NR 1/2002

get MSIE 4.x or better from www.microsoft.com/ie

LASEK - nowa technika laserowej chirurgii refrakcyjnej.
Doświadczenia własne

LASEK (Laser Epithelial Kertomileusis) a new refractive surgery technique. Own experience

Stanisława Gierek-Ciaciura, Marek Obidziński, Iwona Rokita-Wala, Ewa Mrukwa-Kominek

Z I Katedry i Kliniki Okulistyki Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Kierownik: prof dr hab. n. med. Ariadna Gierek-Łapińska

Summary: Purpose: The purpose of this study was to evaluate the clinical results of refractive error correction LASEK.
Material and methods: 115 eyes were analyzed after LASEK. The eyes were divided into 4 groups (myopia, myopic astigmatism, hyperopia, hyperopic astigmatism). The follow-up has taken 3 months.
The effectiveness of this method was evaluated on the basis of the best visual acuity without correction after LASEK procedure, compared to the best visual acuity with correction before LASEK. The course of the healing process, the state of cornea and subjective symptoms were also evaluated.
Results: After 2 weeks in whole group the mean UCVA was in the same range of values compared with the BCVA before the operation. There were no postoperative complications observed.
Conclusion: On the basis of our own observations we can say that LASEK is an effective and safe method for correction of refractive errors.
Słowa kluczowe: LASEK, chirurgia refrakcyjna, laser excimerowy.
Key words: LASEK, refractive surgery, excimer laser.


Laserowa chirurgia refrakcyjna rozwinęła się w latach 90. XX wieku dzięki rozpowszechnieniu lasera excimerowego. Laser excimerowy działa na zasadzie fotoablacji tkanki rogówki, dzięki czemu dochodzi do zmiany jej krzywizny (2, 5, 7, 8).
Początkowo na przełomie lat 80. i 90. ograniczano się do zabiegów keratektomii fotorefrakcyjnej (PRK), które polegają na fotoablacji rogówki po mechanicznym usunięciu nabłonka (1, 2, 5, 7, 8). PRK okazało się efektywną i bezpieczną metodą korekcji niskich wad refrakcji, jednakże w przypadkach korekcji wysokich wad dochodziło do przymglenia rogówki (haze), a okres rekonwalescencji i pełnej stabilizacji ostrości wzroku trwał kilka tygodni. We wczesnym okresie pooperacyjnym ze względu na ubytek nabłonka rogówki pacjenci odczuwali dość dużą bolesność. Dość często dochodziło także do regresji wady, co tłumaczy się hyperplazją nabłonka rogówki i nieprawidłowym układem włókien kolagenowych (8).
W 1989 roku Palikaris wprowadził do chirurgii refrakcyjnej technikę LASIK (Laser in situ keratomileusis), która była początkowo wykorzystywana do korekcji wysokiej krótkowzroczności (9, 10, 11, 12). Ze względu na krótki okres rekonwalescencji i wysoką efektywność zabiegu w drugiej połowie lat 90. metoda LASIK znalazła szerokie zastosowanie w chirurgii refrakcyjnej rogówki. Polega ona na chirurgicznym odpreparowaniu mikrokeratomem płatka rogówki o grubości ok. 160 ?m i wykonaniu fotoablacji w wytworzonej loży istoty właściwej rogówki. W trakcie przeprowadzania cięcia mikrokeratomem może jednakże dojść do powikłań sródoperacyjnych (nieprawidłowe ścięcie płatka), a w procesie pooperacyjnym - do innych powikłań, takich jak np. wrastanie nabłonka pod płatek (epithelil ingrow), fałdy płatka, Syndrom Piasku Sahary (difusse lamelar keratitis) (15).
Powikłania występujące po zabiegach wykonywanych metodą LASIK nie zdarzają się często, są jednak niekiedy na tyle poważne, że mogą trwale osłabić najlepszą ostrość wzroku. Główną przewagą metody LASIK nad metodą PRK z punktu widzenia pacjenta jest krótki okres rekonwalescencji i bezbolesny przebieg pooperacyjny (15).
LASEK (Laser epithelial keratomileusis) jest nową techniką wprowadzoną do chirurgii refrakcyjnej rogówki dopiero w 2000 roku; łączy w sobie zalety PRK i LASIK-u. Technika zabiegu jest zdecydowanie łatwiejsza i mniej kosztowna od techniki LASIK-u, a okres rekonwalescencji - krótszy niż po PRK (4, 13, 14).

