|
NR 10-12/2006
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Leczenie entropionu
z użyciem przeszczepów śluzówkowo-chrzęstnych z przegrody nosa
Treatment of entropion using
mucous membrane and cartilage grafts from the nasal septum
Piotr Wójcicki, Kazimierz Kobus
Z Kliniki Chirurgii Plastycznej Akademii Medycznej we Wrocławiu
Z Oddziału Chirurgii Plastycznej SCM w Polanicy-Zdroju
Kierownik Kliniki: prof. dr hab., dr h.c. Kazimierz Kobus |
|
|
| Summary: |
The aim of the study was
to assess the outcome of treatment of entropion by means
of mucous and cartilage grafts, harvested from the nasal
septum.
From 1989 to 2004 thirteen patients with entropion
resulting from chemical and thermal burning or
mechanical trauma were treated at the Hospital of
Plastic Surgery in Polanica Zdrój.
Upper eyelid deformities were corrected in 14 cases,
while the lower eyelid was repaired in 3 cases.
Blepharotomy was performed by means of subciliary
incision. Compound mucous and cartilage grafts harvested
from the nasal septum, were sutured into the defects.
Very good results and complete resolution of
contractures were obtained in 15 cases, while 2 patients
underwent a repeated surgery in which compound grafts
were used again.
According to the author’s opinion, the above described
method is an effective modality of treatment of
cicatricial entropion. |
| Słowa kluczowe: |
podwijanie powiek,
leczenie chirurgiczne, przeszczepy śluzówkowo-chrzęstne. |
| Key words: |
entropion, surgical
treatment, chondro-mucosal grafts. |
|
|
|
Wstęp
Entropion jest schorzeniem, którego istotą jest podwijanie
brzegów powiek. W zależności od rodzaju, przyczyn, czasu trwania
i nasilenia choroby utrzymujący się ucisk gałki ocznej daje
uczucie dyskomfortu, natomiast stałe drażnienie rogówki przez
rzęsy może być powodem przewlekłego zapalenia i owrzodzenia
rogówki, osłabienia wzroku, a w skrajnych przypadkach może nawet
prowadzić do ślepoty.
Podwijanie powiek dolnych najczęściej powstaje na skutek chorób
nabytych, bardzo rzadko natomiast na skutek wad wrodzonych (1).
W przypadku tych ostatnich już po urodzeniu stwierdzane jest
nieprawidłowe przemieszczenie i rotacja tarczki. Inną formą wady
wrodzonej jest epiblepharon, występujący głównie u Azjatów, a
polegający na nieprawidłowym ukształtowaniu mięśnia okrężnego
oka w odcinku przyśrodkowym przedtarczkowym (2, 3). Luźno
pokrywający tarczkę miesień formuje fałd mięśniowo-skórny
przemieszczający i podwijający brzeg powieki.
Występujący na powiekach dolnych entropion zanikowy powstaje na
skutek zwiotczenia mięśni okrężnych oka, często z równoczesnym
zanikiem tkanki tłuszczowej oczodołowej i następowym
zapadnięciem gałki ocznej (4). Opisany stan chorobowy może być
poprzedzony nadmiernym obkurczaniem mięśnia okrężnego,
przybierającym formę entropionu spastycznego.
Bardzo częstą przyczyną podwijania powiek dolnych jest przykurcz
bliznowaty powiek, rozwijający się po przebytych infekcjach,
urazach mechanicznych i oparzeniach, a także na skutek
przebytych przewlekłych odczynów alergicznych, ocznego
pemfigoidu lub zespołu Stevensa-Johnsona, które najczęściej są
przyczyną bliznowatych entropionów powiek górnych.
Podwijanie powiek górnych może być także następstwem
dermatochalazji. W takich przypadkach zwiotczała skóra i mięsień
okrężny oka oraz przepukliny tłuszczowe poprzez ucisk
doprowadzają do podwinięcia brzegu rzęskowego. Nieprawidłowy
wzrost rzęs po stronie spojówkowej powieki (trichiasis) może
występować idiopatycznie, ale zazwyczaj jest następstwem urazów,
oparzeń, stanów zapalnych lub alergicznych spojówek bądź
pemfigoidu. W przypadku wrodzonego rozrostu dodatkowego rzędu
rzęs, rozwijającego się z gruczołów Meiboma (distichiasis),
podwijanie ma charakter wtórny.
