Wydanie 4/2009
str. 53

Objawy ze strony narządu wzroku w przebiegu mukormykozy nosowo-oczodołowo-mózgowej. Opis przypadku

Ophthalmic Symptoms in Rhino-orbito-cerebral Mucormycosis. Case Report

Joanna Major-Gralec1, Joanna Sempińska-Szewczyk1 Krzysztof Filczak2

Oddział Okulistyki Centralnego Szpitala Klinicznego
  Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Warszawie
  Ordynator: dr n. med. Joanna Sempińska-Szewczyk
2 Pracownia Bakteriologii i Wirusologii Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej
  Centralnego Szpitala Klinicznego Spraw Wewnętrznych i Administracji w Warszawie
  Kierownik: dr n. przyr. Krzysztof Filczak


Summary: Mucormycosis is a rare, rapidly progressive, opportunistic fungal infection. The most commonly recognized underlying disease is diabetes mellitus. Regardless of anatomic site, mucor infections have two characteristics: the invasion of vessels? walls with both subsequent thrombosis and infarctions and the production of black necrotic pus. The aim of the study is to present a case of 55-years old male diabetic who developed bilateral ophthalmoplegia. Rhizopus oryzae was identified and the diagnosis of rhino - orbito - cerebral mucormycosis was established. Despite the high dose antifungal treatment and attempts to correct the underlying immunocompromised condition, factors related to a poor survival rate (renal disease, facial necrosis) appeared. On the 5th day after admission the mechanical ventilation was administered but the patient did not recover.

Słowa kluczowe: mukormykoza nosowo-oczodołowo-mózgowa, oftalmoplegia, liposomalna amfoterycyna B.

Keywords: rhino-orbito-cerebral mucormycosis, ophthalmoplegia, liposomal amphotericin B.


Mukormykoza jest rzadką, szybko postępującą infekcją wywołaną przez powszechnie występujące, saprofityczne grzyby należące do rzędu Mucorales. Dotyczy głównie osób o obniżonej odporności, najczęściej chorych ze źle kontrolowaną cukrzycą. Może występować pod postacią nosowo-oczodołowo-mózgową, płucną, żołądkowo-jelitową, skórną oraz rozsianą (1). Grzyby wywołujące mukormykozę mają szczególne powinowactwo do zajmowania ścian naczyń. Wywołują zakrzepicę, zawały i martwicę tkanek, co jest przyczyną dużej śmiertelności ze względu na ograniczoną z tego powodu penetrację leków przeciwgrzybicznych do zakażonych tkanek (1).

Cel
Celem pracy jest przedstawienie przypadku mnogich zatorów grzybiczych w narządzie wzroku u pacjenta z rozpoznaną mukormykozą.

