|
NR 7-9/2005
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Współczesne poglądy
dotyczące chirurgicznego leczenia stożka rogówki
Present views concerning
surgery treatment of keratoconus
Dorota Wyględowska-Promieńska
Z I Katedry i Kliniki Okulistyki Śląskiej Akademii Medycznej w
Katowicach
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Ariadna Gierek-Łapińska |
|
|
| Summary: |
Keratoconus is a
noninflammatory, progressive disease with ectasia and
thinning of the corneal stroma, leading to decrease
visual acuity related to asymmetrical irregular
astigmatism and myopia. Currently, patients with
keratoconus who are contact lens intolerant, are
primarily treated by penetrating keratoplasty. When the
cornea is transparent, other options may be considered.
There are several studies about intrastromal rings
implantation, in eyes with keratoconus. The major
objective of corneal ring implantation is to reshape the
abnormal cornea without removing corneal tissue or
touching the central cornea. |
| Słowa kluczowe: |
stożek rogówki,
keratoplastyka drążąca, pierścienie śródrogówkowe. |
| Key words: |
keratoconus, penetrating
keratoplasty, intrastromal corneal rings. |
|
|
|
Wstęp
Stożek rogówki należy do grupy niezapalnych, postępujących w
czasie dystrofii rogówki. Charakterystyczną cechą tej jednostki
chorobowej jest centralne lub paracentralne uwypuklenie rogówki
ze znacznym zmniejszeniem jej grubości. W początkowych stadiach
rozwoju stożka rogówki zupełnie wystarczający wydaje się dobór
okularów lub soczewek kontaktowych. Metody te zawodzą, gdy
dochodzi do coraz bardziej narastającej niezborności
nieregularnej, bardziej zaawansowanych zmian w istocie właściwej
rogówki oraz coraz słabszej ostrości wzroku. Zasadne na tym
etapie jest zastosowanie innych metod terapeutycznych.
Najczęściej stosowaną w tych przypadkach metodą jest przeszczep
drążący rogówki. Należy jednak pamiętać o innych technikach
chirurgicznych odsuwających w czasie keratoplastykę drążącą.
Zabiegi chirurgiczne stosowane dotychczas w przypadku stożka
rogówki to:
* keratoplastyka drążąca,
* keratoplastyka warstwowa,
* procedury wykonywane laserem ekscimerowym,
* keratotomia promienista,
* epikeratoplastyka,
* wszczepianie fakijnych soczewek wewnątrzgałkowych,
* implantowanie pierścieni śródrogówkowych.
Celem pracy jest krótki opis wyżej wymienionych procedur, ze
szczególnym uwzględnieniem metody implantowania pierścieni
śródrogówkowych, jako techniki coraz szerzej omawianej w
literaturze okulistycznej. Niektóre z przedstawionych procedur
miały tylko charakter doświadczalny i nie są rutynowo stosowane
w chirurgii stożka rogówki, jednak celowe wydaje się ich
uwzględnienie.
Keratoplastyka drążąca (PK)
Jest to najskuteczniejsza i najczęściej w chwili obecnej
stosowana metoda chirurgicznego leczenia stożka rogówki (3,13).
Pacjenci, którzy nie tolerują soczewek kontaktowych, z
nasilającymi się zmianami śródrogówkowymi i poszerzającym się na
obwód rogówki stożkiem, kierowani są do PK. Według Buzarda i wsp.
(4) wystarczającym wskazaniem do wykonania tego zabiegu jest
spadek ostrości wzroku pacjenta w najlepszej korekcji okularowej
lub soczewkowej do 5/10. Według Silbigera i wsp. (22) ostrość
wzroku u pacjentów po przeszczepie drążącym rogówki z powodu
stożka jest z reguły lepsza niż 5/10, a liczba powikłań
wynikających z odpowiedzi immunologicznej jest znacznie mniejsza
niż w innych jednostkach chorobowych i waha się w przedziale od
7,8% do 31,0%. Rehabilitacja pozabiegowa jest jednak dość
powolna i trwa około jednego roku. Po zabiegu PK u pacjentów
obserwuje się często krótkowzroczność lub krótkowzroczność
połączoną z niezbornością.
