|
NR 7-9/2005

|
|
|
|
|
|
|
|
|
Czy można za pomocą
biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej rozpoznać zmiany
limfoproliferacyjne oczodołu i aparatu ochronnego oka?
Is it possible to diagnose
lymphoproliferative lesions by fine
needle aspiration biopsy?
Maria Chosia1, Ewa
Wolska-Szmidt2
1Z Zakładu Patomorfologii Pomorskiej Akademii
Medycznej w Szczecinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Wenancjusz Domagała
2Z Katedry i Kliniki Okulistyki Pomorskiej Akademii
Medycznej
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Danuta Karczewicz |
|
|
| Summary: |
Despite the fact that fine
needle aspiration biopsy (FNAB) is a commonly employed
method in modern oncological diagnostic management, it
has found no extensive use to diagnose
lymphoproliferative lesions of the orbit and eye adnexa.
Benign and malignant lymphoproliferative lesions and
pseudotumor have a very similar clinical course.
Microscopicaly, the lesions are also similar and hence
even on histology it is difficult to differentiate
between these conditions based on the morphology. We
believed, that routine cytology and flow cytometry and/or
PCR method in materials obtained in the course of FNAB
are fast and sensitive methods and in many cases allow
to avoid a surgical biopsy. |
| Słowa kluczowe: |
oczodół, aparat ochronny
oka, zmiany limfoproliferacyjne, biopsja aspiracyjna
cienkoigłowa, cytometria przepływowa, PCR. |
| Key words: |
orbit – eye adnexa –
lymphoproliferative lesions – fine needle aspiration
biopsy – flow cytometry – PCR. |
|
|
|
Zmiany limfoproliferacyjne łagodne
i złośliwe oraz guz rzekomy (pseudotumor) należą do częstych
guzów występujących pierwotnie w oczodole i aparacie ochronnym
oka. Schorzenia te mają podobny obraz i przebieg kliniczny, a
pacjenci nie różnią się istotnie wiekiem, płcią,
dolegliwościami, czasem trwania objawów ani samymi zmianami
ocznymi (3,10).
Termin „guz rzekomy” oczodołu po raz pierwszy został wprowadzony
przez Bircha-Hirschfelda w 1905 roku. Początkowo przez pojęcie
guza rzekomego rozumiano nie tylko idiopatyczne zapalenie tkanek
oczodołu, ale również stany zapalne, które dzisiaj są odrębnymi
jednostkami chorobowymi, np. sarkoidozę, ziarniniaka Wegenera,
gruźlicę oczodołu, oftalmopatię w przebiegu choroby
Gravesa-Basedowa. Również łagodny rozrost limfoproliferacyjny
zaliczany był dawniej do guzów rzekomych. Jednak
histopatologicznie łagodne zmiany limfoproliferacyjne różnią się
od guza rzekomego zarówno ilością, jak i składem limfocytów, a
także innymi cechami morfologicznymi, które zostaną
przedstawione poniżej.
Guz rzekomy jest jednostką kliniczno-patologiczną, którą
charakteryzują następujące cechy: jednostronność, obecność masy
patologicznej w oczodole wraz z objawami klinicznymi
wynikającymi z lokalizacji oraz włóknisto-zapalny charakter
zmian w badaniu histopatologicznym. Guz rzekomy może obejmować
różne struktury oczodołu: mięśnie, tkankę tłuszczową, a także
gruczoł łzowy.
Etiologia guza rzekomego narządu wzroku nie jest znana. W
patogenezie bierze się pod uwagę czynniki infekcyjne, zaburzenia
autoimmunologiczne, nieprawidłowy proces gojenia jako tło tej
zmiany (6).