Opis przypadku
21 lipca 2008 r. w ramach ostrego dyżuru laryngologicznego hospitalizowano 55-letniego mężczyznę z powodu nacieku zapalnego lewej połowy twarzy trwającego od 24 godzin z podejrzeniem zapalenia zatok obocznych nosa.
Bezpośrednio przed przyjęciem do szpitala pacjent był leczony endodontycznie (włączono również antybiotyk ? klindamycynę) z powodu zapalenia miazgi zębów 43., 45. W ciągu ostatnich sześciu miesięcy prowadzono wielokrotnie antybiotykoterapię z powodu zapalenia dróg moczowych i zapalenia napletka (styczeń 2008 r.), zapalenia najądrza (luty 2008 r.). W marcu 2008 r. wykonano orchidektomię prawo-, a następnie lewostronną z powodu ropni. Na przełomie kwietnia i maja ponownie włączono antybiotyk z powodu trudno gojącej się rany moszny. Ponadto w wywiadzie: dobrze kontrolowana cukrzyca typu 2. leczona insuliną.
W dniu poprzedzającym przyjęcie pacjenta do szpitala nastąpiło zwiększenie obrzęku lewego policzka, do którego dołączył obrzęk nasady nosa, środkowej części czoła oraz powiek górnej i dolnej oka lewego z całkowitą utratą widzenia (brak poczucia światła) oka lewego, czemu towarzyszyły bóle głowy oraz okolicy twarzy objętej procesem zapalnym, zaburzenia czucia i ruchów mimicznych lewej połowy twarzy, bez gorączki.
W dniu przyjęcia pacjenta do szpitala w badaniu laryngologicznym oprócz wyżej opisanych zmian stwierdzono obrzmienie podniebienia twardego po stronie lewej ? miękkie, niechełboczące, niebolesne z obustronnym powiększeniem niebolesnych i nieprzesuwalnych względem podłoża podżuchwowych węzłów chłonnych.
Tomografia komputerowa wykazała zapalenie lewej zatoki szczękowej, czołowej oraz sitowia z towarzyszącym naciekiem zapalnym tkanek miękkich policzka lewego, w obrębie którego uwidoczniono przestrzenie płynowe o charakterze ropowiczym. W okolicy szczeliny oczodołowej dolnej było widoczne dyskretne zgrubienie tkanek miękkich, poza tym struktury pozagałkowe pozostały niezmienione. Badanie rezonansu magnetycznego wykazało dodatkowo podwyższony sygnał z nerwu wzrokowego lewego, w porównaniu z nerwem wzrokowym prawym, co mogło świadczyć o jego stanie zapalnym lub niedokrwieniu, ponadto w badaniu angio-MR nie uwidoczniono lewej tętnicy ocznej, pozostałe struktury mózgowia przedstawiały się prawidłowo (ryc. 1).
W badaniu okulistycznym przeprowadzonym podczas przyjmowania pacjenta do szpitala stwierdzono opadnięcie powieki górnej lewej i jej obrzęk, zniesienie czucia lewej połowy twarzy, wygładzenie fałdów skórnych po stronie lewej, brak ruchomości gałki ocznej lewej, gdy zakresy ruchów gałki ocznej prawej pozostały prawidłowe (ryc. 2). Wyżej wymienionym objawom towarzyszył brak bezpośredniej i pośredniej reakcji źrenicy na światło w oku lewym. Badanie ostrości wzroku wykazało pełną skorygowaną ostrość wzroku do dali i bliży oka prawego i brak poczucia światła w oku lewym. Ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło odpowiednio 12 mmHg w oku prawym i 7 mmHg w oku lewym.
W badaniu przedniego odcinka oka prawego nie uwidoczniono żadnych nieprawidłowości, natomiast w oku lewym spojówka była niedokrwiona i obrzęknięta, rogówka ? przezierna, gładka, lśniąca z pofałdowaniami błony Des­cemeta, komora przednia ? o średniej głębokości, czysta, źrenica ? o średniej szerokości, niereagująca na światło, soczewka ? przezierna.
W oftalmoskopii pośredniej z użyciem soczewki Volka:
? w oku prawym: poza sklerotyzacją naczyń obraz dna oka był prawidłowy;
? w oku lewym: tarcza nerwu wzrokowego blada o zatartych granicach, otoczona obrzękniętą siatkówką, w częś­ci nosowej górnej siatkówki w odległości 1dd od tarczy widoczny był pojedynczy krwotoczek, pień tętnicy i żyły środkowej siatkówki były zamknięte, okolica plamki ? blada, obrzęknięta.