Celem pracy była ocena bezpieczeństwa i efektywności zabiegów korekcji wad refrakcji wykonywanych metodą LASEK na materiale własnym.

Materiał i metodyka
Materiał obejmuje 115 gałek ocznych u 89 pacjentów, u których wykonano zabieg korekcji wady refrakcji metodą LASEK. Materiał podzielono na cztery grupy:
I.    44 gałki oczne z krótkowzrocznością od -1,0 do -17,0 D (średnia -4,238),
II.    39 gałek ocznych z astygmatyzmem krótkowzrocznym: sfera: -4,5 do -12,0 D (średnia -4,652); cylinder: -2 do -5 D (średnia -1,949),
III.    10 gałek ocznych z nadwzrocznością: +3,0 do +8,0 D (średnia +3,55),
IV.    22 gałki oczne z astygmatyzmem nadwzrocznym: sfera: +2,25 do +7,5 D (średnia +2,589), cylinder: +0,5 do +5,0 D.
Badana grupa obejmowała 42 kobiety i 47 mężczyzn. Średnia wieku wynosiła 32,052 lat. Okres obserwacji wynosił 3 miesiące.
Kwalifikacja pacjentów do zabiegu obejmowała takie same badania jak przed wykonaniem PRK lub LASIK-u, tzn. wywiad, badanie ostrości wzroku, refraktometrię bez i po tropikamizacji, tonometrię, perymetrię, pachymetrię, topografię rogówki, badanie gęstości komórek śródbłonka, posiew z worków spojówkowych.
Zabiegi wykonywane były w znieczuleniu miejscowym 0,5% roztworem Alcainay (firmy Alcon). Na rogówkę przykładano marker o średnicy większej niż planowany obszar fotoablacji (zazwyczaj 8-9 mm), a do jego wnętrza wkrapiano 2-3 krople 20% alkoholu etylowego. Nabłonek rogówki poddawany był działaniu alkoholu przez 30 - 50 sekund. Następnie usuwano alkohol, a rogówkę przepłukiwano i suszono. Z zaznaczonego markerem obszaru rogówki odpreparowywano nabłonek w kierunku godziny 12., starając się nie przerwać ciągłości zaznaczonego płatka nabłonka. Po odpreparowaniu nabłonka wykonywano fotoablację rogówki laserem excimerowym MEL 70 G-Scan firmy Asclepion Meditec. Po jej wykonaniu płatek nabłonka wracał na swe pierwotne położenie. Zabieg kończono aplikacją soczewki kontaktowej. Nie zakładano opatrunku. Po zabiegu stosowano miejscowo krople antybiotykowe, sztuczne łzy i niesterydowy preparat przeciwzapalny. Po upływie tygodnia zdejmowano soczewkę kontaktową i włączano miejscowo preparat sterydowy.

Wyniki
Badania kontrolne były przeprowadzone w 1. i 7. dobie pooperacyjnej oraz po 2, 4, 8 i 12 tygodniach. Ocenie poddano ostrość wzroku bez korekcji okularowej oraz stan miejscowy rogówki.
W dobie zerowej i pierwszej dobie pooperacyjnej pacjenci odczuwali lekki dyskomfort i niewielkie łzawienie. Nie zgłaszali bólu. Po upływie tygodnia przeważająca większość z nich czuła się dobrze i w stosunku do stanu sprzed zabiegu dobrze oceniała swoją ostrość wzroku. Podczas badania można było stwierdzić w większości przypadków rogówkę przezierną, bez cech obrzęku i w pełni wynabłonkowaną. Po tygodniu usuwano soczewkę kontaktową oraz włączano preparat kortykosterydowy.
Poprawa ostrości wzroku w poszczególnych podgrupach przedstawiona jest w tabelach od I do IV, a w całej badanej grupie - w tabeli V. 		We wszystkich badanych grupach już w pierwszej dobie po operacji doszło do statystycznie istotnej poprawy ostrości wzroku w stosunku do ostrości wzroku bez korekcji przed zabiegiem.
Dla ogółu badanych gałek ocznych średnia ostrość wzroku bez korekcji przed zabiegiem wynosiła 0,181, a w pierwszej dobie - już 0,5.
Średnia ostrość wzroku tydzień po przeprowadzeniu zabiegu LASEK prawie była równa średniej ostrości wzroku w korekcji okularowej przed zabiegiem. Dla ogółu badanych gałek ocznych średnia ostrość wzroku w korekcji okularowej przed zabiegiem wynosiła 0,898, a tydzień po zabiegu 0,823. Różnica ta nie jest statystycznie znamienna.
Jak wynika z przedstawionego w tabelach zestawienia wyników badania ostrości wzroku, w całym okresie obserwacji do pełnej stabilizacji refrakcji dochodzi pomiędzy drugim a czwartym tygodniem pooperacyjnym. W ciągu trzech miesięcy obserwacji nie doszło do obniżenia ostrości wzroku w żadnej z badanych grup.
W badanej grupie w okresie obserwacji nie obserwowaliśmy przypadków przymglenia rogówki - haze.

