|
NR 10-12/2005
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Analiza wskazań do
przeszczepu rogówki w materiale Oddziału Okulistycznego
Okręgowego Szpitala Kolejowego w Katowicach
Indications for keratoplasty
in District Railway Hospital in Katowice
Edward Wylęgała, Dariusz Dobrowolski,
Dorota Tarnawska, Ewa Wróblewska-Czajka, Antonina Jurewicz
Z Oddziału Okulistyki Okręgowego Szpitala Kolejowego w
Katowicach
Ordynator: dr hab. n. med. Edward Wylęgała |
|
|
| Summary: |
Purpose: The
retrospective analysis of indications for keratoplasty.
Material and methods: The study of 517
keratoplasties between May 2000 and December 2004.
Results: The indications were: corneal oedema –
24,5%, keratoconus – 18,1%, corneal leucoma – 15,0%,
limbus insufficiency – 10,2%, Fuchs endothelial
dystrophy – 9,0%, graft decompensation – 8,1%, other
acquired keratopaties – 5,9 %, corneal perforation –
5,8%, anterior and stromal dystrophies – 2,3%, Peters’
syndrome – 0,38%, choristoma – 0,19%.
Conclusion: Main indication for keratoplasty are
corneal oedema and keratoconus. |
| Słowa kluczowe: |
wskazania, keratoplastyka. |
| Key words: |
indications, keratoplasty. |
|
|
|
Wstęp
Keratoplastyka jest powszechnie uznaną procedurą
transplantacyjną stosowaną od blisko 100 lat. Pozwala ona na
skuteczne przywrócenie użytecznej ostrości wzroku w wieIu
przypadkach zmętnień, zniekształceń i stanów nagłych (infekcji,
perforacji) w obrębie rogówki (1,2,3). Pierwszy przeszczep
rogówki w Polsce został wykonany w Krakowie w roku 1924 przez
prof. K. Majewskiego (4). Przez długi czas liczba zabiegów
przeszczepu rogówki daIeka byta od rzeczywistych potrzeb.
Ostatnie lata przyniosły w Polsce wzrost liczby zabiegów
przeszczepu rogówki dzięki wprowadzeniu w 2000 roku Programu
Rogówkowego, a obecnie procedury wysoko specjalistycznej
finansowanej przez Ministerstwo Zdrowia. Do tej pory rogówkę
przeszczepiano w 4 ośrodkach, natomiast obecnie procedura ta
jest wykonywana w 12 klinikach i oddziałach okul istycz-nych. W
piśmiennictwie polskim istnieją jedynie pojedyncze prace
dotyczące wskazań do keratoplastyki (3,5,6). Postęp dotyczył
zarówno liczby, jak i charakteru wykonywanych procedur operacyj
nych.
Cel pracy
Celem pracy jest retrospektywna analiza wskazań do
keratopla-styki na Oddziale Okul istycznym Okręgowego Szpitala
Kol ejowego w Katowicach w latach 2000-2004.
Materiał i metodyka
Przeanalizowano historie chorób pacjentów, u których wykona-
no ker atoplastykę w okresie od 15 maj a 2000 do grudnia 2004
roku. Materiał objął 517 zabiegów przeszczepu rogówki (u 268
kobiet i 249 mężczyzn - odpowiednio u 51,84% i 48,15% pacjen tów).
Wiek pacjentów wahał się od 0,3 roku do 92 lat (średnio 51,12 ±
23,1 roku). U dzieci (pacjenci poniżej 16. roku życia) zabieg
ten wykonywano 8 razy, co stanowi 1,5% operowanych chorych.
Wyniki
Głównym wskazaniem do keratoplastyki były obrzękowe
dekompensacje rogówki w 24,5% oczu, zarówno po wszczepach
soczewek wewnątrzgałkowych, jak i w oczach bezsoczewkowych.