Makroskopowo guz rzekomy oczodołu jest zmianą twardą, dobrze
odgraniczoną, barwy żółtawo-szarej lub różowo-szarej. W badaniu
mikroskopowym naciek komórkowy o charakterze polimorficznym może
być rozlany lub wieloogniskowy. Stwierdza się w nim limfocyty,
komórki plazmatyczne, neutrofile, granulocyty kwasochłonne,
histiocyty i czasem makrofagi. Zazwyczaj występują także grudki
chłonne z ośrodkami rozmnażania. Liczba limfocytów T przewyższa
liczbę limfocytów B, z przewagą subpopulacji limfocytów T
pomocniczych w stosunku do limfocytów T supresorowych (10). W
podścielisku często znacznie wzrasta ilość tkanki łącznej. W
zrębie obserwuje się różne zmiany, począwszy od obrzęku, poprzez
włóknienie, stwardnienie do hialinizacji. Zarówno włóknienie,
jak i stwardnienie jest wynikiem długotrwałego procesu.
Najczęściej zwiększenie ilości tkanki włóknistej w oczodole ma
miejsce w przypadku zajęcia przez pseudotumor tłuszczu
oczodołowego. Guzy rzekome mogą być bogato unaczynione w
następstwie proliferacji naczyniowej. Częstą zmianą są
angiocentryczne nacieki limfocytarne (10).
Oprócz klasycznego obrazu guza rzekomego wyróżnia się 4 jego
podtypy histologiczne (10): 1) guz rzekomy szkliwiejący (ang.
sclerosing), z przewagą włóknienia i sklerotyzacji tkanki, który
zazwyczaj ma przebieg podostry lub przewlekły; 2) guz rzekomy
ziarniniakowaty (ang. granulomatous), charakteryzujący się
przewagą histiocytów i obecnością wielojądrowych komórek
olbrzymich, a czasem nieserowaciejących ziarniniaków; 3) guz
rzekomy naczyniowy (ang. vasculitic), w którym stwierdza się
naciek ściany małych naczyń krwionośnych przez granulocyty i
limfocyty, w wyniku czego następuje ich destrukcja, a w
konsekwencji wynaczynienia; 4) guz rzekomy kwasochłonny (ang.
eosinophilic), charakteryzujący się naciekami z eozynofilów w
proliferującej tkance fibroblastycznej. Ten typ najczęściej
występuje u dzieci.
Guzy rzekome mogą dawać miejscowe nawroty nawet po 10 latach.
Leczeniem z wyboru jest kortykoterapia, w przypadkach opornych
na sterydoterapię stosuje się radioterapię. Guzy rzekome rzadko
leczone są operacyjnie lub lekami immunosupresyjnymi (10).
Zmiany limfoproliferacyjne dzieli się na dwie zasadnicze grupy:
łagodne rozrosty limfoproliferacyjne i chłoniaki złośliwe (nieziarnicze).
Wśród łagodnych rozrostów limfoproliferacyjnych wyróżnia się
reaktywne rozrosty limfoproliferacyjne i atypowe rozrosty
limfoproliferacyjne (6,10). Oba typy nienowotworowych zmian oraz
chłoniaki złośliwe mogą być do siebie bardzo podobne zarówno
klinicznie, jak i morfologicznie. Wśród zmian
limfoproliferacyjnych w narządzie wzroku chłoniaki występują
częściej niż łagodne rozrosty i stanowią około 70% (6).
Najczęściej są to chłoniaki o małej złośliwości i powolnym
przebiegu. Ponad 90% chłoniaków narządu wzroku stanowią
chłoniaki z komórek B, a wśród nich najczęstszy jest chłoniak
pozawęzłowy strefy brzeżnej (chłoniak MALT). Drugim co do
częstości chłoniakiem pierwotnym narządu wzroku jest chłoniak
rozlany z dużych komórek B. Następny w kolejności jest chłoniak
grudkowy. Rzadziej występuje chłoniak limfoplazmocytowy, a
najrzadziej chłoniak z komórek płaszcza (6,8).
Obraz histologiczny zarówno łagodnych rozrostów
limfoproliferacyjnych, jak i najczęściej występujących
chłoniaków z komórek B o mniejszej złośliwości może być podobny.
