Wydanie 1/2001

Odwarstwienie siatkówki w oku z jej rozwarstwieniem

Krystyna Pecold

Katedra i Klinika Okulistyczna Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. Krystyna Pecold



Odwarstwieniem siatkówki w oku z jej rozwarstwieniem (schisis amotio) określamy oddzielenie się roz-szczepionego obszaru warstw siatkówki od nabłonka barwnikowego. Ten rodzaj odwarstwienia siatkówki Shea (14) określił jako czwartą formę odwarstwienia siatkówki (o.s.) po samoistnym, trakcyjnym i surowiczym odwarstwieniu.
Schisis amotio może rozwinąć się w każdej postaci rozwarstwienia siatkówki. Te ostatnie dzielimy na:
-    pierwotne - postać: dziecięca i młodzieńcza, przedstarcza i starcza,
-    wtórne.
Nauman (1980) stosuje następujący podział rozwarstwienia:
-    młodzieńcze
-    zwyrodnieniowe (zewnętrzne retinoschisis),
-    siateczkowate (wewnętrzne retinoschisis),
-    wtórne (w guzach i urazach).
Rozwarstwienie siatkówki młodzieńcze związane z płcią, dziedziczone recesywnie występuje u osobników płci męskiej w postaci rozszczepienia siatkówki w obszarze plamki, powodując znaczne obniżenie ostrości wzroku.
Według Cibisa (6) w 50% przypadków występuje rozwarstwienie na obwodzie siatkówki w kwadrantach skroniowo-dolnych. Między równikiem a rąbkiem zębatym możemy znaleźć typowe zwyrodnienie kraciaste. Na granicy rozwarstwienia znajdują się obszary zaniku naczyniówkowo-siatkówkowego ze zmianami barwnikowymi. Czasem występuje częściowy zanik nerwu wzrokowego.
W młodzieńczym rozwarstwieniu siatkówki bardzo rzadko rozwija się odwarstwienie siatkówki. W 13 % powstałe o.s. jest wynikiem trakcji szklistkowo-siatkówkowych. Natomiast znacznie częstszym powikłaniem w jego przebiegu jest krwotok do ciała szklistego (12).
Przebieg o.s. w młodzieńczym rozwarstwieniu jest często niepomyślny, gdyż leczenie jest trudne i nie prowadzi do poprawy ostrości wzroku. Leczenia profilaktycznego nie zaleca się, gdyż według Chignella (5) właśnie fotokoagulacja prowadzi do powstania o.s. w wyniku jatrogennych otworów w wewnętrznej warstwie rozwarstwienia.    
W diagnostyce różnicowej między młodzieńczym a starczym rozwarstwieniem wykorzystujemy badania elektrofizjologiczne (ERG i EOG), których patologiczne zapisy przemawiają za postacią młodzieńczą.
Rozwarstwienie przedstarcze i starcze   
Bartel opisał je w roku 1933, natomiast terminu "retinoschisis" użył po raz pierwszy Wilczek (15) w 1935 roku. Wstępnym stadium rozwarstwienia jest zwyrodnienie torbielowate, którego torbielki pękając łączą się, tworząc obraz rozszczepienia warstw siatkówki (9). Według Kańskiego ta postać jest najczęstsza i występuje w każdym wieku (10).
Rozwarstwienie obwodowe zwyradniające od siateczkowatego różnicujemy na podstawie obrazu histopatologicznego. W rozwarstwieniu zwyradniającym zewnętrznym dochodzi do rozszczepienia w warstwie splotowatej zewnętrznej, podczas gdy w siateczkowatym - wewnętrznym - w warstwie splotowatej wewnętrznej. Obie formy rozwarstwienia mają różny obraz kliniczny i przebieg. Rozwarstwienie zwyrodnieniowe zewnętrzne obejmuje obwód siatkówki równolegle do rąbka i nie ma tendencji do rozprzestrzeniania się ku centrum.
W warstwie wewnętrznej otwory występują bardzo rzadko, natomiast w zewnętrznej - często (3). Ten rodzaj rozwarstwienia nie jest prawie nigdy przyczyną odwarstwienia siatkówki. Postać siateczkowata rozwarstwienia rozpoczyna się 1-2 mm poza rąbkiem i rozprzestrzenia się w kierunku tylnego bieguna. Otwory w obu warstwach stanowią niebezpieczeństwo powstania odwarstwienia siatkówki.
Wtórne rozwarstwienie według Naumanna (13) - spotykamy je w guzach wewnątrzgałkowych i po urazach. W diagnostyce różnicowej wtórnego rozwarstwienia należy pamiętać o jego charakterystycznych cechach. Są to: zajęcie niewielkiego obszaru siatkówki z wykazaniem bardzo ograniczonej możliwości postępowania, brak linii demarkacyjnych, obecność otworów wzdłuż naczyń, które nie powodują o.s., granica między siatkówką niezmienioną a rozwarstwioną przebiega zawsze w postaci linii wypukłej.
Rozwarstwienie siatkówki - poza postacią dziecięcą i młodzieńczą, gdzie zajęta jest najczęściej plamka - przebiega bezobjawowo.   
Według Cibisa (6) z chwilą powstania otworów w warstwie zewnętrznej rozwarstwienia zaczyna rozwijać się o.s. Płyn podsiatkówkowy pochodzi początkowo z zawartości obszaru rozwarstwienia. Powstanie otworów w warstwie zewnętrznej stanowi niebezpieczeństwo powstania o.s. w 30 % (8). Obustronnie występuje ono w 6-8%. Jeśli w jednym oku stwierdzamy schisis o.s., rozwarstwienie w drugim oku występuje w 70%.

