia 2006 r. do lipca 2009 r. Podawane substancje obejmowały bevacizumab (Avastin), ranibizumab (Lucentis), pegaptanib (Macugen), octan triamcynolonu (Kenalog). Do leczenia kwalifikowano oczy z wysiękową postacią zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, makulopatią cukrzycową, retinopatią cukrzycową proliferacyjną, obrzękiem plamki wtórnym do zakrzepu żyły siatkówki, zapaleniem błony naczyniowej i z teleangiektazjami okołodołkowymi, zespołem Irvine’a-Gassa i chorioretinopatią surowiczą. Z analizy wyłączono iniekcje doszklistkowe z antybiotykami, SF6, powietrzem i t-PA (tkankowy aktywator plazminogenu).
Wszystkie iniekcje wykonywano w sali operacyjnej zgodnie z obowiązującymi zasadami, tj. 10% roztworem jodyny myto skórę wokół oka, zakładano sterylną folię (opcjonalnie) i rozwórkę powiekową, stosowano znieczulenie kroplowe, irygację worka spojówkowego 5% roztworem jodyny, lek do komory ciała szklistego podawano przez część płaską ciała rzęskowego, tamponadę miejsca wkłucia wykonano patyczkiem nasączonym jodyną, co zapobiega refluksowi substancji z komory ciała szklistego, zastosowano ponowną irygację roztworem jodyny, podano antybiotyk miejscowo, założono opatrunek jałowy. Wszyscy pacjenci po iniekcji otrzymywali antybiotyk w kroplach (ofloksacynę lub lewofloksacynę) w dawce 4 razy dziennie przez 5 dni. Podanie antybiotyku przed zastrzykiem było zlecane w grupie pacjentów otrzymujących ranibizumab i pegaptanib (według zaleceń lekarzy prowadzących). Jedną godzinę po iniekcji u każdego pacjenta mierzono ciśnienie wewnątrzgałkowe (c.w.).
Pacjenci, którzy otrzymali Kenalog, byli badani w 1. lub 2. dniu, w 7., 28. dniu po zastrzyku, a następnie co 2 miesiące. Po zastrzykach leków Lucentis i Macugen kontrole odbywały się w 1. lub 2. dniu po zastrzyku, a następnie co 4 tygodnie. Natomiast po iniekcjach preparatu Avastin pacjent zgłaszał się na kontrole w 1. lub 2. dniu po zastrzyku, a następnie co 4-6 tygodni. W przypadku pojawienia się jakichkolwiek powikłań pacjenci z każdej grupy byli badani częściej, w zależności od stanu miejscowego oka i wysokości c.w.
Przeciwwskazaniami miejscowymi do podania leków były rozległy krwotok podsiatkówkowy lub dogałkowy w przebiegu AMD, ostry stan zapalny oka, ciężkie zapalenie brzegów powiek. Z grupy pacjentów, którym podawano inhibitory VEGF, wykluczono osoby po przebytych w ciągu ostatnich 6 miesięcy zawale serca lub udarze mózgu, a także kobiety ciężarne. Osoby obciążone schorzeniami naczyniowymi musiały przedstawić zgodę lekarza prowadzącego na podanie bevacizumabu.
Preparaty Kenalog i Avastin były podawane do komory ciała szklistego poza wskazaniami rejestracyjnymi, tzw. off-label. Na stosowanie ich w chorobach ocznych uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej CMKP.

Wyniki
Od stycznia 2006 r. do lipca 2009 r. wykonano 943 zastrzyki do komory ciała szklistego. Podano 154 iniekcje z triamcynolonem (4 mg) 109 osobom (128 oczu), 560 iniekcji z bevacizumabem (1.25 mg) – 167 osobom (245 oczu), 220 iniekcji z ranibizumabem (0,5 mg) – 66 osobom (108 oczu), 9 iniekcji z pegaptanibem (0,3 mg) – 4 osobom (4 oczu). W sumie 64 osoby otrzymały zastrzyki do obojga oczu. Czas obserwacji wynosił od 5 do 47 miesięcy, najdłużej obserwowano pacjentów po wstrzyknięciu Kenalogu i preparatu Avastin. Jednokrotnie podano zastrzyk 132 osobom, dwukrotnie – 71 osobom, a trzykrotnie – 54 osobom. Maksymalnie u jednego pacjenta wykonano 12 iniekcji.