W przypadku jednak reaktywnego rozrostu limfoproliferacyjnego
łagodnego naciek ma zazwyczaj charakter polimorficzny i
zbudowany jest z różnych typów komórek. Oprócz małych dojrzałych
limfocytów obecne są komórki plazmatyczne, histiocyty, makrofagi
i eozynofile, ponadto występują grudki chłonne z ośrodkami
rozmnażania. Natomiast w przypadku atypowego rozrostu
limfoproliferacyjnego występują niewielka atypia oraz większy
monomorfizm komórkowy, podobnie jak w chłoniakach z komórek B o
małej złośliwości. W badaniach molekularno-genetycznych zmiany
łagodne mają zazwyczaj charakter poliklonalny, chłoniaki
natomiast charakteryzują się rozrostem monoklonalnym, czyli
pochodzą od jednego klonu komórkowego (6). Wiadomo jednak, że
klonalność rozrostu nie jest cechą specyficzną dla chłoniaków.
Klonalność może występować w niewielkim odsetku łagodnych
rozrostów limfoproliferacyjnych, np. w gammapatii monoklonalnej,
w niektórych przypadkach zespołu Wiskotta – Aldricha oraz u
chorych poddanych immunosupresji (7).
Rokowanie w przypadku chłoniaków pierwotnych narządu wzroku jest
lepsze niż w przypadku chłoniaków występujących wtórnie w tej
okolicy, ponieważ te drugie są częściej chłoniakami o większej
złośliwości i bardziej agresywnym przebiegu.
Mimo że biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (b. a. c.) jest metodą
stosowaną we współczesnej diagnostyce onkologicznej na dużą
skalę, to w rozpoznawaniu zmian limfoproliferacyjnych narządu
wzroku nie znalazła powszechnego zastosowania. Poza kilkoma
publikacjami z ośrodka szczecińskiego, gdzie już na początku lat
osiemdziesiątych wykorzystywano b. a. c. do diagnostyki zmian w
narządzie wzroku (2), nie ma prawie doniesień w piśmiennictwie
polskim na ten temat. W pracy Gierek i wsp. (5) jest co prawda
wzmianka o 10 przypadkach b. a. c. guzów oczodołu, ale nie ma
żadnej informacji o charakterze tych zmian. Upowszechnione jest
przekonanie, że do rozpoznania rozrostów limfoproliferacyjnych
lub guza rzekomego konieczne jest pobranie wycinka do badania
histopatologicznego. Jednak odsetek przypadków nierozpoznanych
jednoznacznie w badaniu histopatologicznym waha się od 2% do 45%
(3)! Na podstawie własnych doświadczeń uważamy, że materiał
komórkowy uzyskany w b. a. c. tych zmian zazwyczaj wystarcza do
ustalenia rozpoznania, gdy oprócz rutynowego badania
cytologicznego wykonuje się badanie cytometryczne lub
molekularno-genetyczne. Nie ulega wątpliwości, że b. a. c. jest
metodą prostą do wykonania, szybką, tanią, bezpieczną i mniej
obciążającą dla pacjenta w porównaniu z biopsją chirurgiczną.
Dotychczas tylko w czterech pracach (1,4,9,11) wykorzystano
materiał z b. a. c. do badań w cytometrze przepływowym w
diagnostyce pozawęzłowych zmian limfoproliferacyjnych narządu
wzroku. Nie było natomiast danych o zastosowaniu metody PCR do
różnicowania zmian limfoproliferacyjnych w obrębie narządu
wzroku w materiale uzyskanym z nakłucia zmiany. Opublikowano
kilka prac z zastosowaniem PCR w materiale tkankowym (12,13). Do
oceny komórek w cytometrze przepływowym potrzeba niewielkiej
ilości materiału diagnostycznego, dlatego pobranie próbki drogą
biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej jest wystarczające. Badanie
to pozwala na szybkie ilościowe określenie antygenów
powierzchniowych komórek chłoniaka. Daje również możliwość
identyfikacji małych populacji nieprawidłowych komórek, które
byłoby trudno określić w samym badaniu cytologicznym. W celu
immunofenotypowania komórek w cytometrze przepływowym stosuje
się panel przeciwciał przeciwko łańcuchom lekkim immunoglobulin
k i a oraz przeciwko antygenom powierzchniowym z układu CD,
specyficznym dla komórek B lub T. Zgodnie z ustaleniami
ekspertów Klinicznego Towarzystwa Cytologicznego na Kongresie
ISAC 2000 stwierdzono, że podstawowy panel przeciwciał do
immunofenotypowania chłoniaków powinien zawierać przynajmniej 9
przeciwciał.