Niejednokrotnie w kilka lub kilkanaście lat po zabiegu dochodzi
do powtórnego uwypuklenia rogówki na kształt stożka w obrębie
wykonanego przeszczepu.
Ze względu na powikłania pooperacyjne po PK coraz częściej w
chwili obecnej sięga się po technikę warstwowego przeszczepu
rogówki.
Keratoplastyka warstwowa (DLK)
Metoda ta polega na rozwarstwieniu rogówki biorcy, jeżeli jest
to możliwe, aż do błony Descemeta, odpreparowaniu jej i
zastąpieniu tej usuniętej warstwy rogówki równoważnym co do
grubości płatkiem rogówki dawcy. Ze względu na możliwość
uszkodzenia błony Descemeta zabieg ten jest bardziej
pracochłonny oraz zdecydowanie trudniejszy technicznie od PK.
Wyższość tego zabiegu nad przeszczepem drążącym rogówki polega
na zachowaniu komórek śródbłonka biorcy, mniejszym ryzyku
choroby przeszczepu, szybszym procesie gojenia i krótszej
sterydoterapii. Według Coombesa i wsp. (12) ostrość wzroku u 76%
pacjentów po DLK w kilka miesięcy po zabiegu wynosiła 5/10 lub
więcej, a w 27% przypadków 5/5. W 20% przypadków podczas zabiegu
DLK dochodziło do śródoperacyjnych uszkodzeń części błony
Descemeta.
Procedury wykonywane laserem ekscimerowym
(powierzchowna fotokeratektomia terapeutyczna – PTK,
fotokeratektomia refrakcyjna – PRK, laser in situ keratomileusis
– LASIK)
Od momentu wprowadzenia do chirurgii refrakcyjnej lasera
ekscimerowego wzrosło zainteresowanie zastosowaniem zabiegów PTK,
PRK i LASIK do korekcji niezborności nieregularnej w stożku
rogówki. Należy pamiętać, że wszystkie procedury chirurgii
refrakcyjnej wykonywane w tej jednostce chorobowej mają na celu
okresową poprawę ostrości wzroku pacjenta oraz przesunięcie w
czasie keratoplastyki. Fotoablację rogówki przeprowadzano u
pacjentów, którzy nie tolerowali soczewek kontaktowych i byli
zakwalifikowani do przeszczepu drążącego rogówki. Metoda PTK
jest techniką służącą do usunięcia powierzchownych przymgleń
rogówki oraz do spłaszczenia szczytu stożka. Zabieg ten powoduje
zmniejszenie niezborności nieregularnej (10).
Autorzy Colin i wsp. (7), Bilgihan i wsp. (2) oraz Sun i wsp.
(23) w swoich czteroletnich obserwacjach pacjentów ze stożkiem
rogówki, u których wykonali PRK, nie zaobserwowali istotnych
zmian w strukturze i grubości rogówki ani też nasilających się
po czasie zmian wartości keratometrycznych. Mortensen i wsp.
(17,18) oraz Kremer i wsp. (14) wykonywali zabiegi PRK u
pacjentów ze średnio zaawansowanym stożkiem rogówki. W
kilkuletnim okresie obserwacji nie stwierdzili wtórnego
uwypuklenia się i scieńczenia rogówki. Uważają jednak, że ta
grupa pacjentów wymaga wieloletniego okresu obserwacji. Ze
względu jednak na bardzo kontrowersyjne opinie na temat
zastosowania lasera ekscimerowego w chirurgii stożka rogówki
oraz powikłania pooperacyjne obecnie zabiegu PRK nie wykonuje
się w tej jednostce chorobowej.
Próby zastosowania metody LASIK u pacjentów ze stożkiem rogówki
opisali Buzard i wsp. (5), Appiotti i wsp. (1), Lafont i wsp.