U chorych z podwijaniem powiek powstałym na skutek przykurczów
bliznowatych istotą zniekształcenia jest skrócenie powiek i
nieprawidłowy wzrost rzęs w warstwie spojówkowej. W efekcie
dochodzi do nadmiernego ucisku gałki ocznej przez brzeg
rzęskowy, drażnienia gałki ocznej przez rzęsy, a niekiedy do
niedomykalności powiek.
Celem leczenia entropionów bliznowatych powinno być wywinięcie
brzegu rzęskowego i wydłużenie brzegu powieki. W lżejszych
przypadkach, w deformacjach mniej nasilonych, wystarczającym
sposobem leczenia może okazać się operacja Wiesa (5), polegająca
na poprzecznej blepharotomii oraz założeniu szwów wywijających.
W przypadkach bardziej nasilonych ubytki powstałe po przecięciu
blizn i odprowadzeniu podwijania muszą być pokrywane
przeszczepami. W tym celu wykonywane są plastyki z użyciem
płatów rotowanych zawierających brzeg tarczki (6), a ponadto
stosowane są przeszczepy śluzówki z podniebienia twardego,
chrząstki z małżowiny usznej (7, 8) oraz złożone przeszczepy
śluzówkowo-chrzęstne z przegrody nosa ( 9-12).
Materiał i metoda
W okresie od 1989 do 2004 roku w Szpitalu Chirurgii Plastycznej
w Polanicy-Zdroju leczono 13 chorych w wieku od 21 do 62 lat
(średnio 38 lat), w tym 3 kobiety i 10 mężczyzn z bliznowatym
podwijaniem powiek. Entropion wystąpił na skutek oparzeń
chemicznych (8 osób) i termicznych (1 osoba) lub na skutek
urazów mechanicznych (4 osoby). U jednego pacjenta po oparzeniu
środkiem chemicznym doszło do zniekształceń bliznowatych i
podwijania wszystkich czterech powiek, u innego natomiast po
urazie mechanicznym entropion rozwinął się jednostronnie,
obejmując obie powieki.
Bezpośrednio po wypadkach chorzy byli leczeni na oddziałach
okulistycznych i chirurgicznych, gdzie pierwotnie opatrywano
obrażenia na twarzy. W okresie poprzedzającym przyjęcie do
naszego szpitala wszyscy byli wielokrotnie leczeni na oddziałach
okulistycznych, gdzie usuwano wrastające rzęsy oraz podejmowano
próby korekcji podwijania powiek.
U 3 chorych, ze względu na pierwotne uszkodzenie gałki ocznej,
warunkiem przeprowadzenia operacji przeszczepu rogówki było
skuteczne odprowadzenie entropionu.
Z uwagi na przewlekle utrzymujące się podwijanie powiek i
uciążliwe nasilające się w miarę wyrastania rzęs drażnienie
gałki ocznej u kolejnych 4 pacjentów występowały przewlekłe
stany zapalne rogówki.
W 14 przypadkach korygowano bliznowate zniekształcenia na
powiekach górnych, a w 3 – na powiekach dolnych. U 2 chorych
zaistniała konieczność ponownej operacji. Łącznie wykonano 19
przeszczepów śluzówkowo-chrzęstnych z przegrody nosa w celu
korekcji entropionów.
