|
Wstęp
Nowa era w chirurgii refrakcyjnej rozpoczęła się wraz z wprowadzeniem lasera
excimerowego do chirurgii rogówki (10).
Pierwszą metodą laserowej korekcji wad wzroku była fotokeratektomia refrakcyjna
(PRK-fotorefractive keratectomy), dająca doskonałe efekty. Wadami tej metody są ból
pooperacyjny oraz przymglenie rogówki (haze) pojawiające się u części pacjentów.
Dobra ostrość wzroku uzyskiwana jest przez pacjentów dopiero po kilku dniach po
zabiegu.
Nowszą metodą korekcji wad refrakcji jest LASIK (laser keratomileusis in situ). Jest ona
mniej bolesna od PRK, w pierwszych dniach po zabiegu pacjenci uzyskują dobrą ostrość
wzroku. Metoda ta obarczona jest jednak ryzykiem powikłań śródoperacyjnych związanych
z tworzeniem płatka rogówki oraz pooperacyjnych, takich jak wrastanie nabłonka pod
płatek, śródmiąższowe zapalenia rogówki, pourazowe przemieszczenie płatka czy
ektazja rogówki (6).
Przed dwoma laty dr Camellin we Włoszech opisał nową technikę chirurgii refrakcyjnej -
LASEK (Laser Assisted Sub-Epithelial Keratectomy, laser epithelial keratomileusis), znaną
również pod nazwą E-LASIK, "thin-flap LASIK" (13). Jest ona bardziej
bezpieczna od LASIK-u, gdyż eliminuje wszystkie powikłania związane z preparowaniem
(cięciem) płatka rogówki (13).
LASEK polega na wytworzeniu płatka z nabłonka rogówki z zastosowaniem roztworu
alkoholu, fotoablacji laserem excimerowym i repozycji płatka.
Metoda ta, ciesząca się dużym zainteresowaniem ze strony chirurgów refrakcyjnych, w
przyszłości może zastąpić LASIK.
Prowadzone są badania nad efektami korekcji wad refrakcji dokonanej metodą LASEK (5, 8).
Ocenę przyżyciową (in vivo) struktury rogówek po zabiegach LASEK umożliwiło
zastosowanie w diagnostyce mikroskopii konfokalnej.
Mikroskop konfokalny jest mikroskopem optycznym, tzn. wykorzystującym widmo światła
widzialnego do tworzenia obrazów. Dzięki niemu otrzymujemy przekroje optyczne
obserwowanego obiektu (11). W mikroskopie takim obraz tworzą jedynie promienie
"ugięte" na strukturach widocznych w płaszczyźnie ostrego widzenia
mikroskopowego, co pozwala na uzyskanie lepszej rozdzielczości i jakości obrazów
konfokalnych (11). Nieinwazyjność mikroskopii konfokalnej umożliwiła ocenę struktury
rogówki przyżyciowo (in vivo), co stanowi jej niewątpliwą przewagę zarówno nad
mikroskopią tradycyjną, jak i elektronową.
Cel pracy
Celem pracy była przyżyciowa (in vivo) ocena morfologiczna struktury rogówek po
zabiegach LASEK z zastosowaniem mikroskopii konfokalnej.
Materiał i metoda
W I Katedrze i Klinice Okulistyki Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach od stycznia
do czerwca 2001 roku przeprowadzono badania u pacjentów, u których wykonano procedurę
LASEK.
Analizie poddano 50 gałek ocznych u 30 pacjentów, 12 kobiet i 18 mężczyzn, w wieku od
21 do 35 lat (średnia wieku 27,03), u których wykonano korekcję krótkowzroczności i
astygmatyzmu krótkowzrocznego metodą LASEK.