Objawy kliniczne "schisis-amotio"
Jeśli pęcherz o.s. obejmuje obszar rozwarstwienia, nie stwierdzamy objawów klinicznych. Z chwilą przekroczenia przez o.s. tego obszaru u chorego mogą wystąpić błyski. Rozprzestrzenianie się o.s. przebiega powoli.
U młodych osób częściej obejmuje plamkę.
Granice o.s. powiększają się symetrycznie w stosunku do otworu znajdującego się w zewnętrznych warstwach rozwarstwienia. Stąd stosowanie reguł Lincoffa w szukaniu otworu nie jest tutaj przydatne.
W schisis-amotio nigdy nie dochodzi do powstania dużego pęcherza, zasłaniającego plamkę lub tarczę. Mimo że rozwój schisis-amatio jest powolny i trwa długo, niebezpieczeństwo rozwoju PVR jest niewielkie. Przyczyną tego zjawiska jest brak kontaktu między przestrzenią podsiatkówkową a komorą szklistą (pomiędzy rozwarstwieniem znajduje się kwas hialuronowy, stanowiący barierę dla bezpośredniego kontaku otworu z warstwą wewnętrzną rozwarstwienia).
Profilaktyka i leczenie rozpoczynającego się schisis-amotio są przedmiotem dyskusji. Rozwarstwienie, które nie postępuje i nie daje objawów klinicznych, nie wymaga leczenia.
W przypadku otworu znajdującego się w warstwie zewnętrznej poleca się wykonanie kriokoagulacji wokół niego (7).
Laserokoagulacja otaczająca otwór jest również możliwa, ale rozproszenie promienia laserowego na wewnętrznej warstwie pęcherza rozwarstwienia czyni ją nieefektywną.
Z chwilą rozprzestrzeniania się o.s. poza obszar rozwarstwienia należy przeprowadzić kriokoagulację wokół otworu i naszyć wszczep nadtwardówkowy. Ponieważ tylko w 1% przypadków rozwarstwienia i odwarstwienia następuje jego progresja, większość autorów poleca początkowo obserwację (4). Messmer (11) uważa, że najkorzystniejszym momentem do wykonania operacji jest rozprzestrzenianie się schistis-amatio w kierunku plamki. Drenaż płynu podsiatkówkowego jest, tak jak w niektórych przypadkach samoistnego o.s., polecany, ale nie bezwzględnie konieczny. Binder (2) uzyskała wyleczenie w 84% przypadków schisis-amotio po naszyciu wszczepu. W 10% pacjentów nie uzyskuje się wyleczenia za pomocą ww. metody. W tych przypadkach konieczna jest chirurgia witreoretinalna z wycięciem warstwy wewnętrznej rozwarstwienia, endodrenażem przez warstwę zewnętrzną i endotamponadą gazem lub olejem silikonowym. Według Chignell (5) u chorych z dużym przedarciem w warstwie zewnętrznej rozwarstwienia należy w pierwszej kolejności wykonać witrektomię z endotamponadą gazem SF6.
Powikłania pooperacyjne nie różnią się od spotykanych w chirurgii z powodu odwarstwienia siatkówki. Są to: glioza w obszarze plamki, odrzucenie wszczepu, przejściowe odłączenie naczyniówki.
Wyniki czynnościowe po uzyskaniu przyłożenia siatkówki zależą od ewentualnie istniejących zmian w plamce lub od czasu jej odwarstwienia przed operacją.
Jak wynika z obserwacji wielu autorów, ten rodzaj odwarstwienia rozwijający się w gałkach ocznych z rozwarstwieniem siatkówki, gdzie otwór znajduje się w obszarze zmiany pierwotnej, różni się swoim przebiegiem od samoistnego (przedarciowego) i podlega innym regułom zarówno w szukaniu otworów, profilaktyce, jak i przebiegu.
Wspólne pozostają jedynie metody leczenia polegające na zamknięciu otworu za pomocą wszczepu lub wykonaniu ppv w przypadku niepowodzeń po chirurgii konwencjonalnej. Dla lekarza okulisty najważniejszym problemem jest prawidłowe rozpoznanie schisis-amotio i odpowiedź na pytanie, czy jego postęp nie zagraża plamce. Czas obserwacji nie grozi innym, poważnym powikłaniem, takim jak PVR, gdyż rozwija się ono w mniej niż 2% przypadków.