Operacje korekcyjne podwijania powiek wykonywano w znieczuleniu
ogólnym. Cięcie prowadzono równolegle wzdłuż brzegu rzęskowego
na całej długości powieki. Przecinano, a niekiedy wycinano,
bliznę spojówek. Tarczkę przecinano przez całą grubość tuż za
jej brzegiem rzęskowym. Powiekę w warstwie spojówkowej wydłużano
poprzez rozciąganie i poszerzanie rany powstałej po
blepharotomii. W tak powstały ubytek wszywano złożony przeszczep
śluzówkowo-chrzęstny, pobierany z przegrody nosa. Przeszczep
złożony pobierano, wykonując wrzecionowate cięcie na przegrodzie
nosa, a pozostawiając nienaruszoną śluzówkę po drugiej stronie
przegrody (13) (ryc. 1).
Rozmiary i kształt przeszczepu dopasowywano ściśle do wielkości
ubytku. Śluzówkę przeszczepu wszywano szwem ciągłym wchłanialnym
do brzegów spojówki. Wymodelowany fragment chrząstki przegrody,
stanowiący warstwę wewnętrzną przeszczepu, wprowadzano do
szczeliny pomiędzy brzegi przeciętej tarczki (ryc. 2).
Po operacji zakładano lekki opatrunek ochronny na jedną dobę.
Wyniki
U wszystkich pacjentów uzyskano całkowite wgojenie przeszczepów,
które w miarę upływu czasu zarówno pod względem barwy, jak i
konsystencji upodobniały się do otaczających spojówek. U dwóch
pacjentów wydłużenie powieki okazało się niewystarczające.
Dlatego też w drugim etapie – raz na powiekę dolną, a raz na
górną – przenoszono przeszczepy śluzówkowo-chrzęstne, korygując
definitywnie podwijanie powiek. W trakcie badań kontrolnych i
obserwacji prowadzonych po upływie 2-11 lat nie stwierdzano
nawrotu zniekształceń. Ustawienie oraz ruchomość powiek u
wszystkich chorych operowanych opisaną metodą nie budziły
zastrzeżeń.
Omówienie
W przypadkach bliznowatego entropionu powiek istotą
zniekształcenia jest obkurczanie warstwy spojówkowej, którego
następstwem jest pociąganie i podwijanie brzegu rzęskowego.
Przemieszczone dośrodkowo rzęsy są przyczyną drażnienia gałki
ocznej, a skrócona i mało elastyczna, zbliznowaciała w warstwie
spojówkowej powieka wywołuje nadmierny ucisk na gałkę oraz bywa
przyczyną niedomykalności.
Metody operacyjne stosowane u chorych z entropionami
spastycznymi zanikowymi czy też wrodzonymi nie znajdują w
zasadzie zastosowania w tego typu przypadkach. Podobnie
koagulowanie, a tym bardziej wycinanie, przemieszczonego
dośrodkowo rzędu rzęs jedynie łagodzi okresowo dolegliwości
bólowe, przyczyniając się jednak do nasilenia podwijania poprzez
skracanie wymiaru wewnętrznego powieki.
W lżejszych przypadkach podwijania przydatną metodą jest
plastyka Wiesa, polegająca na wykonaniu poprzecznej
blepharotomii poniżej dolnego brzegu tarczki i wywinięciu
powieki z użyciem szeregu szwów materacowych, zakotwiczonych na
powiece poniżej nacięcia, a następnie przechodzących podskórnie
przed tarczką i wykłuwanych poniżej brzegu rzęskowego.
|
|
Wycinanie przykurczów i
stosowanie przeszczepów śluzówki jest, naszym zdaniem,
postępowaniem mało skutecznym, prowadzącym często do nawrotu
choroby. Warunkiem powodzenia jest wycięcie blizny i
zablokowanie powieki przed ewentualnym nawrotem podwijania
poprzez wprowadzenie w szczelinę w naciętej tarczce paska
chrząstki w kształcie klina, szerszego u podstawy – od strony
spojówkowej, a węższego po stronie zewnętrznej. Wydaje się, że
złożone przeszczepy śluzówkowo-chrzęstne są lepsze od
przeszczepów pobieranych z małżowiny usznej. Zarówno chrząstka,
jak i śluzówka przegrody są tkankami bardziej zbliżonymi do
struktury tarczki i spojówki niż chrząstka i skóra małżowiny
usznej, a poza tym delikatniejsza śluzówka lepiej przylega do
gałki ocznej (10).