Omówienie
LASEK jest nową, stosowaną od niedawna techniką korekcji wad refrakcji. Nasze obserwacje potwierdzają w pełni doniesienia innych autorów, z których wynika, że w porównaniu z PRK i LASIK-iem metoda ta ma więcej zalet. Wszyscy są zgodni co do tego, że okres rekonwalescencji jest zdecydowanie krótszy niż po zabiegach wykonywanych techniką PRK. Nasze obserwacje potwierdzają doniesienia mówiące o stabilizacji refrakcji do dwóch tygodni (4, 13). Po zabiegach wykonywanych metodą PRK do stabilizacji refrakcji dochodzi w ciągu około trzech miesięcy. Haze - bardzo charakterystyczne przymglenie rogówki po zabiegach PRK - nie występuje w przypadkach, w których korekcję wady refrakcji wykonano metodą LASEK (1, 2, 4, 8, 13, 14). W naszym materiale w żadnym przypadku nie zaobserwowano haze.
Większość pacjentów odczuwała lekki dyskomfort i zgłaszała niewielkie łzawienie w ciągu kilku godzin po zabiegu. Po PRK pacjenci skarżyli się na silne dolegliwości bólowe, łzawienie i światłowstręt (1, 2, 8).
LASIK, który jest techniką korekcji wad refrakcji wprowadzoną później niż PRK, skrócił okres rekonwalescencji po zabiegach refrakcyjnych; jest jednak zdecydowanie bardziej skomplikowaną techniką operacyjną wymagającą specjalnego dodatkowego instrumentarium (mikrokeratomu), a zatem także droższą niż PRK i LASEK (3, 9, 10, 11, 12). W trakcie samego zabiegu może dojść do powikłań śródoperacyjnych. Ryzyka takiego właściwie nie ma, kiedy zabieg wykonuje się metodą LASEK. Powikłania pooperacyjne po LASIK-u mogą doprowadzić do trwałego obniżenia ostrości wzroku i choć zdarzają się rzadko, nie należy o nich zapominać (15).
Nasz okres obserwacji jest zbyt krótki, abyśmy mogli ocenić ryzyko wystąpienia regresji po zabiegach wykonywanych metodą LASEK. Jak wiadomo z piśmiennictwa regresja po PRK jest dość częsta, a po LASIK-u zdarza się rzadziej. Jest to związane z procesem gojenia się rogówki w przebiegu pooperacyjnym (1, 2, 5, 6, 12). Jak dotąd nie ma doniesień na temat regresji po zabiegach wykonywanych metodą LASEK, co jest prawdopodobnie związane z krótkim okresem obserwacji.
Nie jest też dokładnie zbadany proces gojenia się rogówki w okresie pooperacyjnym, otwarta pozostaje również kwestia wpływu pozostawienia płatka nabłonka na proces gojenia się rogówki (13).

Wniosek
LASEK jest efektywną i bezpieczną metodą korekcji wszystkich rodzajów wad refrakcji.