Badanie molekularno-genetyczne metodą PCR cechuje bardzo duża
czułość umożliwiająca wykrycie bardzo małej liczby komórek
klonalnych niezależnie od obecności limfocytów nienowotworowych
czy innego typu komórek w badanym materiale (7). Metoda ta
pozwala na wykrycie charakterystycznych dla chłoniaków
przemieszczeń genów, nawet jeśli występują one tylko w jednej
spośród 105 badanych komórek. W badaniu klonalności tą metodą
wykorzystuje się przemieszczenia genów immunoglobulin i
receptora TCR (7). Geny te występują we wszystkich typach
komórek, natomiast ich przemieszczenia w przypadku immuoglobulin
są specyficzne tylko dla limfocytów B, a w przypadku TCR dla
limfocytów T.
|
|
Przedmiotem naszych
badań, których wyniki zostały opublikowane lub wysłane do druku
(14,15), był materiał komórkowy z biopsji aspiracyjnej
cienkoigłowej od 55 chorych w wieku od 2,5 roku do 87 lat,
leczonych bądź konsultowanych w Ambulatorium oraz Katedrze i
Klinice Okulistyki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie w
latach 1981-2003. Zmiany oczodołowe lub powiekowo-oczodołowe
stwierdzono u 38 chorych, zmiany w obrębie powiek chorych – u 14
chorych i spojówki chorych – u 3 chorych. U wszystkich chorym
wykonano biopsję aspiracyjną cienkoigłową, w tym u 16 pod
kontrolą tomografii komputerowej. U pozostałych, u których guz
był widoczny lub wyczuwalny palpacyjnie, nakłucie nie wymagało
kontroli tomograficznej. Zmiany nakłuwano za pomocą igły 22 G
(średnica 0,7 mm).
Uzyskany aspirat wykorzystano do badania cytologicznego (u 52
chorych), badania klonalności metodą molekularno-genetyczną (29
chorych) i cytometrii przepływowej (15 chorych). Badanie
histopatologiczne wykonano w 21 przypadkach. U 3 pacjentów, mimo
kilkakrotnych nakłuć guza, nie uzyskano wystarczającej ilości
materiału.
Na podstawie rutynowego badania cytologicznego wstępnie
rozpoznano chłoniaka w 24/44 (54,5%) przypadkach, a w kolejnych
6 (13,6%) przypadkach NHL podejrzewano. Zmianę
limfoproliferacyjną łagodną (BLPL) rozpoznano w 1/6 przypadku, a
guza rzekomego w 3/5. Najwięcej trudności napotkano, różnicując
łagodne rozrosty limfoproliferacyjne z chłoniakami złośliwymi.
Aż w 19 przypadkach 19/55 (34,5%) wynik badania cytologicznego
był niepewny (NHL?, BLPL?). Jakkolwiek rutynowe badanie
cytologiczne jest badaniem szybkim i prostym, to niesie ze sobą
spory odsetek rozpoznań niepewnych w tego typu zmianach. Dlatego
konieczne jest uzupełnienie badania cytologicznego oceną
immunofenotypu w cytometrze przepływowym lub metodą PCR.
Tabela I przedstawia wpływ oceny klonalności na rozpoznanie
ostateczne. Na podstawie badań w cytometrze przepływowym i w
badaniu PCR w 13 przypadkach rozpoznanie uściślono, w 14 –
potwierdzono, w dwóch zaś przypadkach wynik tych badań nie miał
wpływu na ostateczne rozpoznanie.