Metodyka zabiegu LASEK
Na obszar centralny rogówki nakładano marker o średnicy 8, 8,5 lub 9 mm, który
wypełniano 20% roztworem alkoholu. Odmierzano czas - 40-50 sekund. Rogówkę
przepłukiwano i osuszano. Preparowano płatek nabłonka z pozostawieniem przyczepu od
góry (na godzinie 12.). Fotoablację wykonywano laserem excimerowym MEL 70 Aesculap
Meditec. Płatek reponowano (układano) na miejsce. Miejscowo aplikowano krople
antybiotykowe, niesterydowe przeciwzapalne oraz antyhistaminowe. Zakładano leczniczą
soczewkę kontaktową.
Przyżyciowe obserwacje prowadzono z zastosowaniem mikroskopu konfokalnego ConfoScan 2
(Fortune Technologies).
Badania przeprowadzono przed zabiegiem, w 1. i 7. dobie pooperacyjnej oraz w 2., 4. i 12.
tygodniu po zabiegu.
Metodyka badania z zastosowaniem mikroskopu konfokalnego
Przed przystąpieniem do wykonywania badania pacjentów informowano o zasadzie i kolejnych
jego etapach.
Badanie wykonywano po uprzednim znieczuleniu miejscowym worka spojówkowego i rogówki
pacjenta 0,5% roztworem proksymetakainy (Alcaine firmy Alcon) w celu zniesienia odruchu
rogówkowo-powiekowego. Na czterdziestokrotnie powiększającą soczewkę obiektywu
mikroskopu nakładano żel Acidum polyarylicum (Vidisic firmy Mann Pharma). Następnie
soczewkę obiektywu w pozycji poziomej zbliżano do rogówki oka pacjenta i przeprowadzano
badanie. Czas przygotowania i badania jednego pacjenta wynosił około 7 minut, w tym
obserwacja struktury rogówki jednego oka trwała od 1 do maksimum 1,5 minuty. Obrazy
konfokalne poszczególnych warstw rogówki rejestrowano w systemie cyfrowym - na twardym
dysku komputera. Uzyskany materiał analizowano, zapamiętując wybrane obrazy w bazie
danych pacjenta, co umożliwiło analizę morfometryczną. Ocenie poddano gęstość
keratocytów w przedniej i tylnej części istoty właściwej rogówki. W przedniej
części istoty właściwej gęstość oceniano tuż poniżej miejsca fotoablacji, w
tylnej zaś jej części - tuż nad błoną Descemeta.
Uzyskane dane poddano analizie statystycznej przy użyciu testu t-Studenta dla par
obserwacji.
Automatycznie rejestrowano "krzywą świetlną"- Z-scan, która w formie wykresu
przedstawia reflektywność (odbite światło) z poszczególnych warstw rogówki.
Wyniki
W mikroskopie konfokalnym uwidoczniono zmiany w obrębie nabłonka i przedniej części
istoty właściwej rogówki.
Pierwsza doba pooperacyjna
Badanie wykonywano przez soczewkę kontaktową leczniczą (ryc. 1).
W obrębie nabłonka rogówki zaobserwowano wydłużenie komórek powierzchownych,
ulegających złuszczaniu (ryc. 2). Poniżej stwierdzono zatarcie struktury rogówki -
wzrost reflektywności komórek powierzchownych (ryc. 3) i podstawnych (ryc. 4). W
sześciu przypadkach dostrzeżono drobne rozsiane złogi w obrębie warstwy komórek
powierzchownych. Na poziomie błony Bowmana, która ulega zniszczeniu podczas fotoablacji,
zaobserwowano ograniczony obszar tkanki bliznowatej o wysokiej reflektywności (ryc. 5).
Stwierdzono brak splotu nerwowego podnabłonkowego w centralnej części rogówki. W
przedniej części istoty właściwej rogówki - w miejscu fotoablacji - nastąpiło
zatarcie struktury włókien kolagenowych. Układ jąder keratocytów był nieregularny, a
keratocyty - nieco wydłużone (ryc. 6). Zaobserwowano wzrost reflektywności tła. Poza
sześcioma przypadkami, w których dostrzeżono pionowe fałdy (obrzęk rogówki),
część tylna istoty właściwej rogówki nie wykazywała zmian patologicznych. W
obrębie śródbłonka nie zaobserwowano żadnych zmian pooperacyjnych.
