|
NR 7-9/2009
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pierwotne
manifestacje chłoniaków w oczodole
Primary manifestations of
lymphomas in the orbit
Yana Shenk1, Bożena Jarosz2,
Tomasz Żarnowski1
1 Z Katedry i Kliniki Okulistyki Uniwersytetu
Medycznego w Lublinie
Kierownik: dr hab. n. med. Tomasz Żarnowski
2 Z Katedry i Kliniki Neurochirurgii i Neurochirurgii
Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Tomasz Trojanowski |
|
|
| Summary: |
We present two cases of
patients with orbital lymphoma as a primary
manifestation:
1) Rare, aggressive, diffuse large B-cell lymphoma.
2) The most common, low-grade orbital lymphoma
originated from marginal zone or mucosa-associated
lymphoid tissue (MALT), that underwent special diagnosis
and treatment.
This study is also to compare morphological changes in
non-Hodgkin lymphomas with classical manifestations. |
| Słowa kluczowe: |
oczodół, chłoniak z dużych
limfocytów B, chłoniak związany z tkanką limfatyczną
błon śluzowych. |
| Key words: |
orbit, diffuse large
B-cell lymphoma (DLBCL), MALT. |
|
|
|
Limfoproliferacyjne zmiany stanowią
bardzo interesującą grupę schorzeń, ale i trudną diagnostycznie.
Niektórzy nazywają je nowotworami wywodzącymi się z tkanki
limfatycznej o różnych cechach klinicznych, histologicznych,
immunologicznych, molekularnych oraz genetycznych. Nowotwory z
tkanki chłonnej stanowią ponad 20% wszystkich guzów w obrębie
oczodołu (1). Chłoniaki typu non-Hodgkin (NHL) są dzielone na
podtypy T- i B-komórkowe. Chłoniak rozlany z dużych limfocytów B
stanowi grupę o wysokim stopniu złośliwości. Najczęstszym
chłoniakiem oczodołu, zaliczanym według klasyfikacji REAL do
chłoniaków o niskim stopniu złośliwości, jest chłoniak z komórek
strefy brzeżnej lub chłoniak związany z tkanką limfatyczną błon
śluzowych (MALT). Wspólną cechą występującą u pacjentów z
idiopatycznym zapaleniem oczodołu oraz u chorych ze zmianami
limfoproliferacyjnymi jest postępujący bezbolesny wytrzeszcz.
Częstość występowania chłoniaka typu non-Hodgkin w ostatnim
okresie wzrosła do 3-4% w ciągu roku (50% wzrost w ciągu
ostatnich 15 lat); jest on obecnie czwartym co do częstości
występowania nowotworem złośliwym zarówno u mężczyzn, jak i u
kobiet. Szczególnie narażeni na występowanie chłoniaka typu
non-Hodgkin są rolnicy oraz inne osoby poddane dłuższemu
działaniu bioaktywnych substancji i rozpuszczalników. Dotyczy to
także pacjentów z przewlekłymi chorobami o podłożu
autoimmunologicznym (1-3).
Cel
Celem pracy jest omówienie dwóch przypadków chłoniaków oczodołu
z uwzględnieniem obrazu klinicznego oraz oceny skrawków
histopatologicznych i zestawienie obrazów.
Przypadek 1.