Wnioski
1. Stosowanie przeszczepów śluzówkowo-chrzęstnych pobieranych z
przegrody nosa jest skuteczną metodą leczenia bliznowatego
podwijania powiek.
Piśmiennictwo:
1. Amacher A.G., Mazzoli R.A., Gilbert B.N., Hansen E.A., Parmly
V.C., Ainbinder D.J., Raymound W.R.: Dominant familial
congenital entropion with tarsal hypoplasia and atrichiasis.
Ophthal. Plast. Reconstr. Surg., 2002, 18, 381-384.
2. Jordan R.: The lower lid retractors in congenital entropion
and epiblepharon. Ophthalmic Surg., 1993, 24, 494-496.
3. Mc Cord C.D., Tannenbaum M.: Oculoplastic Surgery. New York
Raven Press, 1987.
4. Sisler H.A., Labay G.R., Finlay J.R.: Senile ectropion and
entropion. A comparative histopathological study. Am. J.
Ophthalmol., 1976, 8, 319-322.
5. Wies F.A.: Surgical treatment of entropion. J. Int. Coll.
Surg., 1954, 21, 758-760.
6 Seiff S.R., Carter S.R., Tovilla y Canales J.L., Choo P.H.:
Tarsal margin rotation with posterior lamella superadvancement
for the management of cicatricial entropion of the upper eyelid.
Am. J. Ophthalmol., 1999, 127, 67-71.
7. Moon J.W., Choung H.K., Khwarg S.I.: Correction of lower lid
retraction combined with entropion using an ear cartilage graft
in the anophthalmic socket. Korean J. Ophthalmol., 2005, 19,
61-67.
8. Yacub A., Leatherbarrow B.: The use of autogenous auricular
cartilage in the management of upper eyelid entropion. Eye,
1997, 11, 801-805.
9. Crestinu J.M.: Nasal chondromucosal graft in the treatment of
entropiontrichiasis. Bull. Soc. Ophtalmol. Fr., 1883, 83,
483-485.
10. Rodallec A., Krastinova D.: The chondromucosal graft. Its
use in the correction of entropion caused by tarsoconjunctival
cicatrix, trichiasis and distichiasis. Arch. Ophthalmol., 1999,
117, 1255-1259.
11. Morax S.: The chondro-mucosal graft in treatment of
trichiasis entropion (technic, indications and results). Bull.
Soc. Ophtalmol., 1978, 78, 353-355.
12. Callahan A.: Correction of entropion from Stevens-Johnson
syndrome: use of nasal septum and mucosa for severely cicatrized
eyelid entropion. Arch Ophthalmol 1976, 94, 1154-5.
13. Harashina T., Wakamatsu K., Kitazawa T.: How to harvest a
septal chondromucosal graft. Ann. Plast. Surg., 1996, 37,
676-677.
Praca wpłynęła do Redakcji 04.03.2006 r. (836).
Zakwalifikowano do druku 24.10.2006 r.
Ryc. 1. A. Entropion powieki górnej. Wzdłuż
brzegu rzęskowego zaznaczona linia cięcia. B. Zdjęcie
śródoperacyjne. Powieka górna rozciągnięta, po stronie
spojówkowej – poszerzona szczelina, powstała po blepharotomii.
C. Stan po upływie 6 miesięcy od operacji. Po stronie
spojówkowej – dobrze wgojony przeszczep złożony z przegrody
nosa.
Fig. 1. A. Entropion of the upper eyelid. Incision line marked
along the ciliary margin. B. Intraoperative picture. The upper
eyelid extended, the widened fissure on the conjunctival side is
the result of blepharotomy. C. The condition 6 months after
surgery. On the conjunctival side a well healed compound graft
from the nasal septum.
Ryc. 2. Schemat przeszczepu
śluzówkowo-chrzęstnego z przegrody nosa.
Fig. 2. Scheme of the chondro-mucosal graft from the nasal
septum.
|
|
|
|
|
|