(16). W okresie obserwacji autorzy zanotowali znacznego stopnia
uwypuklenie rogówki mimo pozostawienia podczas zabiegu
nienaruszonego łoża rogówki o grubości 210 mikrometrów. Podobne
wnioski wyciągnęli z obserwacji swoich pacjentów Clair-Florent
M., Schmitt-Bernard i wsp. (6) oraz Seiler i wsp. (19,20). LASIK
jest procedurą, która ze względu na technikę operacyjną osłabia
strukturę rogówki. W połączeniu z już istniejącą osłabioną,
stożkową rogówką mimo początkowo zadowalających efektów daje
bardzo nieprzewidywalne zmiany krzywizny rogówki. Procedura
LASIK nie jest wykonywana w przypadku stożka rogówki.
Keratotomia promienista (RK)
W okresie rozkwitu keratotomii promienistej podejmowano próby
zmiany krzywizny rogówki tą metodą u pacjentów ze stożkiem.
Zabieg miał na celu zmniejszenie krótkowzroczności i
niezborności nieregularnej. Była to jednak procedura, która w
znacznym stopniu osłabiała strukturę rogówki, utrudniając w
późniejszym czasie wykonanie PK. Dochodziło wówczas do
rozchylania się promienistych nacięć rogówki na dalekim obwodzie
w obrębie rogówki biorcy. Ze względu na znaczną liczbę powikłań
metoda ta została zarzucona (1).
Epikeratoplastyka
Epikeratoplastyka jest metodą zwiększającą grubość rogówki
biorcy poprzez dodatkowy przeszczep zdrowej warstwy rogówki
dawcy na rogówkę biorcy. Według Krumeicha i wsp. (15) jest to
dobra procedura w średnio i znacznie zaawansowanych postaciach
stożka rogówki. Wagoner i wsp. (24) uważają, że można ją
traktować jako alternatywną do keratoplastyki drążącej metodę
leczenia zaawansowanych stożków np. u pacjentów, u których ze
względu na ogólny stan zdrowia nie można wykonać PK.
Wszczepianie fakijnych soczewek wewnątrzgałkowych
Stożkowi rogówki często towarzyszy wysoka krótkowzroczność,
która niezależnie od niezborności nieregularnej znacznie osłabia
ostrość wzroku pacjentów. W związku z tym faktem niektórzy
autorzy (10,11) podjęli pionierskie próby wszczepiania fakijnych
soczewek wewnątrzgałkowych jako metodę towarzyszącą innym
procedurom chirurgicznym korygującym niezborność nieregularną.
Według Colina (10) korzystnym warunkiem do stosowania tej metody
jest, w większości przypadków oczu ze stożkiem, głęboka komora
przednia (około 3 mm).
Implantowanie pierścieni śródrogówkowych
Coraz bardziej popularną metodą korekcji niezborności
nieregularnej w przypadku stożka rogówki jest procedura
implantowania pierścieni śródrogówkowych. Można stosować
dwojakiego rodzaju pierścienie: są to segmenty INTACS i Ferrara.
Efektywność oraz technika ich implantowania są bardzo zbliżone.
Różnią się one głównie kształtem i grubością segmentów.
Najistotniejszymi cechami implantowania pierścieni w przypadku
stożka rogówki są: odwracalność metody, pozostawienie centralnej
części rogówki wolnej od jakiejkolwiek ingerencji chirurgicznej,
spłaszczenie centralne lub obwodowe rogówki, przemieszczenie
szczytu stożka bliżej fizjologicznego centrum rogówki.
Segmenty śródrogówkowe (INTACS) to przezierne łukowate
pierścienie o kącie 150 stopni i grubościach: 0,250; 0,300;
0,350; 0,400 lub 0,450 mm każdy. W zależności od grubości INTACS,
implantowanych na głębokość 2/3 grubości rogówki, uzyskuje się
przewidywaną korekcję wady refrakcji. Umiejscowione
śródrogówkowo, paracentralnie segmenty powodują zmiany krzywizny
zewnętrznej powierzchni rogówki, redukując krótkowzroczność w
zakresie od -1,00 D do -5,00 D. Zbudowane są one z
polimetylometakrylatu. W przypadku stożka rogówki celem ich
implantacji jest zmiana nieregularnej krzywizny rogówki w
obszarze objętym stożkiem, bez naruszania części centralnej
rogówki oraz bez zmniejszania jej grubości (9,11).