Wyniki naszych badań wskazują, że obie metody, to znaczy metoda
cytometrii przepływowej i metoda PCR, mogą być z powodzeniem
stosowane w materiale z b. a. c. Obie jednak wymagają
odpowiednio przygotowanych i wyposażonych laboratoriów i są
metodami dość kosztownymi. Technika PCR wymaga jeszcze mniejszej
ilości materiału niż cytometria przepływowa, gdyż zmiany
wynikające z przemieszczeń genu w komórkach mogą być
zwielokrotnione przez PCR nawet 106 razy. W 3/15 przypadkach nie
było wystarczającego materiału do przeprowadzenia badań
cytometrycznych, badanie zaś PCR wykonano we wszystkich 29
przypadkach. Zaletą badania cytometrycznego jest możliwość
dokładniejszej oceny immunofenotypu komórek limfatycznych przez
zastosowanie większego panelu przeciwciał szeregu CD.
Na podstawie wykonanych badań proponujemy algorytm postępowania
przedstawiony na rycinie 1. Po uzyskaniu materiału z nakłucia
zmiany wykonuje się przynajmniej dwa rozmazy cytologiczne do
barwienia rutynowego, resztę materiału z przepłukania igły i/
lub nakłuć dodatkowych umieszcza się w PBS. Uwzględniając dane
kliniczne, ustala się rozpoznanie cytologiczne na podstawie cech
morfologicznych komórek, które może należeć do jednej z głównych
kategorii: zmiana łagodna, nowotwór złośliwy, zmiana
limfoproliferacyjna. W części przypadków na podstawie
cytologicznego badania rutynowego można ustalić ostateczne
rozpoznanie, w części zaś konieczne jest zastosowanie metod
dodatkowych. W przypadku rozpoznania nowotworu złośliwego
niezróżnicowanego możliwe jest wykonanie badań
immunocytochemicznych w rozmazach odbarwionych z zastosowaniem
prostego panelu przeciwciał monoklonalnych, które umożliwiają
sprecyzowanie typu nowotworu. W zmianach limfoproliferacyjnych w
części przypadków można ustalić rozpoznanie chłoniaka
złośliwego, szczególnie wówczas, gdy mamy do czynienia z
naciekiem wtórnym w przebiegu chłoniaka węzłowego lub w
przypadku chłoniaków o dużej złośliwości. Chłoniaki z małych
komórek o małej złośliwości wymagają różnicowania ze zmianami
limfoproliferacyjnymi łagodnymi. Zastosowanie cytometrii
przepływowej lub PCR, które umożliwiają ocenę klonalności
rozrostu, pozwala na zróżnicowanie tych dwóch spraw. W przypadku
chłoniaków pierwotnych można ustalić przynajmniej w części
przypadków typ chłoniaka na podstawie oceny immunofenotypu
komórek i obrazu morfologicznego w rozmazie cytologicznym.
Jednak niekiedy może być konieczne pobranie materiału tkankowego
do badania histopatologicznego. Należy podkreślić, że ustalenie
typu chłoniaka ma większe znaczenie w przypadku chłoniaków
pierwotnych. Obecność komórek zapalnych w rozmazie wymaga także
w części przypadków różnicowania z chłoniakami. W przypadku
stwierdzenia poliklonalnego charakteru zmiany, poza nielicznymi
przypadkami, zazwyczaj nie ma potrzeby pobierania wycinka do
badania histopatologicznego.
PIŚMIENNICTWO:
1. Char D., Miller T.: Orbital Pseudotumor. Fine-needle
aspiration biopsy and response to therapy. Ophthalmology, 1993,
100, 1702-1710.
2. Czerniak B., Woyke S., Daniel B., Krzystolik Z., Koss L. G.:
Diagnosis of orbital tumors by aspiration biopsy guided by
computerized tomography. Cancer, 1984, 54, 2385-2389.
3. Glenn C., Cockerham G. C., Jakobiec F. A.:
Lymphoproliferative disorders of the ocular adnexa.
Massachusetts Eye and Ear Infirmary Department of Continuing
Education. Non-infectious inflammatory disorders of the eye.
1995, February, Saturday, 25, 1-22.
4. Dunphy C. H., Ramos R.: Combining fine-needle aspiration and
flow cytometric immunophenotyping in evaluation of nodal and
extranodal sites for possible lymphoma: a retrospective review.
Diagn. Cytophatol., 1996, 16, 200-206.