Najczęstszym powikłaniem było nastrzyknięcie spojówki w miejscu podania iniekcji, odnotowano je w 36% przypadków (po 340 iniekcjach). Masywny krwotok podspojówkowy był rzadko obserwowany: po 5 zastrzykach (0,5%) – 3 po iniekcji triamcynolonu i 2 po bevacuzimabie. Podczas pierwszego badania kontrolnego 30% pacjentów skarżyło się na pieczenie oka po zabiegu w dniu iniekcji.
Wzrostowi c.w. w okresie poiniekcyjnym zapobiegano, podając standardowo każdemu pacjentowi 2 tabletki Diuramidu przed zastrzykiem. Wzrost ciśnienia ocznego powyżej 21 mmHg, stwierdzany w 1. lub 2. dobie po iniekcji, odnotowano w grupie osób otrzymujących inhibitory VEGF w 25 przypadkach (18 oczu, 5%), natomiast w oczach, do których wstrzykiwano Kenalog, wystąpił w 35 przypadkach po zastrzyku (30 oczu, 23,4%). Niektóre oczy wykazywały tendencję do zwyżek c.w. po każdej iniekcji. Leczenie zachowawcze kroplami obniżającymi ciśnienie oczne pozwoliło na jego unormowanie w ciągu miesiąca u pacjentów we wszystkich grupach. Najdłuższy czas leczenia kroplami przeciwjaskrowymi wynosił 5 miesięcy – w przypadku 4 pacjentów po iniekcji triamcynolonu. Osoby te już przed iniekcją miały c.w. powyżej statystycznej granicy normy (22-24 mmHg), bez cech neuropatii jaskrowej. Poza tym w 3 przypadkach rozpoznano jaskrę otwartego kąta (2 oczu po OT i 1 oko po bevacizumabie) i wdrożono stałe leczenie kroplami obniżającymi c.w.
Zapalenie błony naczyniowej przedniego odcinka odnotowano 16 razy (1,7% na 943 iniekcje) – po iniekcji bevacizumabu (11 razy, 5 oczu) i ranibizumabu (5 razy, 3 oczu). Ustąpiły one po leczeniu deksametazonem w kroplach w ciągu 7-10 dni. Zapalenie błony naczyniowej odcinków oka – przedniego i tylnego – wystąpiło osiem razy (0,8% na 943 iniekcje), w tym zapalenie wnętrza gałki ocznej sterylne odnotowano w 4 przypadkach (0,4% na 943 iniekcje) (3 przypadki po podaniu bevacizumabu i 1 przypadek po ranibizumabie), zapalenie pseudoinfekcyjne – w 1 przypadku (0,1% na 943 iniekcje) (po iniekcji triamcynolonu), natomiast w 3 oczach (0,3% na 943 iniekcje) objawy sugerowały obecność zapalenia bakteryjnego (1 przypadek po iniekcji triamcynolonu i 2 przypadki po iniekcji bevacizumabu). U jednej pacjentki zapalenie sterylne wystąpiło dwukrotnie (po każdej iniekcji bevacizumabu). Zapalenia sterylne były leczone miejscowo steroidami (deksametazonem) przez 10-14 dni. Do 3 oczu z podejrzeniem zapalenia bakteryjnego podano dwu- lub trzykrotnie antybiotyki do komory ciała szklistego (wankomycynę + ceftazydym). W 2 oczach objawy zapalne wycofały się w ciągu 7 dni, a wyniki posiewu ciała szklistego były ujemne. Natomiast w jednym przypadku (po podaniu Kenalogu) posiew z ciała szklistego wykazał obecność Staphylococcus epidermidis. Pomimo wykonania kolejnych iniekcji doszklistkowych z antybiotykami i kilku witrektomii ostrość wzroku spadła do poziomu światłopoczucia bez lokalizacji (wyjściowa ostrość wzroku do dali V = 0,5 na tablicy Snellena).
