Komórki śródbłonka rogówki nie ulegają wymianie w ciągu życia człowieka, a ich liczba zmniejsza się z wiekiem od 3500-4000 na mm2 u noworodka do 1500-2000 na mm2 u osób starszych. Ich gęstość zmniejsza się także w przebiegu jaskry, jak również w wyniku zabiegów operacyjnych związanych z otworzeniem komory przedniej (1,2). Obniżenie liczby komórek śródbłonka rogówki jest najbardziej widoczne u osób po ostrym ataku jaskry – u nich liczba tych komórek często jest znacznie niższa niż przyjęte normy dla wieku (3,4). W takich przypadkach można wiązać ten objaw z działaniem bardzo wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego podczas ataku. Obniżoną gęstość komórek śródbłonka rogówki obserwuje się jednak również u części chorych z innymi rodzajami jaskry (5).
Celem pracy jest zbadanie gęstości komórek śródbłonka rogówki w różnych rodzajach jaskry.

Materiał i metody
Badania przeprowadzono i rejestrowano za pomocą bezkontaktowego mikroskopu śródbłonkowego Noncon Robo firmy Konan w I Klinice Okulistyki Akademii Medycznej w Lublinie w latach 2000-2004. Badaniami objęto 196 osób (119 kobiet, 77 mężczyzn) (277 oczu) w wieku od 22 do 91 lat. Wśród nich było 95 osób (152 oczu) z różnymi rodzajami jaskry: po ostrym ataku jaskry (28 oczu), z jaskrą przewlekłą zamykającego się kąta (50 oczu), jaskrą pierwotną otwartego kąta (34 oczu), jaskrą normalnego ciśnienia (19 oczu), jaskrą młodzieńczą (11 oczu), jaskrą barwnikową (10 oczu), 37 osób (44 oczu) z zespołem pseudoeksfoliacji (PEX), 37 osób bez jaskry i 64 osoby (81 oczu) z jaskrą torebkową. Z badań wykluczono osoby z chorobami rogówki, po zapaleniach gałki ocznej, po urazach oraz po operacjach gałkowych. Chorych podzielono na 8 grup ze względu na rozpoznanie kliniczne. Dla każdej grupy dobrano odpowiednią grupę kontrolną składającą się z osób bez jaskry i PEX, z prawidłowym ciśnieniem wewnątrzgałkowym, o podobnej liczebności i w tym samym wieku co pacjenci z grupy badanej (tab. I).
Na podstawie wyników badań wykonanych bezkontaktowym mikroskopem śródbłonkowym dla każdej grupy chorych i grupy kontrolnej wyznaczono średnią arytmetyczną i odchylenie standardowe. Jednocześnie za pomocą programu komputerowego Statistica v. 6.0 (StatSoft, USA) dokonano analizy statystycznej, która polegała na porównaniu każdej z ośmiu grup z odpowiednią grupą kontrolną. Użyto do tego celu nieparametrycznego testu U Manna-Whitneya dla prób niezależnych.

Wyniki
W każdym przypadku różnica liczby komórek śródbłonka pomiędzy grupą badaną a odpowiednią grupą kontrolną wykazuje istotność statystyczną. Gęstość komórek śródbłonka w oczach po ostrym ataku jaskry (I grupa badana: 2136 ± 620/mm2, II grupa kontrolna: 2780 ± 384/mm2, p < 0,001), w oku towarzyszącym ostremu atakowi jaskry (2612 ± 488/mm2, p < 0,05 względem grupy badanej), w oczach z jaskrą przewlekłą zamykającego się kąta (I – 2333 ± 476/mm2, II – 2809 ± 378/mm2, p < 0,001), z jaskrą barwnikową (I – 2537 ± 355/mm2, II – 3003 ± 335/mm2, p < 0,05), z jaskrą młodzieńczą (I – 2337 ± 277/mm2, II – 3001 ± 168/mm2, p < 0,001), z jaskrą pierwotną otwartego kąta (I – 2326 ± 231/mm2, II – 2779 ± 398/mm2, p < 0,001), z jaskrą normalnego ciśnienia (I – 2343 ± 394/mm2, II – 2732 ± 356,3/mm2, p < 0,01), z jaskrą torebkową (I – 2128 ± 483/mm2, II – 2753 ± 354/mm2, p < 0,001), z zespołem pseudoeksfoliacji (I – 2255 ± 299/mm2, II – 2721 ± 352/mm2, p < 0,001) jest istotnie statystycznie niższa niż w odpowiednich grupach kontrolnych.
Średnie arytmetyczne, odchylenia standardowe i mediany, a także liczebność wszystkich ośmiu grup wraz z grupami kontrolnymi podano w tabeli IIa. Procentowe spadki gęstości komórek śródbłonkowych w poszczególnych grupach przedstawiono w tabeli IIb. Grupy osób z poszczególnymi rodzajami jaskry oznaczono jako I, grupy kontrolne jako II.