Prezentowany nietypowy przypadek chłoniaka oczodołu dotyczy
74-letniego mężczyzny leczonego od kilku lat w Klinice
Okulistyki UM w Lublinie z powodu jaskry prostej oraz zapalenia
błony naczyniowej o niewyjaśnionej etiologii obojga oczu. W
marcu 2006 roku pacjent został przyjęty do kliniki z objawami
szybko postępującego lewostronnego wytrzeszczu (ryc. 1). Podczas
badania stwierdzono ostrość wzroku 0,5 oka prawego i 0,3 oka
lewego. Ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło odpowiednio 27 mmHg i
30 mmHg. W oku prawym stwierdzono zapalenie brzegów powiek,
odwinięcie powieki dolnej, dyslokację punktów łzowych górnego i
dolnego, torbielowaty pęcherzyk po trabekulektomii, nieco
płytszą komorę przednią, iridektomię na godzinie 12, regularną
źrenicę, prawidłowo reagującą na światło, zmętnienia
jądrowo-korowe w soczewce, bladą tarczę nerwu wzrokowego, ze
wskaźnikiem c/d = 0,9 w pionie i poziomie. W lewym oku pacjenta
występowały zmiany, takie jak: wytrzeszcz, miernie nasilona
ptoza i obrzęk powieki górnej, przemieszczenie obu punktów
łzowych (górnego i dolnego), naciek i przekrwienie spojówki
gałkowej. Komora przednia była miernie głęboka, z drożną
irydektomią na godzinie 12, zrostami tylnymi oraz początkową
zaćmą. Tarcza nerwu wzrokowego była nieco bledsza, o
prawidłowych granicach. Wskaźnik c/d wynosił 0,6 w pionie i 0,5
w poziomie.
Przeprowadzone badanie układu krzepnięcia pacjenta wykazało
podwyższony dwukrotnie poziom fibrynogenu (800 mg%)
w stosunku do górnej granicy normy. Morfologia krwi z rozmazem
nie odbiegała od normy. Zdjęcie klatki piersiowej nie wykazało
zmian.
Badanie obrazowe oczodołów i mózgu wykonano za pomocą aparatu
Eclipse 1.5. Zastosowano sekwencje FSE, FAST, uzyskując obrazy
T1-zależne oraz T2-zależne w trzech podstawowych projekcjach.
Dodatkowo wykonano sekwencje z tłumieniem silnego sygnału z
tkanki tłuszczowej, dożylnie podając paramagnetyczny środek
kontrastujący. W badaniu stwierdzono obecność masywnych zmian
niedokrwiennych w postaci jamy poudarowej, masywnych zaników
oraz glikozy niedokrwiennej w obrębie obszaru obejmującego część
prawego płata ciemieniowego, czołowego i skroniowego. Widoczne
były miernie nasilone, uogólnione zmiany o charakterze zaników
korowych z poszerzeniem przestrzeni płynowej.
W obrębie lewego oczodołu była widoczna patologiczna masa
tkankowa o gładkich obrysach i wymiarach 23 mm x 44 mm
obejmująca nerw wzrokowy od góry, dołu i strony zewnętrznej oraz
odpowiednie mięśnie proste. Nerw wzrokowy lewy był otoczony
tkanką rozrostową, jednak nie wydawał się nacieczony przez guz.
Zmiana sięgała szczytu oczodołu, pozostawiając niezajęte
skrzyżowanie nerwów wzrokowych. Ponadto widoczne było znaczne,
rozlane pogrubienie opon mózgowo-rdzeniowych w okolicy
opisywanej zmiany z masą tkankową wrastającą do tkanki
podskórnej. Wszystkie opisywane tkanki patologiczne ulegały
intensywnemu, jednorodnemu wzmocnieniu sygnałowemu po dożylnym
podaniu paramagnetyku, co można uznać za odpowiednik zmian o
charakterze meningosarcoma. Morfologia sygnału pozostałych
tkanek mózgowia była prawidłowa. Układ komorowy był symetryczny,
zanikowo znacznie poszerzony (ryc. 2).