W jednym przypadku (0,1%) doszło do krwotoku do komory ciała szklistego z otworopochodnym odwarstwieniem siatkówki (po bevacizumabie u pacjenta z AMD). Osiem tygodni po ostatnim podaniu bevacizumabu w jednym oku zaobserwowano krwotoczne odwarstwienie siatkówki.
Rozwój lub progresję zaćmy odnotowano w sumie w 34 oczach. W grupie oczu po zastrzyku z Kenalogu rozwój i postęp zaćmy jądrowej i zaćmy podtorebkowej tylnej stwierdzono w obserwacji 2-letniej w 23,4% oczu (30 przypadków), z czego 10 oczu było poddane operacji usunięcia zaćmy. W grupie osób, którym podawano iniekcje z inhibitorów VEGF, zanotowano 2 przypadki postępu zaćmy (0,6%). W 2 oczach doszło do rozwoju zaćmy jatrogennej na skutek uszkodzenia igłą soczewki w trakcie zabiegu.
Z powikłań systemowych u jednej osoby, która otrzymała 2 iniekcje z triamcynolonu, rozwinęła się niewydolność nerek jako powikłanie cukrzycy, 1 osoba z cukrzycą przebyła udar mózgu 2 miesiące po iniekcji bevacizumabu i 1 osoba z cukrzycą zmarła z powodu zawału serca 11 miesięcy po iniekcji triamcynolonu.

Omówienie
Wprowadzenie do okulistyki nowych substancji z grupy inhibitorów VEGF spowodowało, zwłaszcza w ostatnich 4-5 latach, wzrost liczby iniekcji podawanych do komory ciała szklistego. Do najczęstszych poważnych powikłań poiniekcyjnych należą: zapalenie przedniego lub/ i tylnego odcinka oka, wzrost c.w. i rozwój zaćmy. W przeprowadzonej analizie retrospektywnej przedstawiliśmy liczbę powikłań u naszych pacjentów.
Jednym z najczęstszych objawów ubocznych było nastrzyknięcie spojówki w miejscu iniekcji, odnotowano je w 36% przypadków. W pojedynczych przypadkach po 5 iniekcjach (0,5%) doszło do rozwoju krwiaka podspojówkowego, który obejmował maksymalnie 2 kwadranty spojówki gałkowej. Powikłania takie według różnych autorów występują często. Wu i wsp. zaobserwowali pojawienie się krwotoczka podspojówkowego w 838 przypadkach (19,5%) (2). Ladas i wsp. odnotowali zaczerwienie w miejscu iniekcji w 64,75% przypadków (po 1295 iniekcjach) i zwrócili uwagę, że krwiak podspojówkowy po zastrzyku częściej pojawia się u osób zażywających kwas acetylosalicylowy (5). Skargi naszych pacjentów na pieczenie oka po zabiegu w dniu iniekcji i w 1. lub 2. dobie obserwacji były prawdopodobnie związane z drażniącym działaniem jodyny na nabłonek rogówki (5).
Poziom wzrostu c.w. zależał od rodzaju podawanego leku. Po wstrzyknięciu inhibitorów VEGF przejściowy wzrost c.w. > 21 mmHg podczas pierwszego badania kontrolnego odnotowano w 25 przypadkach (18 oczu, 5%), w ciągu miesiąca ustąpił po leczeniu zachowawczym. Rosenfeld podaje skok c.w. jedną godzinę po podaniu iniekcji w ok. 30% oczu (1). Pozostali badacze odnotowali przejściowy wzrost c.w. jako rzadkie powikłanie wynoszące od 0% do 8,2% (1,5-8). Kahook i wsp. opisali 6 przypadków długo utrzymującego się podwyższonego c.w. po iniekcji bevacizumabu, z powodu którego wprowadzono krople przeciwjaskrowe, a w jednym przypadku zastosowano leczenie operacyjne (trabekulektomię z mitomycyną) (9). Jalil i wsp. sugerują, że bevacizumab może gromadzić się w kącie przesączania, blokując siateczkę beleczkowania, co jest przyczyną skoków ciśnienia (10). Prawdopodobieństwo długotrwałego wzrostu ciśnienia w oku jest wyższe u osób z wcześniej rozpoznaną jaskrą (9).