Omówienie wyników
Uzyskane przez nas wyniki badań wskazują, że średnia gęstość komórek śródbłonka rogówki u osób z różnymi rodzajami jaskry jest statystycznie niższa niż w grupie osób zdrowych. Największe zmiany stwierdzono u chorych po ostrym ataku jaskry (ubytek 29,9%), z jaskrą przewlekłą zamykającego się kąta (17,1%), z jaskrą młodzieńczą (22%) oraz jaskrą torebkową (22,5%), w których ciśnienie wewnątrzgałkowe osiąga często wysokie wartości, co może sugerować istotny wpływ ciśnienia na stan śródbłonka rogówki. Do podobnych wniosków w swych publikacjach doszli m. in. Sihota i wsp. (3), Ikeda i wsp. (4) oraz Gagnon i wsp. (5). Sihota i wsp. opisali 35% obniżenie gęstości śródbłonka u osób po ostrym ataku jaskry i ponad 10% u chorych z jaskrą przewlekłą zamykającego się kąta. Stwierdzono jednak znaczne różnice pomiędzy wynikami w badanych grupach, co można tłumaczyć tym, że wyniki zależą od czasu trwania ostrego ataku jaskry, wysokości ciśnienia wewnątrzgałkowego, głębokości komory przedniej i obecności zrostów przednich (3). Jednakże Gagnon i wsp. (5) oprócz ciśnienia wewnątrzgałkowego sugerują także inną etiologię zmian gęstości komórek śródbłonka, tj. wrodzoną predyspozycję pacjentów z jaskrą oraz działanie uboczne leków przeciwjaskrowych, a zwłaszcza chlorku benzalkonium służącego jako konserwant w przypadku większości preparatów (6). Brana jest pod uwagę również kombinacja wszystkich trzech czynników. Za taką wieloczynnikową etiologią przemawiałby także fakt, że w grupie chorych z jaskrą normalnego ciśnienia obniżenie gęstości komórek śródbłonka było statystycznie istotne w porównaniu z grupą kontrolną. Oznaczałoby to, że w tej grupie chorych odgrywa rolę inny czynnik uszkadzający śródbłonek niż wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe.
 

Zespół pseudoeksfoliacji wiąże się z keratopatią (endoteliopatią) prowadzącą w niektórych przypadkach do przeszczepu rogówki (7). Udowodniono, że średnia gęstość śródbłonka jest obniżona u osób zarówno z normalnym, jak i wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym w przebiegu PEX (8). Oprócz podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego inny czynnik (być może genetyczny) wydaje się odgrywać istotną rolę. Uzasadnione jest wiązanie wpływu nieprawidłowości mitochondrialnego DNA na stan śródbłonka rogówki. Jest bardzo prawdopodobne, że niektóre rodzaje jaskry (jaskra torebkowa, jaskra towarzysząca dystrofii rogówkowej Fuchsa, pewne przypadki jaskry normalnego ciśnienia) związane są z delecjami mitochondrialnego DNA (9,10,11). Delecje mitochondrialnego DNA, który odpowiada za syntezę enzymów oksydoredukcyjnych w komórce, szczególnie negatywnie wpływają na metabolizm tkanek o dużym zapotrzebowaniu energetycznym, a do takich zalicza się m. in. śródbłonek rogówki (12).