Piśmiennictwo: 1. Aslan O., Batman C., Cekie O., Ozalp S.: The use of perfluorodecalin in Retinal Detachments with Retinoschisis. Ophthalmic Surgery and Laser 29: 818-821: 1998. 2. Binder S., Riss B., Skorpik C., Paroussis P.: Zur problematik der Schisisamotio. Klin.Mbl.Augenhk. 183: 435-436: 1983. 3. Byer N.E.: Clinical study of senile retinoschisis. Arch.Ophthalm. 79: 36-44: 1968. 4. Byer N.E.: The long term history of senile retinoschisis with implication for menagement. Ophthalmologe 93: 1127-1137: 1986. 5. Chignell A.H.: Retinal detachment surgery Springer, Berlin, Heildelberg, New York, 1988. 6. Cibis P.A.: Retinoschisis - retinal cyst. Trans Am.Ophthalmol.Soc. 63: 417-419. 1965. 7. Clemens S., Busse H., Gerding H., Hoffmann P.: Therapie der Amotio bei Retinoschisis. Spectrum Augenhk. 5: 197-201: 1991. 8. Clemens S.: Senile Retinoschisis und Schisis-amotio. Ophthalmologe 96: 215-226: 1999. 9. Foss R.Y.: Senile retinoschisis relationship to cystoid degeneration. Trans. Am. Acad, Ophthalm. Otolaryngol. 73: 33-51. 1970. 10. Kanski J.J., Gregor Z.J.: Odwarstwienie siatkówki. Urban Partner, 1998. 11. Messmer E.P.: Prophzlaxe der Netzhautablosung und Behandlung der Retinoschisis. Fortschr. Ophthalm. 8: 562-569: 1990. 12. Muller W., Brandt H.P.: Netzhautablosung. VEB Georg Thieme Leipzig 1985. 13. Naumann 1980, cyt. według. Muller W., Brandt H.P. Netzhautablosung. VEB Georg Thieme Leipzig 1985. 14. Shea M., Schepens C.L., Pirquet S.R.: Retinoschisis: a clinical report of 107 cases. Arch. Ophthalm.63: 1-9: 1960. 15. Wilczek M.: Ein Fall der Netzhautspaltung /Retinoschisis/ mit einer Offnung. Z.Augenhk. 85: 108-116: 1935.



powrót

REDAKCJA NIE UDZIELA PORAD MEDYCZNYCH I NIE POŚREDNICZY W KONSULTACJACH PACJENTÓW Z LEKARZAMI