W wielu pracach podkreśla się wpływ iniekcji octanu tramcynolonu na utrzymywanie się podwyższonego ciśnienia ocznego (11-14). Nasze obserwacje wskazują na niższy odsetek liczby pacjentów ze skokiem ciśnienia niż obserwacje innych badaczy – wynosił on 23,4%. Jonas i Ciardella i wsp. podają wzrost c.w. > 21 mmHg po podaniu OT w ok. 40% oczu (11,12), Chieh i wsp. – w 37% oczu (13), Martidis i wsp. – w 36% oczu (14). Wzrost c.w. dobrze reaguje na leczenie miejscowe i tylko w pojedynczych przypadkach wymagane jest przeprowadzenie zabiegu filtracyjnego (11,15). W naszym badaniu wzrost c.w. po OT udało się skutecznie obniżyć kroplami hipotensyjnymi u wszystkich pacjentów. Jonas podaje, że zwyżkę ciśnienia częściej obserwowano u osób młodych, a obecność jaskry nie predysponowała do poiniekcyjnych skoków c.w. Im wyższa ilość podawanego steroidu, tym dłuższy okres utrzymywania się podwyższonego ciśnienia w oku (4). Z kolei Cunningham i wsp. analizując zwyżki c.w. opisywane przez różnych autorów, doszli do wniosku, że ich wystąpienie jest niezależne od stosowanej dawki steroidu (16).
 

Odczyn zapalny w przednim odcinku oka, który pojawia się po iniekcjach doszklistkowych z ranibizumabu i bevacizumabu, szybko wycofuje się po miejscowym leczeniu kroplami steroidowymi, co również odnotowaliśmy w powyżej opisywanych grupach pacjentów (1,2,5,8).
Zapalenie wnętrza gałki ocznej jest najpoważniejszym powikłaniem. Odczyn zapalny ze strony ciała szklistego nie zawsze wskazuje na to, jaki typ zapalenia rozwija się w oku po iniekcji – infekcyjny, sterylny (odpowiedź immunologiczna oka na lek lub konserwanty) czy pseudoinfekcyjny (17). U naszych pacjentów w 3 przypadkach podejrzewaliśmy bakteryjne zapalenie wnętrza gałki ocznej. Do tych oczu podano antybiotyki doszklistkowo – w 2 przypadkach z dobrym efektem terapeutycznym, natomiast jedno oko (po podaniu Kenalogu) wymagało przeprowadzenia wielokrotnych zabiegów witrektomii z końcowym złym wynikiem funkcjonalnym. Pacjenci z zapaleniem sterylnym nie zgłaszali podczas badań kontrolnych żadnych dolegliwości ocznych, natomiast w ciele szklistym obserwowano komórki zapalne na 2+ lub 3+. Ten typ zapalenia wycofywał się po miejscowym zastosowaniu steroidów. W jednym oku rozwinęło się zapalenie pseudoinfekcyjne w postaci pseudoroposteku w komorze przedniej złożonego z cząsteczek Kenalogu. Należy przeprowadzić właściwe różnicowanie opisanych typów zapalenia, tak aby nie wprowadzić zbyt późno leczenia, a jednocześnie żeby nie zastosować zbyt szybko leczenia inwazyjnego, któremu również mogą towarzyszyć różne powikłania (18).