Po raz pierwszy INTACS zostały zastosowane do korekcji
niezborności w stożku rogówki przez Colina i wsp. w 1997 roku.
Selekcja pacjentów polegała na wyborze chorych z przezierną
rogówką, którzy nie tolerowali soczewek kontaktowych (II i III
stopień wg skali Krumeicha). W przypadku pacjentów z bardzo
niewielkimi przymgleniami powierzchownymi jako pierwszą
procedurę wykonywano PTK. Dopiero po uzyskaniu przezierności
rogówki implantowano INTACS (8,10). U pacjentów przeprowadzano
pełne badanie okulistyczne, ze szczególnym uwzględnieniem
pomiarów grubości rogówki oraz wideokeratografii komputerowej
określającej obszar i szczyt stożka. Zabieg wykonywano
ambulatoryjnie, w znieczuleniu miejscowym, z zachowaniem
maksymalnej sterylności obszaru zabiegowego. Po założeniu
rozwórki markerem oznaczano miejsce planowanego promienistego
cięcia rogówki oraz przebieg planowanych asymetrycznych względem
siebie tuneli śródrogówkowych.
|
|
Kolejnym etapem zabiegu
było wykonanie nożem diamentowym cięcia skroniowego rogówki o
długości około 1,8 mm i głębokości 2/3 grubości rogówki.
Obejmowany obszar optyczny wynosił 7 mm. Ze względu na różne
grubości rogówki najtrudniejszym etapem jest wykonanie za pomocą
noży rozwarstwiających dwóch tuneli śródrogówkowych. Do każdego
z nich wprowadzany jest segment. Implantowane pierścienie różnią
się między sobą grubością, która dobierana jest tak, aby
wyrównać niezborność nieregularną oraz spłaszczyć miękką
stożkową tkankę rogówki. Grubość INTACS zależy od
przedoperacyjnego ekwiwalentu sferycznego, lokalizacji stożka i
wysokości niezborności nieregularnej. Zdaniem Colina parametry
pierścieni dobiera się według następującego normogramu (9,10)
(tab. I).
Końcowym etapem zabiegu jest zaszycie rany i zakroplenie do
worka spojówkowego kropli antybiotykowych. Postępowanie
pooperacyjne polega na zakraplaniu do worka spojówkowego kropli
antybiotykowych, sterydowych i sztucznych łez. Szew rogówkowy
zamykający tunel usuwa się w 10. -15. dobie po zabiegu. Można
również aplikować soczewki kontaktowe w celu dodatkowej poprawy
ostrości wzroku. Colin i wsp. (8) nie zanotowali powikłań
śródoperacyjnych. Ostrość wzroku pacjentów bez korekcji w
obserwowanej przez rok grupie była statystycznie lepsza po
zabiegu u wszystkich chorych. W 35% przypadków osiągnięto
poprawę ostrości wzroku bez korekcji o co najmniej 2 rzędy na
tablicach Snellena. Żaden z pacjentów nie utracił
przedzabiegowej ostrości wzroku. Stwierdzono również
zmniejszenie ekwiwalentu sferycznego i niezborności
nieregularnej.
Powikłania pooperacyjne opisywane przez autorów to:
niedokorekcja, nadkorekcja, wysunięcie segmentu z tunelu,
neowaskularyzacja, nawrotowe ubytki nabłonka rogówki, złogi w
tunelach śródrogówkowych, zmienna ostrość widzenia do dali i do
bliży.
W przypadkach niezadowolenia pacjenta lub lekarza z efektów
zabiegu można wymienić lub usunąć pierścienie.
Wskazania i sposób implantowania segmentów Ferrara są bardzo
zbliżone do INTACS. Są to segmenty o trójkątnym przekroju,
zbudowane z polimetylometakrylatu, o kącie 160 stopni,
zewnętrznej średnicy 6,2 mm i szerokości podstawy wynoszącej 620
mm. Dostępne są w pięciu grubościach: 150, 200, 250, 300 i 350
mikrometrów. Dobór pierścieni używanych do leczenia stożka
rogówki zależny jest od wysokości wady refrakcji. W przypadku
gdy krótkowzroczność jest mniejsza od -4,00 D, implantuje się
segmenty o grubości 150 mikrometrów; w przypadku
krótkowzroczności wynoszącej od -4,25 D do -6,00 D – 200
mikrometrów; od -6,25 do -8,00 D – 250 mikrometrów; od -8,25 do
-10,00 D – 300 mikrometrów; powyżej -10,00 D – 350 mikrometrów.
