|
Komórki śródbłonka rogówki nie
ulegają wymianie w ciągu życia człowieka, a ich liczba zmniejsza
się z wiekiem od 3500-4000 na mm2 u noworodka do 1500-2000 na
mm2 u osób starszych. Ich gęstość zmniejsza się także w
przebiegu jaskry, jak również w wyniku zabiegów operacyjnych
związanych z otworzeniem komory przedniej (1,2). Obniżenie
liczby komórek śródbłonka rogówki jest najbardziej widoczne u
osób po ostrym ataku jaskry – u nich liczba tych komórek często
jest znacznie niższa niż przyjęte normy dla wieku (3,4). W
takich przypadkach można wiązać ten objaw z działaniem bardzo
wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego podczas ataku. Obniżoną
gęstość komórek śródbłonka rogówki obserwuje się jednak również
u części chorych z innymi rodzajami jaskry (5).
Celem pracy jest zbadanie gęstości komórek śródbłonka rogówki w
różnych rodzajach jaskry.
Materiał i metody
Badania przeprowadzono i rejestrowano za pomocą bezkontaktowego
mikroskopu śródbłonkowego Noncon Robo firmy Konan w I Klinice
Okulistyki Akademii Medycznej w Lublinie w latach 2000-2004.
Badaniami objęto 196 osób (119 kobiet, 77 mężczyzn) (277 oczu) w
wieku od 22 do 91 lat. Wśród nich było 95 osób (152 oczu) z
różnymi rodzajami jaskry: po ostrym ataku jaskry (28 oczu), z
jaskrą przewlekłą zamykającego się kąta (50 oczu), jaskrą
pierwotną otwartego kąta (34 oczu), jaskrą normalnego ciśnienia
(19 oczu), jaskrą młodzieńczą (11 oczu), jaskrą barwnikową (10
oczu), 37 osób (44 oczu) z zespołem pseudoeksfoliacji (PEX), 37
osób bez jaskry i 64 osoby (81 oczu) z jaskrą torebkową. Z badań
wykluczono osoby z chorobami rogówki, po zapaleniach gałki
ocznej, po urazach oraz po operacjach gałkowych. Chorych
podzielono na 8 grup ze względu na rozpoznanie kliniczne. Dla
każdej grupy dobrano odpowiednią grupę kontrolną składającą się
z osób bez jaskry i PEX, z prawidłowym ciśnieniem
wewnątrzgałkowym, o podobnej liczebności i w tym samym wieku co
pacjenci z grupy badanej (tab. I).
Na podstawie wyników badań wykonanych bezkontaktowym mikroskopem
śródbłonkowym dla każdej grupy chorych i grupy kontrolnej
wyznaczono średnią arytmetyczną i odchylenie standardowe.
Jednocześnie za pomocą programu komputerowego Statistica v. 6.0
(StatSoft, USA) dokonano analizy statystycznej, która polegała
na porównaniu każdej z ośmiu grup z odpowiednią grupą kontrolną.
Użyto do tego celu nieparametrycznego testu U Manna-Whitneya dla
prób niezależnych.
Wyniki
W każdym przypadku różnica liczby komórek śródbłonka pomiędzy
grupą badaną a odpowiednią grupą kontrolną wykazuje istotność
statystyczną. Gęstość komórek śródbłonka w oczach po ostrym
ataku jaskry (I grupa badana: 2136 ± 620/mm2, II grupa
kontrolna: 2780 ± 384/mm2, p < 0,001), w oku towarzyszącym
ostremu atakowi jaskry (2612 ± 488/mm2, p < 0,05 względem grupy
badanej), w oczach z jaskrą przewlekłą zamykającego się kąta (I
– 2333 ± 476/mm2, II – 2809 ± 378/mm2, p < 0,001), z jaskrą
barwnikową (I – 2537 ± 355/mm2, II – 3003 ± 335/mm2, p < 0,05),
z jaskrą młodzieńczą (I – 2337 ± 277/mm2, II – 3001 ± 168/mm2, p
< 0,001), z jaskrą pierwotną otwartego kąta (I – 2326 ± 231/mm2,
II – 2779 ± 398/mm2, p < 0,001), z jaskrą normalnego ciśnienia
(I – 2343 ± 394/mm2, II – 2732 ± 356,3/mm2, p < 0,01), z jaskrą
torebkową (I – 2128 ± 483/mm2, II – 2753 ± 354/mm2, p < 0,001),
z zespołem pseudoeksfoliacji (I – 2255 ± 299/mm2, II – 2721 ±
352/mm2, p < 0,001) jest istotnie statystycznie niższa niż w
odpowiednich grupach kontrolnych.