Zapalenie bakteryjne związane z penetracją gałki ocznej jest wynikiem przemieszczenia flory bakteryjnej powierzchni oka i przydatków do wnętrza oka. Pewne stany, tj. noszenie soczewek kontaktowych, immunosupresja, cukrzyca, infekcje górnych dróg oddechowych czy zapalenie brzegów powiek, predysponują do rozwoju zapalenia wnętrza oka. Bakterie hodowane z biopsji ciała szklistego są genetycznie identyczne jak te, które są izolowane ze spojówki, powiek i nosa (19). Dlatego tak ważne jest sterylne podawanie leku. Jednakże niektórzy autorzy dokumentują taką samą liczbę zapaleń wnętrza gałki ocznej po zastrzykach wykonywanych w warunkach ambulatoryjnych jak po procedurze wykonywanej w sali operacyjnej (5,20,21).
Odsetek zapaleń infekcyjnych po iniekcjach z inhibitorów VEGF jest niski i wynosi: w badaniu VISION – 1,3% (12/ 7545 iniekcje pegaptanibu), MARINA – 0,05% (5/ 10443 iniekcji ranibizumabu), PIER – 0% (185 iniekcji ranibizumabu), PACORES – 0,16% (7/ 4303 iniekcje bevacizumabu) (1-3,8). W innych pracach Fintak i wsp. zaobserwowali zapalenia w 0,02% przypadków (4/ 26905 iniekcji bevacizumabu i ranibizumabu), Pili i wsp. – 0,03% (3/ 10254 iniekcji bevaci-, ranibizumabu, pegaptanibu), Diago i wsp. – 0,08% (3/ 3875 iniekcji bevaci-, ranibizumabu, pegaptanibu), Mason i wsp. – 0,02% (1/ 5233 iniekcji bevacizumabu), Fung i wsp. – 0,01% (1/ 7113 iniekcji bevacizumabu) (7,20-23). W naszym badaniu odnotowaliśmy 2 przypadki podejrzane o wystąpienie endoftalmitu infekcyjnego (0,2%) po wstrzyknięciu bevacizumabu.
Jager i wsp. przeanalizowali piśmiennictwo dostępne w bazie medycznej PubMed i doszli do wniosku, że odsetek wszystkich typów zapaleń wnętrza gałki ocznej po iniekcjach steroidów jest mniejszy niż po lekach przeciwwirusowych, ale jest większy w porównaniu do np. iniekcji gazów czy inhibitorów VEGF (17). Wynosi on 1,4%, w tym odsetek zapaleń bakteryjnych (po wykluczeniu sterylnych) stanowi 0,6% (17). W naszym badaniu odnotowaliśmy jeden taki przypadek na 154 iniekcje Kenalogu (1,8%). Wyższy odsetek posteroidowych endoftalmitów może się wiązać z wytworzeniem lokalnej immunosupresji we wnętrzu oka (19).
Zapalenia sterylne, określane również jako zapalenie błony naczyniowej tylnego odcinka, po lekach blokujących VEGF i steroidach pojawiają się dosyć często. Są one odpowiedzią immunologiczną tkanek oka na podany lek lub konserwanty. Ladas i wsp. (5) odnotowali taki typ zapalenia w 0,4% przypadków (po bevaci-, ranibizumabie), Wu i wsp. (2) – w 0,09% (po bevacizumabie), Jonas i wsp. (24) – 0,04% (po bevacizumabie), Roth i wsp. (18) – 0,6% (po OT), a w badaniu MARINA – 0,06% (po ranibizumabie) (1). Powyżej przytoczony odsetek zapaleń nie odbiega od naszych wyników – 0,4%.