Kolejne badania wykazały zatem zapalenie zatok obocznych nosa po stronie lewej, porażenie lewego nerwu okoruchowego, bloczkowego, odwodzącego, trójdzielnego, obwodowe porażenie nerwu twarzowego lewego oraz niedrożność tętnicy ocznej lewej z ostrym zanikiem niedokrwiennym nerwu wzrokowego na tle zmian zatorowo-zakrzepowych.
Wykonano ekstrakcję zębów (43., 45. ? oba z miazgą w stanie rozpadu zgorzelinowego) oraz wdrożono dożylne, empiryczne leczenie antybiotykami o szerokim spektrum działania do czasu uzyskania wyników badań mikrobiologicznych.
W związku ze zmianami stwierdzonymi w badaniu MRI sugerującymi możliwość ogniska zapalnego w zatokach obocznych nosa w drugiej dobie hospitalizacji zdecydowano o konieczności otwarcia w trybie pilnym zatoki szczękowej oraz sitowia po stronie lewej. Nie stwierdzono treści ropnej w operowanym rejonie, pobrany materiał przekazano do badania histopatologicznego.
Tego dnia badanie okulistyczne przedniego odcinka oka lewego wykazało matową rogówkę z obrzękiem istoty właściwej i licznymi fałdami błony Descemeta, komora przednia była spłycona, natomiast w badaniu dna oka uwidoczniono częściową rekanalizację naczyń tętniczych i żylnych siatkówki. Stwierdzono hipotonię gałki ocznej lewej. W następnym dniu dodatkowo w płytkiej komorze przedniej pojawił się rozproszony barwnik, dno oka lewego nie było widoczne. USG gałki ocznej lewej wykazało niewielkie odwarstwienie siatkówki poniżej tarczy nerwu wzrokowego (ryc. 3).
W czwartej dobie pobytu pacjenta na oddziale, po ekstrakcji kolejnych zębów, z powodu pogarszania się stanu ogólnego, rozwijającej się niewydolności oddechowej, głębokich zaburzeń układu krzepnięcia z krwawieniem z jamy ustnej oraz niewydolności nerek pacjent został przeniesiony na oddział intensywnej terapii. Tego dnia również wystąpiło porażenie źrenicy oka prawego i pogorszenie ostrości wzroku tego oka do 3/50 (Vos ? brak poczucia światła). W badaniu przyłóżkowym tylnego odcinka oka prawego stwierdzono zwężenie naczyń tętniczych, plamkę bez refleksu z dołeczka, poza tym nie uwidoczniono innych zmian patologicznych. Kolejnego dnia nastąpiło dalsze pogorszenie ostrości wzroku do utraty poczucia światła w oku prawym, a w badaniu dna oka stwierdzono prawidłową tarczę nerwu wzrokowego, bladą siatkówkę, zwężone naczynia tętnicze i prawidłowe naczynia żylne oraz słabo zaznaczony objaw wiśni w plamce. Oko lewe nadal wykazywało duży obrzęk rogówki i znaczne spłycenie komory przedniej, co uniemożliwiło zbadanie dna oka lewego.
Stan ogólny pacjenta pogarszał się, pojawiły się ogniska martwicy na twarzy w okolicach gładzizny czoła, lewego skrzydełka nosa oraz płatka lewego ucha. Wykonano prawostronną nefrektomię z powodu ropnia nerki i ropnia okołonerkowego.
W badaniu histopatologicznym wycinka pobranego z zatok uzyskano obraz przewlekłego zapalenia zatok. W mikroskopowych preparatach bezpośrednich sporządzonych z wymazów z przewodu nosowego lewego stwierdzono obecność strzępek grzybni. Zidentyfikowano Rhizopus oryzae (ryc. 4), w związku z tym zastosowano liposomalną amfoterycynę B. Nigdy nie uzyskano dodatniego posiewu krwi w kierunku grzybicy uogólnionej. Równolegle w posiewach moczu wykazano Candida albicans. Przez cały czas hospitalizacji stosowano celowaną antybiotykoterapię. Wobec udokumentowanej grzybicy i stanu narządu wzroku postawiono rozpoznanie zatorów grzybiczych do pnia tętnicy środkowej siatkówki w obojgu oczach.
Od siódmej doby hospitalizacji pacjent wymagał mechanicznej wentylacji. Nie uzyskano poprawy klinicznej, natomiast obserwowano powiększanie się ognisk martwicy skóry twarzy oraz uzyskiwano dodanie posiewy Rhizopus. Z powodu nasilających się objawów niewydolności nerek zastosowano leczenie nerkozastępcze. Ponieważ stan ogólny pogarszał się, zaszła konieczność stosowania amin presyjnych. 08.08.2008 r. po nieskutecznej reanimacji pacjent zmarł z powodu ostrej niewydolności krążeniowo-oddechowej.