Średnie arytmetyczne, odchylenia standardowe i mediany, a także
liczebność wszystkich ośmiu grup wraz z grupami kontrolnymi
podano w tabeli IIa. Procentowe spadki gęstości komórek
śródbłonkowych w poszczególnych grupach przedstawiono w tabeli
IIb. Grupy osób z poszczególnymi rodzajami jaskry oznaczono jako
I, grupy kontrolne jako II.
Omówienie wyników
Uzyskane przez nas wyniki badań wskazują, że średnia gęstość
komórek śródbłonka rogówki u osób z różnymi rodzajami jaskry
jest statystycznie niższa niż w grupie osób zdrowych. Największe
zmiany stwierdzono u chorych po ostrym ataku jaskry (ubytek
29,9%), z jaskrą przewlekłą zamykającego się kąta (17,1%), z
jaskrą młodzieńczą (22%) oraz jaskrą torebkową (22,5%), w
których ciśnienie wewnątrzgałkowe osiąga często wysokie
wartości, co może sugerować istotny wpływ ciśnienia na stan
śródbłonka rogówki. Do podobnych wniosków w swych publikacjach
doszli m. in. Sihota i wsp. (3), Ikeda i wsp. (4) oraz Gagnon i
wsp. (5). Sihota i wsp. opisali 35% obniżenie gęstości
śródbłonka u osób po ostrym ataku jaskry i ponad 10% u chorych z
jaskrą przewlekłą zamykającego się kąta. Stwierdzono jednak
znaczne różnice pomiędzy wynikami w badanych grupach, co można
tłumaczyć tym, że wyniki zależą od czasu trwania ostrego ataku
jaskry, wysokości ciśnienia wewnątrzgałkowego, głębokości komory
przedniej i obecności zrostów przednich (3). Jednakże Gagnon i
wsp. (5) oprócz ciśnienia wewnątrzgałkowego sugerują także inną
etiologię zmian gęstości komórek śródbłonka, tj. wrodzoną
predyspozycję pacjentów z jaskrą oraz działanie uboczne leków
przeciwjaskrowych, a zwłaszcza chlorku benzalkonium służącego
jako konserwant w przypadku większości preparatów (6). Brana
jest pod uwagę również kombinacja wszystkich trzech czynników.
Za taką wieloczynnikową etiologią przemawiałby także fakt, że w
grupie chorych z jaskrą normalnego ciśnienia obniżenie gęstości
komórek śródbłonka było statystycznie istotne w porównaniu z
grupą kontrolną. Oznaczałoby to, że w tej grupie chorych odgrywa
rolę inny czynnik uszkadzający śródbłonek niż wysokie ciśnienie
wewnątrzgałkowe.
|
|
Zespół pseudoeksfoliacji wiąże się z
keratopatią (endoteliopatią) prowadzącą w niektórych przypadkach
do przeszczepu rogówki (7). Udowodniono, że średnia gęstość
śródbłonka jest obniżona u osób zarówno z normalnym, jak i
wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym w przebiegu PEX (8). Oprócz
podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego inny czynnik (być może
genetyczny) wydaje się odgrywać istotną rolę. Uzasadnione jest
wiązanie wpływu nieprawidłowości mitochondrialnego DNA na stan
śródbłonka rogówki. Jest bardzo prawdopodobne, że niektóre
rodzaje jaskry (jaskra torebkowa, jaskra towarzysząca dystrofii
rogówkowej Fuchsa, pewne przypadki jaskry normalnego ciśnienia)
związane są z delecjami mitochondrialnego DNA (9,10,11). Delecje
mitochondrialnego DNA, który odpowiada za syntezę enzymów
oksydoredukcyjnych w komórce, szczególnie negatywnie wpływają na
metabolizm tkanek o dużym zapotrzebowaniu energetycznym, a do
takich zalicza się m. in. śródbłonek rogówki (12).
Wnioski
Należy zatem stwierdzić, że u chorych z różnymi rodzajami jaskry
stwierdzono niższą gęstość komórek śródbłonka rogówki niż u osób
z odpowiednich grup kontrolnych. Gęstość komórek śródbłonka
zależy od rodzaju jaskry. Wydaje się celowe zachowanie
szczególnej ostrożności okołooperacyjnej i śródoperacyjnej.