Siganos i wsp. (21) oceniali wyniki korekcji niezborności
nieregularnej w przypadku stożka rogówki z wykorzystaniem
pierścieni Ferrara u 26 pacjentów w 6-miesięcznym okresie
obserwacji. Średnia ostrość wzroku pacjentów bez korekcji
poprawiła się z 0,07 przed operacją do 0,30 w 6 miesięcy po
zabiegu. Z kolei średnia ostrość wzroku z najlepszą korekcją
zmieniła się z 0,37 przed zabiegiem do 0,60 po 6 miesiącach od
procedury. Wideokeratografia komputerowa potwierdziła
zdecydowane wyrównanie wartości keratometrycznych w obrębie
rogówki.
Pierścienie Ferrara są mniejsze w porównaniu z INTACS i z uwagi
na swój pryzmatyczny kształt nie powodują olśnienia. Światło
padające na pierścienie jest odbijane z osi widzenia. Dzięki
swoim wymiarom i temu, że mogą one być umieszczane bliżej
centrum rogówki, pierścienie mogą redukować krótkowzroczność do
-12,0 D.
Podsumowanie
Z przytoczonych powyżej metod chirurgicznego leczenia stożka
rogówki wynika, że niektóre z nich pozostają nadal aktualne, a
niektóre są w sferze dalszych badań naukowych. Pewne z procedur
zostały zarzucone pomimo obiecujących wstępnych wyników
pooperacyjnych. Powodem tego były postępujące, niekorzystne
zmiany krzywizny rogówki w wieloletnim okresie obserwacji.
Wprowadzenie do chirurgii stożka rogówki pierścieni
śródrogówkowych wydaje się na obecnym etapie bardzo obiecujące.
Jest to jednak metoda, która wymaga dłuższego okresu obserwacji,
aby została zatwierdzona jako rutynowa. W chwili obecnej
rozpatruje się również możliwości implantowania, w ściśle
określonych przypadkach, tylko pojedynczych segmentów oraz
rozszerzenia objętych leczeniem pacjentów o grupę tych chorych
ze stożkiem rogówki, którzy nadal tolerują soczewki kontaktowe,
a chcieliby spróbować innej, alternatywnej metody
terapeutycznej.
PIŚMIENNICTWO:
1. Appiotti A., Galdi M.: Treatment of keratoconus with laser in
situ keratomileusis, photorefractive keratectomy and radial
keratotomy. J. Refract. Surg., 1999, 15, 240-242.
2. Bilgihan K., Ozdek S. C., Konuk O. et al.: Results of
photorefractive keratectomy in keratoconus suspects at 4 years.
J. Refract. Surg., 2000, 16, 438-443.
3. Brierly S. C., Izquierdo L. Jr, Mannis M. J.: Penetrating
keratoplasty for keratoconus. Cornea, 2000, 19, 329-332.
4. Buzard K. A., Fundingsland B. R.: Corneal transplant for
keratoconus: results in early and late disease. J. Cataract.
Refract. Surg., 1997, 23, 398-406.
5. Buzard K. A., Tuengler A., Febbraro J. -L.: Treatment of mild
t moderate keratoconus with laser in situ keratomileusis. J.
Cataract. Refract. Surg., 1999, 25, 1600-1609.
6. Clair-Florent M., Schmitt B. MD, Lesage C. MD, Arnard B. MD:
Keratectasia Induced by laser in situ Keratomileusis in
Keratoconus. J. Refract. Surg., 2000, 16, 368-370.
7. Colin J., Cocheer B., Bobo C. et al.: Myopic photorefractive
keratectomy in eyes with atypical inferior corneal steepening.
J. Cataract. Refract. Surg., 1996, 22, 1423-1426.
8. Colin J., Cochener B., Savary G. et al.: INTACS inserts for
treating keratoconus; one-year results. Ophthalmology, 2001,
108, 1409-1414.