Omówienie
Mukormykoza zajmuje różne narządy, najczęściej jednak przybiera postać nosowo-oczodołowo-mózgową (rhino-orbito-cerebral mucormycosis ? ROCM) (2,3,4). Występuje u osób o obniżonej odporności, zwłaszcza z niewyrównaną cukrzycą (60-88%), wśród których dominują pacjenci z kwasicą ketonową (1,2,3,5). Do zachorowania predysponują także białaczka, chłoniaki (częściej występuje tu postać płucna lub rozsiana), stosowanie leków immunosupresyjnych po przeszczepie, niewydolność wątroby, nerek, oparzenia (1,2,3,5), chociaż opisano również przypadki zachorowań u osób bez schorzeń predysponujących (6,7,8).
Bez względu na lokalizację zakażenia wywołane przez Mucorales cechuje zajęcie ścian naczyń i tworzenie zakrzepów, czego konsekwencją są niedokrwienie i martwica zaopatrywanych przez nie struktur oraz obecność czarnej wydzieliny (1,3,5).
ROCM rozpoczyna się w śluzówce jamy nosowej lub jamy ustnej, skąd szerzy się do sąsiednich zatok przynosowych i wnika do oczodołu poprzez zatokę szczękową, sitowie lub przewód nosowo-łzowy. Zajęcie struktur przedniego dołu czaszki (martwica i ropnie w płacie czołowym) może nastąpić przez szczyt i naczynia oczodołu lub blaszkę sitową. Cechą charakterystyczną jest występowanie czarnej wydzieliny z worka spojówkowego oraz zmian martwiczych na podniebieniu i śluzówce nosa, czego skutkiem może być perforacja podniebienia i przegrody nosa (1,2,5).
Większość badań wskazuje na to, iż niemalże u wszystkich pacjentów z tym rozpoznaniem występują zapalenie zatok obocznych nosa (79-100% przypadków), pojawia się wydzielina z nosa (48-97% przypadków), ponadto chorzy skarżą się na bóle głowy (17-97%), ból twarzy i jej obrzęk (30-88%), gorączkę (26-70%) (2,3,4,5). Obraz kliniczny dopełniają objawy ze strony narządu wzroku, które zostały podsumowane w tabeli I. Oftalmoplegia jest jednym ze sztandarowych symptomów choroby, występuje w 67-89% przypadków (2,3,5,9), także obustronnie, o czym donoszą Song i wsp., Paques i wsp. oraz De La Paz i wsp. (10,11,12). Dodatkowo schorzenie może wikłać zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej (w około 11%) (1,2,5,6,13,14). Ropnie móz­gu, hemipareza, będąca skutkiem udarów niedokrwiennych, martwica skóry twarzy, zakrzepica tętnicy szyjnej wewnętrznej są także spowodowane uszkodzeniem ścian naczyń (2,5,6,13,14).
W opisywanym przez nas przypadku na skutek masywnych zmian zatorowo-zakrzepowych w narządzie wzroku nastąpiło trwałe obniżenie ostrości wzroku do braku poczucia światła w obojgu oczach oraz zmian niedokrwiennych w obrębie oczodołów z zaburzeniami troficznymi spojówki, rogówki oraz upośledzeniem wydzielania cieczy wodnistej. Ze względu na obustronną oftalmoplegię prowadzono leczenie zachowawcze zmniejszające dolegliwości. W związku z brakiem dowodów w MRI na objęcie procesem zapalnym oczodołów, są dowody jedynie na występowanie zmian na tle niedokrwiennym, odstąpiono od egzenteracji. Leczenie przeciwgrzybicze i przeciwzakrzepowe stosowano ogólnie.
Rozpoznanie mukormykozy może być postawione na podstawie mikroskopii bezpośredniej lub badania histopatologicznego oraz hodowli. Jak podaje Lehrer, posiewy krwi rzadko dają pozytywny wynik, podobnie też było w opisywanym przez nas przypadku. Również badanie płynu móz­gowo-rdzeniowego może wykazać jedynie niespecyficzne zmiany nawet w przypadku zajęcia mózgowia (1,5).
Kluczem do sukcesu w leczeniu pacjentów z mukormykozą są szybkie postawienie rozpoznania i natychmiastowe włączenie agresywnego leczenia.
Najczęściej wymienianym w literaturze czynnikiem pogarszającym rokowanie jest czas, ponadto badania wskazują na to, że współwystępujący niedowład połowiczy, obustronne zajęcie zatok przynosowych, zajęcie narządu wzroku, martwica skóry twarzy, choroba nerek oraz kwasica ketonowa są przyczyną niepowodzenia terapii (1,2,3,5).
Lekiem z wyboru jest liposomalna amfoterycyna B. Stosowana jest dożylnie w docelowej dawce 2,5-3,9 g/ dobę (2,5,15), ponadto wykorzystuje się ją do irygacji zatok oraz wykonuje się iniekcje pozagałkowe (1mg /ml/ dawkę raz na dobę) w przypadku zajęcia oczodołu (2,3). Lekami alternatywnymi są ketokonazol lub posakonazol (2,16). Uzupełnieniem terapii jest leczenie chirurgiczne zależne od zakresu zajętych tkanek, polegające na usuwaniu wszystkich ognisk martwiczych (np. rinotomia, sinusektomia, egzenteracja oczodołu, niekiedy zabiegi neurochirurgiczne) (1,2,3,4,5). Są też doniesienia o korzystnym wpływie tlenu hiperbarycznego na rokowanie (3,15).
Przed rokiem 1960 większość pacjentów z mukormykozą nosowo-oczodołowo-mózgową nie była leczona, z jednej strony ? ze względu na nieznajomość tej jednostki chorobowej, z drugiej zaś ? z powodu braku skutecznego, stosowanego systemowo leku przeciwgrzybicznego. Przeżywało wówczas jedynie 12% chorych (17). Od czasu wprowadzenia amfoterycyny B rokowanie znacznie się poprawiło, zwłaszcza w ośrodkach z dużym doświadczeniem w leczeniu tego schorzenia, w których przeżycie sięga 68-73%, chociaż pacjenci zostają w dużym stopniu okaleczeni (3,4,5,18).