Po konsultacji z neurochirurgiem zaplanowano leczenie
operacyjne. Podczas zabiegu neurochirurgicznego wykonano
częściową resekcję bieguna czołowego, pozostawiając część guza
przerastającą zatokę strzałkową górną. Wycięto również oponę
pokrywającą strop oczodołu i stwierdzono niewielki ubytek kości
stropu oczodołu. Guz usunięto w zakresie wglądu operacyjnego,
wydzielono nerw wzrokowy i obarczono go. Strop oczodołu pokryto
tachocombem (ryc. 3). W badaniu patomorfologicznym wykonano
klasyczne barwienie materiału pooperacyjnego hematoksyliną i
eozyną (ryc. 4) oraz zastosowano barwienie immunohistochemiczne
z wykorzystaniem systemu wizualizacji EnVisionTM+Dual Link Kit z
przeciwciałami firmy DakoCytomation CD20, CD3, MIB-1. Ustalono
rozpoznanie: chłoniak rozlany z dużych limfocytów B (ryc. 5a, b,
c). Pięć miesięcy po zastosowaniu chemioterapii i radioterapii
przeprowadzono badanie kontrolne MR. Wynik był zadawalający, nie
wykazał progresji zmian w oczodole i mózgu. Pacjent jest
okresowo kontrolowany w klinice okulistyki, ostrość wzroku oka
prawego wynosi 0,5 bez korekcji, z ubytkami jaskrowymi w polu
widzenia i prawidłowym ciśnieniem wewnątrzgałkowym. Lewa gałka
oczna jest obecnie zanikowa, bez poczucia światła (ryc. 6).
Okresowe kontrolne badania onkologiczne nie wykazują zmian
ogólnych.
Przypadek 2.
Drugi przypadek dotyczy 83-letniej pacjentki, konsultowanej i
leczonej w naszej klinice z powodu wolno postępującego w ciągu
roku wytrzeszczu oka lewego i, w ostatnich miesiącach,
wytrzeszczu oka prawego. W dniu przyjęcia ostrość wzroku
pacjentki wynosiła 0,6 i 0,3, ciśnienie wewnątrzgałkowe
odpowiednio – 16 mmHg i 20 mmHg. W obrazie makroskopowym
zwracały uwagę nacieki spojówki o kolorze łososiowym i nasilona
ptoza powieki górnej oka lewego oraz skrzydlik wewnętrzny (ryc.
7a, b). W badaniu przedniego odcinka obojga oczu komora przednia
była miernie głęboka i występowały początkowe korowe zmętnienia
soczewki. Podczas badania dna oka stwierdzono prawidłową tarczę
nerwu wzrokowego ze wskaźnikiem c/d 0,5 dla prawego oka i 0,4
dla lewego oka.
W trakcie badania TK oczodołów wykryto zmiany naciekowe w części
przedprzegrodowej obojga oczu (ryc. 8). Zdjęcie klatki
piersiowej nie wykazało zmian. W morfologii krwi z rozmazem
stwierdzono lekką niedokrwistość. Wskaźnik OB wynosił 54. Układ
krzepnięcia nie odbiegał od normy.
Po pobraniu wycinka ze zmian spojówkowych obojga oczu, z
zastosowaniem klasycznych metod barwienia tkanek, wynik badania
histopatologicznego był następujący: „Obrazy mikroskopowe budzą
podejrzenie chłoniaka z grupy o mniejszej złośliwości”.
Ostateczne rozpoznanie zostało zweryfikowane za pomocą
immunohistochemii: „Oko lewe – MALT lymphoma. Komórki
nowotworowe wykazywały silnie dodatni odczyn
immunohistochemiczny na CD 20 i ogniskowo na CD 3. Pacjentka
została skierowana do kliniki hematoonkologii, gdzie była
poddana dodatkowym badaniom diagnostycznym z wykonaniem biopsji
szpiku kostnego – zastosowano dalsze leczenie.
Omówienie
W grupie chorych z podejrzewanym rozrostem tkanki chłonnej, lub
stwierdzonym, niezbędne jest zastosowanie pewnego algorytmu
postępowania (1,4). Podczas postępowania diagnostycznego
pacjentom wykonano szereg badań, w tym pełne badanie krwi,
badanie obrazowe wątroby i śledziony oraz układu kostnego,
zdjęcie klatki piersiowej, przeprowadzono konsultację
onkologiczną/ hematologiczną oraz zrobiono badanie biopsyjne
prowadzące do ostatecznego rozpoznania.