Siódma doba pooperacyjna
Komórki powierzchowne ulegające złuszczeniu nadal były wydłużone. W części
paracentralnej zauważono złuszczający się nabłonek formujący "nitki" (ryc.
7). Poniżej stwierdzono dyskretnie zatartą strukturę komórek powierzchownych oraz
podstawnych; na poziomie błony Bowmana - obszar tkanki bliznowatej i wzrost luminancji. W
przedniej części istoty właściwej w miejscu po fotoablacji doatrzeżono zatartą
strukturę włókien kolagenowych i wzrost reflektywności tła. Układ jąder
keratocytów był nieregularny (ryc. 8). W części tylnej istoty właściwej i w
śródbłonku nie stwierdzono zmian.
Dwa tygodnie po zabiegu
Struktura nabłonka rogówki była dyskretnie zatarta. Zaobserwowano złuszczający się
nabłonek. W miejscu fotoablacji struktura włókien kolagenowych istoty właściwej była
zatarta, dostrzeżono nieregularny układ keratocytów oraz wzrost reflektywności (ryc.
9). Pozostałe warstwy - istota właściwa i śródbłonek - były niezmienione.
Cztery tygodnie po zabiegu
Nabłonek rogówki był prawidłowy u wszystkich pacjentów (ryc. 10). Na poziomie błony
Bowmana uwidoczniła się tkanka bliznowata, bardziej ograniczona w porównaniu z
poprzednimi badaniami (ryc. 11). W miejscu fotoablacji struktura istoty właściwej była
zatarta, wykazywała wzrost reflektywności. W ośmiu przypadkach stwierdzono pojedyncze
rozsiane złogi. Pozostałe warstwy rogówki - istota właściwa i śródbłonek - były
niezmienione.
Dwanaście tygodni po zabiegu
W biomikroskopie szczelinowym stwierdzono prawidłową rogówkę, bez objawów po
przebytym zabiegu refrakcyjnym (ryc. 12).
Struktura nabłonka była prawidłowa - komórki powierzchowne (ryc. 13) i podstawne (ryc.
14). W centralnej części rogówki stwierdzono brak błony Bowmana i splotu nerwowego
podnabłonkowego. W miejscu fotoablacji zaobserwowano nieregularny układ keratocytów -
charakterystyczny dla stanu po fotoablacji (ryc. 15). Miernego stopnia zatarcie włókien
kolagenowych istoty właściwej było większe w przypadku wyższych wad wzroku (ryc. 16).
Tylna część istoty właściwej i śródbłonek rogówki były niezmienione w stosunku
do stanu przed zabiegiem.
Na podstawie analizy morfometrycznej - pomiaru gęstości jąder keratocytów w przedniej
i tylnej części istoty właściwej rogówki - oraz wykorzystania opcji z-scan -
("krzywej świetlnej" przekroju rogówki) uzyskano morfologiczną
charakterystykę struktury istoty właściwej rogówki w przebiegu procesu gojenia.
Przed zabiegiem gęstość keratocytów wahała się w przedniej części istoty
właściwej rogówki od 497 do 807 mm2 (średnio 802); w tylnej części - od 452 do 675
mm2 (średnio 607).
Poziom reflektywności przed zabiegiem w przedniej części istoty właściwej rogówki
wahał się od 15 do 22 U (średnio 20,02). Zmiany gęstości keratocytów i
reflektywność po zabiegu przedstawiono w tabeli I.
Omówienie
Po raz pierwszy LASEK został opisany w Ocular Surgery News w marcu 1999 roku. Opisano w
nim technikę wykonania oraz wyniki dwumiesięcznych obserwacji doktora Camelliniego.