Drugim pod względem udział u wskazaniem był stożek rogówki
-stwierdzono go u 18,1% chorych. KoIejnymi wskat aniami byty:
bielma rogówki o etiologii zapalnej w 15,0%, dystrofia Fuchsa w
9,0%, inne nabyte keratopatie w 5,9%, perforacje w 5,8%,
dys-trofie przednie i miąższowe w 2,3%. Dekompensacje
przeszczepu były wskazaniem do zabiegu u 8,1% chorych. Istotnym
wskazaniem do przeszczepu była niewydolność rąbkowych komórek
macierzystych w 10,2% wszystkich operowanych oczu. Ponadto u
dwójki dzieci operowano oczy z zespołem Petersa (0,38%), a u
jednego dziecka - oczy z wrodzonym zaburzeniem rozwojowym
rogówki -choristomą (0,19%) (ryc. 1,2,3).
Omówienie wyników
Z zebranych danych wynika, że obrzękowa dekompensacja rogówki
była najczęstszym wskazaniem do leczenia operacyjnego w badanej
grupie chotych. Część przypadków tego schotzenia łączy się
bezpośrednio z wcześniejszym leczeniem operacyjnym, głównie z
chirurgią zaćmy. Świadczy to o możliwości jatrogenne-go
pochodzenia tej grupy przypadków, co po części można wiązać z
nierozpoznaną dystrofią Fuchsa i brakiem rutynowej oceny
śródbłonka rogówki przed zabiegami operacyjnymi. Zwracają na to
uwagę Iwaszkiewicz i wsp. (5), wskazując na niedostateczną ocenę
ryzyka dekompensacji rogówki przed różnorodnymi zabiegami
chirurgicznymi. Podejrzenie dystrofii czy polimorfizm i
poli-megatyzm komórek śródbłonka powinny sprowokować chirurga do
zwrócenia uwagi na zwiększone ryzyko zabiegów, które
bezpośrednio mogą uszkadzać śródbłonek rogówki. Istotnym
parametrem, który może mieć duże znaczenie prognostyczne, jest
grubość rogówki, niestety pachymetria to badanie często pomijane
w rutynowej diagnostyce okulistycznej. Zwykle o rozwoju
dekompensacji obrzękowej wiadomo wkrótce po zabiegu, gdy
pogrubiała i obrzęknięta rogówka nie reaguje na stosowane
miejscowo leki hiperosmotyczne, a badanie śródbłonka wskazuje na
deficyt jego komórek. Nieraz jednak rozwija się kilka miesięcy
lub lat po zabiegu, nie maj ąc bezpośredniego związku z
leczeniem operacyjnym. Nasze wnioski potwierdzają polskie
obserwacje z lat dziewięćdziesiątych, wskazujące na stały wzrost
przypadków obrzęku rogówki. Pomimo to głównymi wskazaniami
pozostawały wówczas stożek rogówki (34,9%) oraz bielma
poza-palne (20,0%), natomiast obrzęk rogówki stanowił w tym
czasie 9,7% wskazań (5). Prognoza ta zdaje się całkowicie
sprawdzać, gdy przeanalizujemy nasze obserwacje, w których
pseudofakijny obrzęk rogówki był głównym wskazaniem do
keratoplastyki. Świadczy to o dużych zmianach w chirurgii
okulistycznej w ciągu 6 lat, dzielących oba te badania. Dane te
są spójne z obserwacjami europejskimi, w których według danych z
Francji lista oczekujących na przeszczep zdominowana jest przez
chorych z obrzękiem rogówki (27,7%), chorych ze stożkiem rogówki
(25,3%) i dyst rofią Fuchsa (9,1%) (7). Francuska populacja
wymagająca przeszczepu rogówki zbliżona jest do polskiej, choć
średni wiek biorcy w polskich warunkach jest niższy, co może
wynikać z innych warunków socjoekonomicznych i demograficznych
obu krajów. W analizie wskazań w populacji amerykańskiej z 2003
roku pierwszym wskazaniem są choroby przeszczepu wymagające
powtórnego zabiegu (29,1%) (8). Dalsza kol ejność zbliżona jest
do zaobserwowanej przez nas i okulistów francuskich: obrzęk
rogówki stanowi 21,5% wskazań, stożek rogówki 20,3%, blizny
rogówki 19,0%, perforacje 6,3%, dystrofia Fuchsa 3,8%.