Pozwoliłoby to na zaoszczędzenie śródbłonka rogówki podczas
zabiegów śródgałkowych (szczególnie operacji zaćmy) u osób z
jaskrą.
PIŚMIENNICTWO:
1. Niżankowska M. H.: Podstawy okulistyki. Volumed, Wrocław,
2000, wyd. II, 126.
2. Kański J.: Okulistyka kliniczna. Urban & Partner, Wrocław,
1997, wyd. I polskie, 100.
3. Sihota R., Lakshmaiah N. C., Titiyal J. S., Dada T., Agarwal
H. C.: Corneal endothelial status in the subtypes of primary
angle closure glaucoma. Clin. Exp. Ophthalmol., 2003, 31,
492-495.
4. Ikeda M., Sugita M., Saito H. Sakuma H., Sekimoto A.,
Tanahashl R., Ohno S.: Corneal endothelial cell damage in
primary angle-closure glaucoma. Jpn. J. Ophthalmol., 2000, 54,
1081-1084.
5. Gagnon M. M., Boisjoly H. M., Brunette I., Charest M., Amyot
M.: Corneal endothelial cell density in glaucoma. Cornea, 1997,
16, 314-318.
6. Lemp M. A., Zimmerman L. E.: Toxic endothelial degeneration
in ocular surface disease treated with topical medications
containing benzalkonium chloride. Am. J. Ophthalmol., 1988, 105,
670-673.
7. Naumann G. O., Schlotzer-Schrehardt U.: Keratopathy in
pseudoexfoliation syndrome as a cause of corneal endothelial
decompensation: a clinicopathologic study. Ophthalmology, 2000,
107, 1111-1124.
8. Seitz B., Muller E. E., Langenbucher A., Kus M. M., Naumann
G. O. H.: Endothelial keratopathy in pseudoexfoliation syndrome:
Quantitative and qualitative morphometry using automated video
image analysis. Klin. Monatsbl. Augenheilkd., 1995, 207,
167-175.
9. Damji K. F., Bains H. S., Stefansson E., Loftsdottir M.,
Sverrison T., Thorgeirsson E., Jonasson F., Gottfredsdottir M.,
Allingham R. R.: Is pseudoexfoliation syndrome inherited? A
review of genetic and nongenetic factors and a new observation.
Ophthalmic Gen., 1998, 19, 175-185.
10. Borboli S., Colby K.: Mechanism of disease: Fuchs’
endothelial dystrophy. Ophthalmol. Clin. North Am., 2002, 15,
17-25.
11. Żarnowski T., Jaksch M., Rejdak R., Zagórski Z.:
Kearns-Sayre syndrome, abnormal corneal endothelium and normal
tension glaucoma. Acta Ophthalmol. Scand., 2003, 81, 543-545.
12. Chang T. S., Johns D. R., Walker D., de la Cruz Z., Maumenee
I. H., Green W. R.: Ocular clinicopathologic study of the
mitochondrial encephalomyopathy overlap syndromes. Arch.
Ophthalmol., 1993, 111, 1254-1262.
Praca wpłynęła do Redakcji 10.12.2004 r. (627).
Zakwalifikowano do druku 4.05.2005 r.
| Jaskra Glaucoma |
Średni ubytek
komórek śródbłonka
(%
kontroli) Mean drop of corneal endothelial cells (5 of
control) |
Ostra
Acute angle closure glaucoma |
29,9% |
|
Przewlekła zamykającego
kąta Chronic angle closure glaucoma |
17,1% |
|
Pierwotna otwartego
kąta Primary open angle glaucoma |
16,2% |
|
Normalnego ciśnienia
Normal tension glaucoma |
14,3% |
PEX (bez jaskry)
Pseudoexfoliation (without glaucoma) |
17,3% |
|
Torebkowa Capsular
glaucoma |
22,5% |
|
Barwnikowa Pigmentary
glaucoma |
15,3% |
|
Młodzieńcza Juvenile
glaucoma |
22,0% |
Tab. IIb. Średnie ubytki
komórek śródbłonka rogówki w badanych grupach z jaskrą.
Tab. IIb. Mean drop of corneal endothelial cells in glaucoma
patients.
|
|