Wnioski
Należy zatem stwierdzić, że u chorych z różnymi rodzajami jaskry stwierdzono niższą gęstość komórek śródbłonka rogówki niż u osób z odpowiednich grup kontrolnych. Gęstość komórek śródbłonka zależy od rodzaju jaskry. Wydaje się celowe zachowanie szczególnej ostrożności okołooperacyjnej i śródoperacyjnej. Pozwoliłoby to na zaoszczędzenie śródbłonka rogówki podczas zabiegów śródgałkowych (szczególnie operacji zaćmy) u osób z jaskrą.

PIŚMIENNICTWO:
1. Niżankowska M. H.: Podstawy okulistyki. Volumed, Wrocław, 2000, wyd. II, 126.
2. Kański J.: Okulistyka kliniczna. Urban & Partner, Wrocław, 1997, wyd. I polskie, 100.
3. Sihota R., Lakshmaiah N. C., Titiyal J. S., Dada T., Agarwal H. C.: Corneal endothelial status in the subtypes of primary angle closure glaucoma. Clin. Exp. Ophthalmol., 2003, 31, 492-495.
4. Ikeda M., Sugita M., Saito H. Sakuma H., Sekimoto A., Tanahashl R., Ohno S.: Corneal endothelial cell damage in primary angle-closure glaucoma. Jpn. J. Ophthalmol., 2000, 54, 1081-1084.
5. Gagnon M. M., Boisjoly H. M., Brunette I., Charest M., Amyot M.: Corneal endothelial cell density in glaucoma. Cornea, 1997, 16, 314-318.
6. Lemp M. A., Zimmerman L. E.: Toxic endothelial degeneration in ocular surface disease treated with topical medications containing benzalkonium chloride. Am. J. Ophthalmol., 1988, 105, 670-673.
7. Naumann G. O., Schlotzer-Schrehardt U.: Keratopathy in pseudoexfoliation syndrome as a cause of corneal endothelial decompensation: a clinicopathologic study. Ophthalmology, 2000, 107, 1111-1124.
8. Seitz B., Muller E. E., Langenbucher A., Kus M. M., Naumann G. O. H.: Endothelial keratopathy in pseudoexfoliation syndrome: Quantitative and qualitative morphometry using automated video image analysis. Klin. Monatsbl. Augenheilkd., 1995, 207, 167-175.
9. Damji K. F., Bains H. S., Stefansson E., Loftsdottir M., Sverrison T., Thorgeirsson E., Jonasson F., Gottfredsdottir M., Allingham R. R.: Is pseudoexfoliation syndrome inherited? A review of genetic and nongenetic factors and a new observation. Ophthalmic Gen., 1998, 19, 175-185.
10. Borboli S., Colby K.: Mechanism of disease: Fuchs’ endothelial dystrophy. Ophthalmol. Clin. North Am., 2002, 15, 17-25.
11. Żarnowski T., Jaksch M., Rejdak R., Zagórski Z.: Kearns-Sayre syndrome, abnormal corneal endothelium and normal tension glaucoma. Acta Ophthalmol. Scand., 2003, 81, 543-545.
12. Chang T. S., Johns D. R., Walker D., de la Cruz Z., Maumenee I. H., Green W. R.: Ocular clinicopathologic study of the mitochondrial encephalomyopathy overlap syndromes. Arch. Ophthalmol., 1993, 111, 1254-1262.

Praca wpłynęła do Redakcji 10.12.2004 r. (627).
Zakwalifikowano do druku 4.05.2005 r.

 

Tab. IIb. Średnie ubytki komórek śródbłonka rogówki w badanych grupach z jaskrą.
Tab. IIb. Mean drop of corneal endothelial cells in glaucoma patients.
 

Tab. I. Grupy badane i kontrolne: liczebność, płeć, wiek.
Tab. I. Examined and control groups: number of patients, sex and age.

 

Tab. IIa. Gęstość komórek śródbłonka rogówki – średnie arytmetyczne, odchylenia standardowe i mediany. Wyniki analizy statystycznej.
Tab. IIa. Corneal endothelial density – arythmetical means, standard deviations and medians. The results of statistical analysis.