Zastanawia trzykrotnie większy udział ponownych przeszczepów,
który w naszym materiale wynosi 8,1%. Cosar i wsp. podkreślają
ścisły związek wskazań do przeszczepu z chirurgią zaćmy.
|
|
W 26,2% przypadków wskazaniem jest
obrzęk rogówki obserwowany u 65,1% chorych po wszczepie
sztucznej soczewki do komory tylnej, u 33,9% pacjentów po
wszczepie do komory przedniej i w 1% przypadków po fiksacji
źrenicznej (9). Ko I ejne pod względem częstości wskazania
stanowią powtórne przeszczepy, stożek rogówki i dystrofia Fuchsa
- odpowiednio 18,1%, 15,4% i 15,2% przypadków. Także
amerykańskie obserwacje dokonane przez Dobbinsa i wsp. wskazują,
że chir urgia zaćmy coraz częściej wiąże się z ryzykiem
wystąpienia dekompensacji obrzękowej rogówki, a w konsekwencji z
koniecznością późniejszego jej przeszczepu (10). Według tej
publikacji 31,5% biorców stanowią chorzy ze wszczepem sztucznej
soczewki, 7,5% to chorzy bez wszczepu. Dalszymi wskazaniami są:
dystrofia Fuchsa -23,2% przypadków, stożek rogówki - 11,4%,
blizny rogówki -11,2%, ponowne przeszczepy - 8,9%. Interesująca
jest anal iza przeprowadzona przez badaczy francuskich,
obejmująca dziewiętnastoletni materiał zebrany pomiędzy rokiem
1980 a 1999 (11). Przeanalizowano 3736 przeszczepów. Głównymi
wskazaniami w tym czasie był y: stożek rogówki w 28,8%
przypadków, zmętnienia po intekcji wirusem HSV - 10,9%, powtórne
przeszczepy - 9,9%, dystrofia Fuchsa - 9,4%, bielma - 7,7%, inne
-23,4% przypadków. Dominujące obecnie w większości europejskich
i amerykańskich grup wskazanie - obrzęk rogówki - stanowiło w
materiale francuskim 9,9% wskazań. Dane te potwierdzają duże
zmiany w chirurgii okulistycznej, świadczą o postępie, ale i o
zagrożeniach, jakie niesie gwałtowny rozwój technik
chirurgicznych. Powyższe rozważania potwierdza praca Maeno i wsp.,
obejmująca 6222 pacjentów badanych w okresie od 1964 do 1997
roku (12). Autorzy podają, że głównymi wskazaniami były kolejno:
powtórne przeszczepy, stożek rogówki, obrzęk rogówki w oczach ze
wszczepem sztucznej soczewki, dyst rofia Fuchsa, bielma po
zapaleniach wir usowych oraz urazy. Maeno i wsp. zauważają, że
od połowy lat osiemdziesiątych obrzękowa dekom-pensacja rogówki
zastąpiła stożek rogówki na czele listy wskazań do przeszczepu.
Analiza histopatologiczna rogówek biorców wykonana przez badaczy
z Erlangen potwierdza także względny wzrost przypadków
obrzękowej dekompensacji rogówki i dominację tego wskazania wraz
ze stożkiem rogówki u chorych oczekujących na przeszczep rogówki
(13).
Wniosek
Najważniejszymi wskazaniami do keratoplastyki w naszym ośrodku
są obrzękowa dekompensacja rogówki i stożek rogówki.
PIŚMIENNICTWO:
1. Arkin W.: Przeszczepianie rogówki. PZWL, Warszawa, 1967.
2. Trzcińska-Dąbrowska Z., Iwaszkiewicz E., Prządka L.:
Współczesne problemy keratoplastyki. PZWL, Warszawa, 1985.