W przypadku pacjenta z DLBCL rozpoznanie zostało ustalone po
weryfikacji materiału śródoperacyjnego za pomocą technik
immunohistochemicznych. Zabieg neurochirurgiczny był konieczny z
powodu złośliwości „guza” z zajęciem tkanek mózgu, a
przeprowadzone wcześniejsze badania nie nasuwały podejrzenia
patologii tkanki chłonnej. Prawie 70-80% guzów pochodzenia
chłonnego w oczodole jest rozpoznawanych za pomocą przeciwciał
monoklonalnych jako chłoniaki (1,4,5).
Klasyczne objawy okulistyczne u pacjentki z MALT wykazały typowy
rozrost tkanki chłonnej, stopniowo powiększającą się niebolesną
masę o kolorze łososiowym, zlokalizowaną w przedniej części
oczodołu pod spojówką. Odpowiednia diagnostyka pomogła ustalić
przyczynę zmian chorobowych i skierować chorą na właściwe
leczenie.
Większość autorów prac na temat chłoniaków podkreśla, że zmiany
zarówno złośliwe, jak i łagodne zwykle otaczają istniejące
struktury w obrębie oczodołu, nie naciekając ich. W związku z
tym rzadko stwierdza się zaburzenia widzenia i ruchomości gałki
ocznej. Łagodna hiperplazja tkanki limfatycznej oraz nisko
zróżnicowane chłoniaki zwykle rozwijają się powoli przez
miesiące i lata. W badaniach obrazowych nie stwierdza się
inwazji i naciekania kości z wyjątkiem wysoko zróżnicowanych
chłoniaków (1,3,5,6). Chłoniaki położone pozagałkowo znacznie
częściej mają tendencję do naciekania. Blisko 17% chłoniaków
oczodołu występuje obustronnie (1,6). W opisywanym pierwszym
przypadku chłoniak oczodołu (DLBCL) był wysoko zróżnicowany,
aktywny i tak agresywny, że pacjent był podejrzewany o
meningosarcoma. Epizody nawracającego zapalenia błony
naczyniowej obojga oczu stwierdzone w wywiadzie budzą
podejrzenie, że mógł być to początek NHL.
W każdym przypadku proliferacji tkanki limfoidalnej jest
zalecana biopsja zmiany w celu potwierdzenia rozpoznania oraz
oceny cech morfologicznych, immunologicznych, cytologicznych i
molekularnych – zgodnie z klasyfikacją REAL (1,2,5). W przypadku
pacjenta z DLBCL zabieg operacyjny polegał na usunięciu, w miarę
możliwości, większości patologicznej tkanki, po czym ustalono
rozpoznanie po badaniu histopatologicznym. U pacjentki z MALT
ograniczono się do pobrania wycinka spojówki, a po ustaleniu
rozpoznania, skierowano na dalsze leczenie do kliniki
hematoonkologii. Przeprowadzone badania histopatologiczne w
przypadkach pierwszym i drugim potwierdziły dane z literatury,
że chłoniaki należą do zmian bogatokomórkowych z brakiem zrębu
lub jego bardzo małą ilością. Prawie 90% chłoniaków oczodołu
wykazuje monoklonalność, a 50% tego schorzenia często
poprzedzają zmiany ogólnoustrojowe. W przypadku pacjenta z DLBCL
nie wykryto zmian o charakterze ogólnoustrojowym, w odróżnieniu
od chorej z MALT. Umiejscowienie anatomiczne zmiany pierwotnej
może być czynnikiem sugerującym możliwość rozwoju
ogólnoustrojowych zmian w przebiegu chłoniaka typu NHL (1,4,6).
Ryzyko jest najmniejsze w przypadku zmiany spojówkowej, większe
zaś – w przypadku zmiany oczodołowej. Zmiany obustronne również
podnoszą ryzyko inwazji ogólnoustrojowej, choć nie są czynnikiem
determinującym. Wiadomo, że ryzyko rozwoju choroby układowej
wzrasta przez dziesięciolecia od momentu wykrycia zmiany
pierwotnej, niezależnie od jej umiejscowienia i typu klonalności.