Wnioski
1. Mukormykoza nosowo-mózgowa jest rzadką, szybko postępującą infekcją grzybiczą.
2. Występuje głównie u osób z obniżoną odpornością, a w szczególności u pacjentów z cukrzycą.
3. Głównym czynnikiem mającym wpływ na rokowanie jest czas, a szybko postawiona diagnoza i natychmiastowe wprowadzenie leczenia dają szansę przeżycia 70% chorym. Ryzyko niepowodzenia terapii wzrasta w przypadku zajęcia narządu wzroku, wystąpienia martwicy skóry twarzy i współistniejącej choroby nerek.

Piśmiennictwo:
1. Lehrer RI, Howard DH, Sypherd PS, Edwards JE, Regal GP, Winston DJ: Mucormycosis. Ann Intern Med 1980, 93, 93-108.
2. Nithyanandam S, Jacob MS. Battu RR, Thomas RK, Correa MA, D?Souza O: Rhino-orbito-cerebral mucormycosis. A retrospective analysis of clinical features and treatment outcomes. Indian J Ophthalmol 2003, 51, 231-236.
3. Yohai RA, Bullock JD, Aziz AA, Markert RJ: Survival factors in rhino-orbital-cerebral mucormycosis. Surv Ophthalmol 1994, 39, 3-22.
4. Ferry AP, Abedi S: Diagnosis and management of rhino-orbito-cerebral mucormycosis (phycomycosis): A report of 16 personally observed cases. Ophthalmol 1983, 90, 1096-1104.
5. Bhansali A, Bhadada S, Sharma A, Suresh V, Gupta A, Singh P, Chakarbarti A, Dash RJ: Presentation and outcome of rhino-orbital-cerebral mucormycosis in patients with diabetes. Postgrad Med J 2004, 80, 670-674.
6. Tristano A, Chollet ME, Willson M, Troccoli M: Mucormycosis. Report of 3 cases. Invest Clin 2002, 43, 183-190.
7. Sharma RR, Pawar SJ, Delmendo A, Lad SD, Athale SD: Fatal rhino-orbito-cerebral mucormycosis in an apparently normal host: case report and literature review. J Clin Neurosci 2001, 8, 583-586.
8. Bhattacharyya AK, Deshande AR, Nayak SR, Kirtane MV, Vora IM: Rhinocerebral mucormycosis: an unusual case presentation. J Laryngol Otol 1992, 106, 48-49.
9. Yang SW, Kim SY, Chung J, Kim KB: Two cases of orbital infarction syndrome. Korean J Ophthalmol 2000, 14, 107-111.
10. Song YM, Shin SY: Bilateral ophthalmic artery occlusion in rhino-orbito-cerebral mucormycosis. Korean J Ophthalmol 2008, 22, 66-69.
11. Paques M, Wassef M, Faucon B, Erginay A, Gaudric A: Bilateral sino-orbital mucormycosis. A case report. J Fr Ophthalmol 2000, 23, 1023-1025.
12. De La Paz MA, Patrinely JR, Marines HM, Appling WD: Adjunctive hyperbaric oxygen in the treatment of bilateral cerebro-rhino-orbital mucormycosis. Am J Ophthalmol 1992, 114, 208-211.
13. Koc Z, Koc F, Yerdelen D, Ozdogu H: Rhino-orbital-cerebral mucormycosis with different cerebral involvements: infarct, hemorrhage, and ophthalmoplegia. Int J Neurosci 2007, 117, 1677-1690.
14. Thajeb P, Thajeb T, Dai D: Fatal strokes in patients with rhino-orbito-cerebral mucormycosis and associated vasculopathy. Scand J Infect Dis 2004, 36, 643-648.
15. Melero M, Kaimen-Maciel I, Tiraboschi N, Botargues M,
Radisic M: Adjunctive treatment with hyperbaric oxygen in a patient with rhino-sinuso-orbital mucormycosis. Medicina (B. Aires), 1991, 51, 53-55.
16. Tarani L, Costantino F, Notheis G, Wintergerst U, Venditti M, Di Biasi C, Friederici D, Pasquino AM: Long-term posaconazole treatment and follow-up of rhino-orbital-cerebral mucormycosis in a diabetic girl. Pediatr Diabetes 2008, 17.
17. Ferry AP: Cerebral mucormycosis (phycomycosis): ocular findings and review in literature. Surv Ophthalmol 1961, 65, 226-237.
18. Warwar RE, Bullock JD: Rhino-orbital-cerebral mucormycosis: a review. Orbit 1998, 17, 237-245.