3. Szaflik J., Iwaszkiewicz E., Czubak M.: Penetraiting
keratoplasty in keratoconus in years 1990 and 1999. Klinika
Oczna, 2002;
104: 104-106.
4. Szaflik J., Śródka A., Gacek M., Okruszko A.: Historia
przeszczepów rogówki w Polsce. Materiały zjazdowe XXXIX Zjazdu
Okulistów Polskich, Kraków, 1998; abstrakt nr 8: strona 16.
5. Iwaszkiewicz E., Wojnarowska M., Izdebska J., Tesla P:
Ślepota rogówkowa. Przyczyny keratoplastyki wczoraj i dziś. Okul
isty-ka, 1998; 1: 22-25.
6. Sendecka E., Polz-Dacewicz M., Rakowska E., Zagórski Z.:
Analiza 24 przypadków wirusowego zapalenia rogówki leczonych
metodą przeszczepu rogówki w latach 1998-2000. Klinika Oczna,
2003; 105: 162-165.
7. Poinard C., Tuppin P, Loty B., Delbosc B.: The french
national waiting list for keratoplasty created in 1999: patient
registar-tion, indications, characteristics, turn over. J. Fr.
Ophthalmol., 2003; 26: 911-919.
8. Randleman J.B., Song C.D., Palay D.A.: Indications for and
out-comes of penetrating keratoplasty performed by resident
sur-geons. Am. J. Ophthalmol., 2003; 136: 68-75.
9. Cosar C.B., Sridhar M.S., Cohen E.J., Held E.L., Alvim Pde
T., Rapuano C.J., Raber I.M., Laibson PR.: Indications for
kerato-plasty and associated procedures, 1996-2000. Cornea,
2002;
21: 148-151.
10. Dobbins K.R., Price F.W., Whitson W.E.: Trends in the
indica-tions for penetrating keratoplasty in the midwesterm Unit
ed States. Cornea, 2000; 19: 813-816.
11. Legeais J. M., Parc C., d'Hermies F., Pouliquen Y, Renard
G.: Nineteen years of penetrating keratoplasty in the Hot
el-Dieu Hospital in Paris. Cornea, 2001; 20: 603-606.
12. Maeno A., Naor J., Lee H. M., Hunt er W. S., Rootman D.S.:
Three decades of corneal transplantation: indications and
patient characteristics. Cornea, 2000; 19: 7-11.
13. Cursiefen C., Kuchle M., Naumann G.O.: Changing indications
for penetrating keratoplasty: histopathology of 1250 corneal
buttons. Cornea, 1998; 17: 468-470.
Praca wpłynęła do Redakcji 11.01.2005 r. (675). Zakwalifikowano
do druku 30.09.2005 r.Adres do korespondencji
(Reprint requests to):
dr hab. n. med. Edward Wylęgała
Oddział Okulistyki Okręgowego Szpitala Kolejowego w Katowicach
ul. Panewnicka 65
40-760 Katowice
Ryc. 1. Liczba zabiegów przeszczepu rogówki w
latach 2000-2004 na Odziale Okulistyki Okręgowego Szpitala
Kolejowego w Katowicach.
Fig. 1. Number of keratoplasties performed between 2000 and 2004
in District Railay Hospital in Katowice.
|
|
| |
Ryc. 2. Wskazania do przeszczepu rogówki w
materiale Okręgowego Szpitala Kolejowego w Katowicach.
Fig. 2. Indications for keratoplasty in District Railay Hospital
in Katowice.
Ryc. 3. Rozkład wskazań do przeszczepu w
latach 2000-2004 w materiale Okręgowego Szpitala Kolejowego w
Katowicach.
Fig. 3. Annual distribution of indicators for keratoplasty in
District Railay Hospital in Katowice.
|
|
| |
|
|
|