9. Colin J., Cochener B., Savary G., Matel F.: Correcting
keratoconus with intracorneal rings. J. Cataract. Refract. Surg.,
2000, 26, 1117-1122.
10. Colin J., Velou S.: Current surgical options for keratoconus.
J. Cataract. Refract. Surg., 2003, 29, 378-386.
11. Colin J., Velou S.: Implantation of Intacs and a refractive
intraocular lens to correct keratoconus. J. Cataract. Refract.
Surg., 2003, 29, 832-834.
12. Coombes A. G. A., Kirwan J. F., Rostron C. K.: Deep lamellar
keratoplasty with lyophilised tissue in the management of
keratoconus. Br. J. Ophthalmol., 2001, 85, 788-791.
13. Kirkness C. M., Ficker L. A., Steele A. D. McG, Rice N. S.
C.: The success of penetrating keratoplasty for keratoconus. Eye,
1990, 4, 678-688.
14. Kremer I., Schochot Y., Kaplan A., Blumenthal M.: Three
years results of photoastigmatic refractive keratectomy for mild
and atypical keratoconus. J. Cataract. Refract. Surg., 1998, 24,
1581-1588.
15. Krumeich J. H., Daniel J., Knulle A.: Live –epikeratophakia
for keratoconus. J. Cataract. Refract. Surg., 1998, 24, 456-463.
16. Lafond G., Bazin R., Lajoie C.: Bilateral severe keratoconus
after laser i situ keratomileusis in a patient with forme fruste
keratoconus. J. Cataract. Refract. Surg., 2001, 27, 1115-1118.
17. Mortensen J., Carlsson K., Ohrstrom A.: Excimer laser
surgery for keratoconus. J. Cataract. Refract. Surg., 1998, 24,
893-898.
18. Mortensen J., Ohrstrom A.: Excimer laser photorefractive
keratectomy for treatment of keratoconus. J. Refract. Corneal.
Surg., 1994, 10, 368-372.
19. Seiler T., Koufala K., Richter G.: Iatrogenic keratectasia
afer laser in situ eratomileusis. J. Refract. Surg., 1998, 14,
312-317.
20. Seiler T., Quurke A. W.: Iatrogenic keratectasia after LASIK
in a case of forme fruste keratoconus. J. Cataract. Refract.
Surg., 1998, 24, 1007-1009.
21. Siganos D., Ferrara P., Chatzinikolas K. et al.: Ferrara
intrastromal corneal rings for the correction of keratoconus. J.
Cataract. Refract. Surg., 2002, 28, 1947-1951.
22. Silbiger J. S., Cohen E. J., Laibson P. R.: The rate of
visual recovery after penetrating keratoplasty for keratoconus.
CLAO J., 1996, 22, 266-269.
23. Sun R., Gimbel H. V., Kaye G. B.: Photorefractive
keratectomy in keratoconus suspects. J. Cataract. Refract. Surg.,
1999, 25, 1461-1466.
24. Wagoner M. D., Smith S. D., Rademaker W. J., Mahmood M. A.:
Penetrating keratoplasty vs epikeratoplasty for the surgical
treatment of keratoconus. J. Refract. Surg., 2001, 17, 138-146.
Praca wpłynęła do Redakcji 1.04.2004 r. (568).
Zakwalifikowano do druku 04.05.2005 r.
|
Typ stożka
Type of
Cone |
Krótkowzroczność przedoperacyjna
Preoperative Myopia |
| |
<3,0 D |
>3,0 D |
|
Asymetryczny
Asymmetrical |
średni
moderate |
0,35/0,40 |
0,40/0,45 |
wysoki
high |
0,25/0,40 |
0,25/0,45 |
Ogólny
Global |
0,40/0,40 |
0,45/0,45 |
Centralny
Central |
0,40/0,40 |
0,45/0,45 |
Wartości
podano w mm.
All values in mm. |
Tab. I. Normogram doboru
Intacs według Colina.
Tab. I. Normogram of the use of Intacs according to Colin.
|
|
|
|
|
|