Ryc. 1. Angio-MR oczodołu lewego ? strzałka wskazuje tętnicę oczną prawą, nie uwidoczniono tętnicy ocznej lewej.
Fig. 1. Angio-MRI of the left orbit ? the arrow points at the right ophthalmic artery, the left ophthalmic artery is not present.



Ryc. 2. Całkowita oftalmoplegia oka lewego.
Fig. 2. Complete ophthalmoplegia of the left eyeball.



Ryc. 3. USG w projekcji B gałki ocznej lewej ? odwarstwienie siatkówki.
Fig. 3. B-scan ultrasound of the left eye ? retinal detachment.


Ryc. 4. Zarodniki i strzępki grzyba ? Rhizopus oryzae.
Fig. 4. Fungal spores and hyphe ? Rhizopus oryzae.

 

Nithyanandam i wsp.
(n = 34)

Yohai
i wsp.
(n = 80)

Bhansali
i wsp.
(n = 35)

Oftalmoplegia/ Ophthalmoplegia

68 %

67 %

89 %

Proptoza/ Proptosis

41 %

64 %

83 %

Ślepota/ Blindness

68 %

65 %

80 %

Obrzęk spojówek/ Chemosis

68 %

24 %

74 %

Zator tętnicy środkowej siatkówki/
Central retinal artery occlusion

50 %

16 %

20 %

Martwica powieki/ Eyelid necrosis

?

11 %

14 %

Obrzęk okołooczodołowy/
Periorbital oedema

?

43 %

66 %

Zapalenie wnętrza gałki ocznej/ Endophthalmitis

?

1 %

6 %

Tab. I. Częstość występowania objawów ze strony narządu wzroku.
Tab. I. Frequency of ophthalmic signs and symptoms.

 


powrót

REDAKCJA NIE UDZIELA PORAD MEDYCZNYCH I NIE POŚREDNICZY W KONSULTACJACH PACJENTÓW Z LEKARZAMI