Piśmiennictwo: 1. Colin J., Cochener B., Le Floch G.: Excimer Laser Treatment of Myopic Astigmatism. Ophthalmology, 1998, 105, 1182-1188. 2. Dausch D., Klein R. J., Schroeder E.: Ophtalmic Excimer Laser Surgery. Blackwell Scientific Publication, Boston, 1993, 393-430. 3. Doane J. F., Slade S. G.: Evolution of LASIK. The Art of LASIK. Edited by Machat J. J., Slade S. G., Probst L. E., SLACK Inc., 1996, 7-26. 4. Lohmann C. P.: LASEK Achives Good Results in High Myopes. German Study Shows, Eurotimes, 2001, Vol. 6, 1. 5. Marshall J., Trokel S. L., Rothery S., Krueger R. R.: Long-term healing of the central cornea after photorefractive keratectomy, using an excimer laser. Ophthalmology, 1988, 95, 1411-1420. 6. Marshall J., Trokel S. L., Rothery S., Schubert H.: An ultrastructural study of corneal incisions induced by an excimer laser at 193 nm. Ophthalmology, 1985, 92, 749-758. 7. McDonald M., Frantz J. M., Klyce S. D.: Central photorefractive keratectomy for myopia: the blind eye study. Arch. Ophthalmol., 1990, 108, 799-802. 8. McDonald M., Kaufman H. E., Frantz J. M.: Excimer laser ablation in a human eye, case report. Arch. Ophthalmol., 1989, 107, 641-643. 9. Pallikaris I. G., Papatzanakin M. E., Siganos D. S., Tsilimbaris M. K.: A corneal flap technique for laser in situ keratomileusis. Arch. Ophthalmol., 1991, 109 (12), 1699-1702. 10. Pallikaris I. G., Siganos D. S., Katsanevaki V. I.: LASIK Complications and their management. LASIK edited by Pallikaris I. G. and Siganos D. S. SLACK Inc., 1997, 257-277. 11. Pallikaris I. G., Siganos D. S.: Excimer laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for correction of myopia. J. Refract. Surg., 1994, 10, 498-510. 12. Pallikaris I. G.: Historical Evolution of LASIK. LASIK edited by Pallikaris I. G., Siganos D. S., SLACK Inc., 1998, 3-6. 13. Shah S., Sarhan A. R., Doyle S. J., Pillai C. T., Dua H. S.: The epithelial flap for photorefractive keratectomy. B. J. Ophthalmol., 2001, 85, 393-396. 14. Shahinian L.: LASEK - Laser Assisted Sub - Epithelial Keratectomy. 15. Wilson S. E.: LASIK: Management of common complications. Cornea 1998, 17(5), 459-467.

Praca wpłynęła do Redakcji 21.08.2001 r. (17)

Adres do korespondencji (Reprint requests to):
dr n. med. Stanisława Gierek-Ciaciura
I Katedra i Klinika Okulistyki
Śląskiej Akademii Madycznej w Katowicach
ul. Ceglana 35
40-952 Katowice

 
OSTROŚĆ WZROKU VSC PRZED VCC PRZED 1 dzień 1 tydzień 2 tygodnie 4 tygodnie 2 miesiące 3 miesiące
Średnia 0,105 0,981 0,502 0,906 0,974 0,987 0,994 0,998
Mediana 0,06 1 0,5 1 1 1 1 1
Odch.Std 0,131 0,064 0,212 0,156 0,073 0,049 0,029 0,014
SEM 0,020 0,010 0,032 0,024 0,011 0,007 0,004 0,002
Minimum 0,01 0,625 0,0625 0,417 0,625 0,71428571 0,833 0,909
Maksimum 0,625 1 1 1 1 1 1 1
Liczba ważnych 44 44 44 44 44 43 43 43
 

ANOVA FRIEDMANA: p<0,001

nr_1_02_art01_rys1.gif (15619 bytes)

Tabela I. Ostrość wzroku przed zabiegiem i w okresie obserwacji w grupie I.
Table I. Visual acuity before LASEK and in follow-up time in group I.