5. Gierek T., Majzel K., Zborowska-Bielska D., Kołodziejczyk M.:
Zgodność wyniku biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) z
rozpoznaniem patomorfologicznym w guzach głowy i szyi. Otolar.
Pol., 1995, 49, 125-128.
6. Knowless D. M., Jakobiec F. A., McNally L., Burke J. S.:
Lymphoid hyperplasia and malignant lymphoma occurring in the
ocular adnexa (orbit, conjunctiva, eyelids): a prospective
multiparametric analysis of 108 cases during 1977 to 1987. Hum.
Pat., 1990, 21, 959-973.
7. Lubiński J., Chosia M., Huebner K.: Molecular genetic
analysis in the diagnosis of lymphoma in fine needle aspiration
biopsies. I. Lymphomas versus benign lymphoproliferative
disorders. Analyt. Quantit. Cytol. Histol., 1988, 10, 391-397.
8. McKelvie P. A., McNab A., Francis I. C., Fox R., O’Day J.:
Ocular adnexal lymphoproliferative disease: a series of 73 cases.
Clin. Experiment. Ophthalmol., 2001, 29, 387-393.
9. Meda B. A., Buss D. H., Woodrruff R. D., Cappellari J. O.,
Rainer R. O., Powell B. L., Geisinger K. R.: Diagnosis and
subclassification of primary and recurrent lymphoma. The
usefulness and limitations of combined fine-needle aspiration
cytomorphology and flow cytometry. Am. J. Clin. Pathol., 2000,
113, 688-699.
10. Mombaerts I., Goldschmeding R., Schlingemann R. O.,
Koornneef L.: What is orbital pseudotumor? Surv. Ophthalmol.,
1996, 41, 66-78.
11. Nassar D. L., Raab S. S., Silverman J. F., Kennerdell J. S.,
Sturgis C. D.: Fine-needle aspiration for the diagnosis of
orbital hematolymphoid lesions. Diagn. Cytopathol., 2000, 23,
314-317.
12. Sharara N., Holden J. T., Wojno T. H., Feinberg A. S.,
Grossniklaus H. E.: Ocular adnexal lymphoid proliferations:
clinical, histologic, flow cytometric, and molecular analysis of
forty-three cases. Ophthalmology, 2003, 110, 1245-1254.
13. Sigurdardottir M., Sigurdsson H., Barkardottir R. B.,
Kristijansdottir B., Agnarsson B. A.: Lymphoid tumours of the
ocular adnexa: a morphologic and genotypic study of 15 cases.
Acta Ophthalmol. Scand., 2003, 81, 299-303.
14. Wolska-Szmidt E., Jakubowska A., Krzystolik K., Chosia M.:
Fine-needle aspiration biopsy and molecular analysis In
differential diagnosis of lymphoproliferative diseases of the
orbit and eye adnexa. Pol. J. Pathol. (praca przyjęta do druku).
15. Wolska-Szmidt E., Masiuk M., Krzystolik K., Chosia M.: Flow
cytometry in the diagnosis of lymphoproliferative lesions of the
orbit and eye adnexa in fine needle aspiration biopsy. Pol. J.
Pathol., 2003, 54, 253-259.
Praca wpłynęła do Redakcji 2.04.2004 r. (556).
Zakwalifikowano do druku 4.05.2005 r.
|
|
|

Ryc. 1. Algorytm postępowania w diagnostyce
cytologicznej guzów oczodołu i aparatu ochronnego oka.
Fig. 1. Diagnostic algorithm for patients with orbital and eye
adnexa tumors.
ICC – immunocytochemia
FC – cytometria przepływowa
PCR – reakcja łańcuchowa polimerazy
NHL – chłoniak nieziarniczy
Ca – rak
Sa – mięsak
MM – czerniak złośliwy
* w przypadku chłoniaków wtórnych dalsza diagnostyka nie
jest konieczna, w przypadku zaś pierwotnych – do rozważenia,
ewentualne pobranie wycinka do badania histopatolo-
gicznego i immunohistochemicznego
** w przypadkach klinicznie niejednoznacznych potwierdzenie
rozpoznania badaniem histopatologicznym
|
|
|