Ważną zasadą w prowadzeniu pacjenta są stała obserwacja pod
kątem rozwoju chłoniaka o innej lokalizacji oraz regularne
badania okresowe (1,2,5,6).
Należy pamiętać, że rozrost w obrębie tkanki chłonnej stanowi
pewną ciągłość o przebiegu trudnym do przewidzenia. W przypadku
znacznej liczby pacjentów łagodne histologicznie nacieki chłonne
oczodołu mogą przejść w chłoniaka złośliwego o ogólnoustrojowym
charakterze, podczas gdy chłoniak w obrębie przydatków oka może
mieć odgraniczoną aktywność i dobrze reagować na terapię
miejscową bez potrzeby leczenia układowego (1,3,4).
Piśmiennictwo:
1. Patologia narządu wzroku i guzy wewnątrzgałkowe. Wydanie
polskie pod red. Marii Starzyckiej: Basic and Clinical Science
Course. Część 4, 2003-2004, 200-220.
2. Knowles DM: Malignant lymphomas and lymphoid hyperplasias
that occur in the ocular adnexa (orbit, conjunctiva, and eyelids).
W: Knowles DA (ed). Neoplastic Heamatology. 2nd edn.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2001, 1303-1349.
3. Gunduz K, Aulido JS, McCannel CA, O’Neill BP: Ocular
Manifestations and Treatment of Central Nervous System Lymphomas.
Neurosurg Focus 2006, 21, 1-12.
|
|
4. Diebold J, Anderson JR, Armitage JO & Wiesenburger DD:
Diffuse Large B-cell Lymphoma: A Clinicopathologic Analysis of
444 Cases According to the Updated Kiel Classification. Leukemia
& Lymphoma 2002, 43, 97-104.
5. Huerva V, Canto LM, Marti M: Primary diffuse large B-cell
lymphoma of the lower eyelid. Ophthalmol Plast Reconstr Surg
2003,19, 160-161.
6. Sigurdardottir M, Sigurdsson H, Bjork R, Agnarsson Bjarni A:
Lymphoid tumors of the ocular adnexa: a morphologic and
genotypic study of 15 cases – case series. Acta Ophthalmol Scand
2003, 81(3), 299-303.
Praca wpłynęła do Redakcji 16.09.2008 r. (1079)
Zakwalifikowano do druku 01.07.2009 r.
Ryc. 1. Wytrzeszcz oka lewego. Przypadek 1.
Fig. 1. Left ocular proptosis. Case 1.
Ryc. 2. MR oczodołów. Masy guza w lewym
oczodole.
Fig. 2. MR of the orbit. The tumor tissue in the left orbit.
Ryc. 3. Wgląd śródoperacyjny. Przypadek 1.
Fig. 3. Operation view. Case 1.
Ryc. 4. Obraz mikroskopowy utkania
nowotworowego (H & E). Przypadek 1.
Fig. 4. The microscopy of pathologic tissue (H&E). Case 1.
Ryc. 5a. Komórki nowotworowe wykazujące silnie
dodatni odczyn immunohistochemiczny na CD 20. Przypadek 1.
Fig. 5a. Tumor cells immunohistochemistry by CD 20. Case 1.
Ryc. 5b. Odczyn immunohistochemiczny małych
limfocytów T na CD 3.
Fig. 5b. Tumor cells immunohistochemistry of small lymphocytes T
by CD 3.
Ryc. 5c. Odczyn immunohistochemiczny komórek
nowotworowych na MIB-1.
Fig. 5c. Tumor cells immunohistochemistry by MIB-1.
Ryc. 6. Zanik lewej gałki ocznej. Przypadek 1.
Fig. 6. Left eye atrophy. Case 1.
Ryc. 7a, b. Nacieki spojówki obojga oczu.
Chłoniak MALT.
Fig. 7a, b. Infiltration of conjunctiva in both eyes. MALT
lymphoma.
Ryc. 8. TK oczodołów. Przypadek 2.
Fig. 8. TK of the orbits. Case 2.
|
|
|
|
|
|