OSTROŚĆ WZROKU VSC PRZED VCC PRZED 1 dzień 1 tydzień 2 tygodnie 4 tygodnie 2 miesiące 3 miesiące
Średnia 0,143 0,852 0,484 0,759 0,862 0,885 0,884 0,887
Mediana 0,04 1 0,5 0,714 1 1 1 1
Odch.Std 0,226 0,25 0,261 0,278 0,244 0,24 0,242 0,243
SEM 0,036 0,044 0,042 0,044 0,039 0,038 0,039 0,039
Minimum 0,01 0,03 0,02 0,04 0,04 0,04 0,04 0,04
Maksimum 0,833 1 1 1 1 1 1 1
Liczba ważnych 39 39 39 39 39 39 38 38
 

ANOVA FRIEDMANA: p<0,001

nr_1_02_art01_rys2.gif (18956 bytes)

Tabela II. Ostrość wzroku przed zabiegiem i w okresie obserwacji w grupie II.
Table II. Visual acuity before LASEK and in follow-up time in group II.


OSTROŚĆ WZROKU VSC PRZED VCC PRZED 1 dzień 1 tydzień 2 tygodnie 4 tygodnie 2 miesiące 3 miesiące
Średnia 0,333 0,991 0,646 0,948 1 1 1 1
Mediana 0,1 1 0,625 1 1 1 1 1
Odch.Std 0,371 0,029 0,117 0,071 0 0 0 0
SEM 0,117 0,009 0,037 0,022 0 0 0 0
Minimum 0,04 0,909 0,5 0,833 1 1 1 1
Maksimum 0,909 1 0,909 1 1 1 1 1
Liczba ważnych 10 10 10 10 10 10 10 10
  ANOVA FRIEDMANA: p<0,001

nr_1_02_art01_rys3.gif (16676 bytes)

Tabela III. Ostrość wzroku przed zabiegiem i w okresie obserwacji w grupie III.
Table III. Visual acuity before LASEK and in follow-up time in group III.


OSTROŚĆ WZROKU VSC PRZED VCC PRZED 1 dzień 1 tydzień 2 tygodnie 4 tygodnie 2 miesiące 3 miesiące
Średnia 0,339 0,769 0,455 0,712 0,781 0,838 0,844 0,869
Mediana 0,3125 0,871 0,5 0,714 0,871 0,954 0,954 1
Odch.Std 0,193 0,286 0,183 0,223 0,221 0,22 0,211 0,196
SEM 0,042 0,061 0,039 0,048 0,047 0,047 0,045 0,043
Minimum 0,02 0,1 0,07 0,3125 0,417 0,417 0,417 0,417
Maksimum 0,625 1 0,833 1 1 1 1 1
Liczba ważnych 21 22 22 22 22 22 22 21
      ANOVA FRIEDMANA: p<0,001

nr_1_02_art01_rys4.gif (23253 bytes)

Tabela IV. Ostrość wzroku przed zabiegiem i w okresie obserwacji w grupie IV.
Table IV. Visual acuity before LASEK and in follow-up time in group IV.


OSTROŚĆ WZROKU VSC PRZED VCC PRZED 1 dzień 1 tydzień 2 tygodnie 4 tygodnie 2 miesiące 3 miesiące
Średnia 0,181 0,898 0,5 0,823 0,901 0,925 0,928 0,936
Mediana 0,06 1 0,5 0,909 1 1 1 1
Odch.Std 0,225 0,222 0,222 0,229 0,192 0,182 0,179 0,174
SEM 0,021 0,021 0,021 0,021 0,018 0,017 0,017 0,016
Minimum 0,01 0,03 0,02 0,04 0,04 0,04 0,04 0,04
Maksimum 0,909 1 1 1 1 1 1 1
Liczba ważnych 114 115 115 115 115 114 113 112
      ANOVA FRIEDMANA: p<0,001

nr_1_02_art01_rys5.gif (21254 bytes)

Tabela V. Ostrość wzroku przed zabiegiem i w okresie obserwacji w badanej grupie - całość.
Table V. Visual acuity before LASEK and in follow-up time in whole group.


 


linia-lewa.gif (150 bytes)

Wydawca dwumiesięcznika medycznego "Klinika Oczna"
Oftal Sp. z o.o.
ul. Lindleya4, 02-005 Warszawa
Oddział: 03-709 Warszawa ul. Sierakowskiego 13 (Szpital)
tel./fax: (0-22) 670-47-40
centrala: (0-22) 618-84-85 wew. 52-45

e-mail: ored@okulistyka.com.pl