Większość autorów stwierdza nieznaczny wpływ inhibitorów VEGF na progresję zaćmy. Fung i wsp. w pracy, której celem było przedstawienie powikłań po podaniu preparatu Avastin, zebranych w ankiecie internetowej z udziałem lekarzy z 12 krajów, donoszą o jednym przypadku rozwoju zaćmy (0,01%) (7). Zaćmy jatrogenne zdarzają się w 0-0,7% oczu (1,3,5,7). U naszych pacjentów postęp zaćmy po podaży inhibitorów VEGF odnotowano w 2 przypadkach (0,6%), a zaćmę jatrogenną również w 2 oczach (0,6%). Iniekcje steroidów mogą mieć większy wpływ na rozwój i progresje zaćmy. Jonas i wsp. donoszą, że po doszklistkowym zastosowaniu wyższych dawek octanu triamcynolonu (20 mg) usunięto zaćmę w 13,9% przypadków, a podanie doszklistkowe wyższych dawek OT u osób starszych prowadzi do rozwoju zaćmy w 15-20% oczu w ciągu jednego roku od iniekcji (25). Gillies podaje, że w 54% oczu wykonano zabieg usunięcia zaćmy indukowanej triamcynolonem (15). Z naszych obserwacji wynika, że posteroidowy rozwój zaćmy jest częstym powikłaniem i wynosi 23,4% w ciągu 2 lat, z czego 33,3% oczu wymagało przeprowadzenia zabiegu operacyjnego.
Pozostałe powikłania, tj. odwarstwienie siatkówki i krwotok do komory ciała szklistego, występują rzadko i wynoszą od 0% do 0,6% (1-3,5,7,24).
Poważne powikłania systemowe w naszym badaniu wystąpiły u 3 osób chorujących na cukrzycę. W dużych badaniach nad inhibitorami VEGF rzadko dokumentowano powikłania w postaci zawału serca, incydenty mózgowo-naczyniowe, tętniak, wzrost ciśnienia tętniczego, zakrzepicę (1-3,7), częstość ich występowania nie była większa niż w grupie placebo.

Wnioski
Wielokrotne iniekcje z bevacizumabu, ranibizumabu, octanu triamcynolonu i pegaptanibu są bezpieczne i dobrze tolerowane. Najczęstsze powikłanie stanowią: zaczerwienienie w miejscu zastrzyku, wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, a także rozwój i progresja zaćmy. Dwa ostatnie powikłania występują częściej po zastrzyku z preparatem Kenalog. Poważne powikłania w postaci infekcyjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej są rzadkie, ale mogą doprowadzić do znacznego pogorszenia ostrości wzroku.
Fragmenty pracy zostały przedstawione na XXIX
Sympozjonie Retinologicznym (Gdańsk, 16-18.04.2009).

Piśmiennictwo:
1. Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS et al. MARINA study group: Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006, 355, 1419-1431.
2. Wu L, Martinez-Castellanos MA, Quiroz-Mercado H et al.: Twelve-month safety of intravitreal injections of bevacizumab (Avastin): results of the Pan-American Collaborative Retina Study Group (PACORES). Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008, 246, 81-87.
3. Gragoudas ES, Adamis AP, Cunningham ET Jr, Feinsod M, Guyer DR: VEGF inhibition study in ocular neovascularization clinical trial group. Pegaptanib for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2004, 35, 2805-2816.
4. Jonas JB: Intravitreal triamcinolone acetonide: a change in a paradigm. Ophthalmic Res 2006, 38, 218-245.
5. Ladas ID, Karagiannis DA, Rouvas AA, Kotsolis AI, Liotsou A, Vergados I: Safety of repeat intravitreal injections of bevacizumab versus ranibizumab: our experience after 2000 injections. Retina 2009, 29, 313-318.
6. Arevalo JF, Fromow-Guerra J, Quiroz-Mercado H, Sanchez JG et al.: Primary intravitreal bevacizumab (Avastin) for diabetic macular edema. Results from the Pan-American Collaborative Retina Study Group at 6-month follow-up. Ophthalmology 2007, 114, 743-750.
7. Fung AE, Rosenfeld PJ, Reichel E: The international intravitreal bevacizumab safety survey: using the internet to assess drug safety worldwide. Br J Ophthamol 2006, 90, 1344-1349.
8. Regillo CD, Brown DM, Abraham P et al.: Randomized, double-masked, sham-controlled trial of ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration: PIER Study year 1. Am J Ophthalmol 2008, 145, 239-248.
9. Kahook MY, Kimura AE, Wong LJ, Ammar DA, Maycotte MA, Mandava N: Sustained elevation in intraocular pressure associated with intravitreal bevacizumab injections. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2009, 40, 293-295.
10. Jalil A, Fenerty C, Charles S: Intravitreal bevacizumab (Avastin) causing acute glaucoma: an reported complication. Eye 2007, 21, 1541.
11. Jonas JB, Degenring RF, Kreissig I, Akkoyun I, Kamppeter BA: Intraocular pressure elevation after intravitreal triamcinolone acetonide injection. Ophthalmology 2005, 112, 593-598.
12. Ciardella AP, Klancnik J, Schiff W et al.: Intravitreal triamcinolone for the treatment of refractory diabetic macular edema with hard exudates: an optical coherence tomography study. Br J Ophthalmol 2004, 88, 1131-1136.
13. Chieh JJ, Roth DB, Liu M, Belmont J, Nelson M, Regillo C, Martidis A: Intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic macular edema. Retina 2005, 25, 828-834.
14. Martidis A, Duker JS, Greenberg PB et al.: Intravitreal triamcinolone for refractory macular edema. Ophthalmology 2000, 109, 920-927.
15. Gillies MC, Sutter FK, Simpson JM et al.: Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema: two year results of a double-masked, placebo-controlled randomized clinical trial. Ophthalmology 2006, 113, 1533-1538.
16. Cunningham MA, Edelman JL, Kaushal S: Intravitreal steroids for macular edema: the past, the present and the future. Surv Ophthalmol 2008, 53, 139-149.
17. Jager RD, Aiello P, Patel SC, Cunningham ET: Risks of intravitreous injection: a comprehensive review. Retina 2004, 24, 676- -698.
18. Roth DB, Chieh J, Spirn MJ, Green SN, Yarian DL, Chaudhry NA: Noninfectious endophthalmitis associated with intravitreal triamcinolone injection. Arch Ophthalmol 2003, 121, 1279- -1282.
19. Ta CN: Minimizing risk of endophthalmitis following intravitreuous injections. Retina 2004, 24, 699-705.
20. Diago T, McCannel CA, Bakri SJ, Pulido JS, Edwards AO, Pach JM: Infectious endophthalmitis after intravitreal injection of antiangiogenic agents. Retina 2009, 29, 601-605.
21. Pilli S, Kotsolis A, Spaide RF, Slakter J, Freund KB, Sorenson J, Klancnik J, Cooney M: Endophthalmitis associated with intravitreal anti-vascular endothelial growth factor therapy injection in an office setting. Am J Ophthalmol 2008, 145, 879-882.
22. Fintak DR, Shah GK, Blinder KJ, Regillo CD, Pollack J, Heier JS, Hollands H, Sharma S: Incidence of endophthalmitis related to intravitreal injection of bevacizumab and ranibizumab. Retina 2008, 28, 1395-1399.
23. Mason JO 3rd, White MF, Feist RM, Thomley ML, Albert MA, Persaud TO, Yunker JJ, Vail RS: Incidence of acute onset endophthalmitis following intravitreal bevacizumab (Avastin) injection. Retina 2008, 28, 564-567.
24. Jonas JB, Spandau UH, Schlichtenbrede F: Shor-term complications of intravitreal injections of triamcinolone and bevacizumab. Eye 2008, 22, 590-591.
25. Jonas JB, Degenring RF, Vossmerbaeumer U, Kamppeter BA: Frequency of cataract surgery after intravitreal injection of high-dosage triamcinolone acetonide. Eur J Ophthalmol 2005, 15, 462-464.
26. Gillies MC, Kuzniarz M, Craig J et al.: Intravitreal triamcinolone-induced elevated intraocular pressure is associated with the development of posterior subcapsular cataract. Ophthalmology 2005, 112, 139-143.

Praca wpłynęła do Redakcji 05.10.2010 r. (1252)
Zakwalifikowano do druku 30.03.2011 r.