Cammellin opisywał, iż w pierwszej dobie pooperacyjnej nabłonek rogówki jest
przezroczysty, a pacjenci nie mają większych dolegliwości niż po zabiegu LASIK. W
kwietniu 2000 roku w Ocular Surgery News ukazał się artykuł, w którym Camellin
przedstawił wyniki ponadrocznych obserwacji pacjentów, u których przeprowadził
korekcję wad refrakcji metodą LASEK. Autor uważa, iż obecność błony podstawnej
nabłonka rogówki wpływa korzystnie na przebieg procesu gojenia, zmniejszając
proliferację nowego kolagenu i tworzenia tkanki bliznowatej.
Dotychczas z zastosowaniem mikroskopii konfokalnej prowadzono badania dotyczące zmian
zachodzących w strukturze rogówek po następujących zabiegach refrakcyjnych:
fotokeratektomii refrakcyjnej (PRK) (1, 2, 4, 7) oraz laserkeratomileusis in situ (9).
Möller-Pederson i wsp. u 47% pacjentów po miesiącu od PRK stwierdzili wystąpienie
przymgleń rogówki (haze), widocznych w biomikroskopie szczelinowym (7).
W tych przypadkach w mikroskopie konfokalnym stwierdza się litą tkankę bliznowatą (2,
4, 7).
W przypadkach rogówek przeziernych, w których w biomikroskopie szczelinowym nie
obserwuje się haze, w mikroskopie konfokalnym stwierdza się wzrost reflektywności w
miejscu fotoablacji (2, 4, 7). Ponadto u pacjentów po PRK zaobserwowano we wczesnym
okresie pooperacyjnym nadmierne złuszczanie komórek powierzchownych, rozsiane drobne
złogi w nabłonku, a także zatarcie struktury komórek powierzchownych i podstawnych
nabłonka, które normalizowało się po upływie około 4 do 8 tygodni po zabiegu. Istota
właściwa w części przedniej wykazywała zatarcie rysunku włókien kolagenowych
(tkanka o wyglądzie bliznowatym), wzrost luminancji tła, chaotyczny układ jąder
keratocytów. Keratocyty we wczesnym okresie pooperacyjnym ulegały aktywacji, tzn. jądra
keratocytów były rozciągnięte, wydłużone. U części pacjentów zaobserwowano twory
wrzecionowate (igłopodobne) w przedniej oraz środkowej części istoty właściwej,
które nie były widoczne w badaniu w biomikroskopie szczelinowym (2, 9). Autorzy są
zdania, iż tworami tymi mogą być nieprawidłowy kolagen bądź złogi lipofuscyny (2).
Alternatywną do PRK metodą korekcji krótkowzroczności i astygmatyzmu krótkowzrocznego
jest LASIK. Obserwacje rogówki po takim zabiegu w mikroskopie konfokalnym wykazały w
miejscu cięcia płatka homogenną, szarą przestrzeń pozbawioną keratocytów - tzw.
pustą przestrzeń (3). Ponadto stwierdzono zatarcie struktury włókien kolagenowych w
przedniej części istoty właściwej i aktywację keratocytów we wczesnym stadium
pooperacyjnym. Jako powikłanie po LASIK-u opisano w kilku przypadkach fałdy w obrębie
przedniej części istoty właściwej (3, 6, 9).
W dostępnej nam literaturze nie znaleźliśmy publikacji na temat przyżyciowej (in vivo)
oceny struktury rogówek po LASEK-u.
W naszych obserwacjach pacjentów po zabiegach LASEK stwierdzono, iż około 4 tygodnie po
zabiegu dochodzi do stabilizacji zmian w strukturze nabłonka rogówki; nabłonek nie
odbiega od normy.
Obserwowany wzrost reflektywności w przedniej części istoty właściwej w miejscu
fotoablacji nie dawał klinicznych objawów i nie był widoczny w biomikroskopie
szczelinowym.
Do 12 tygodnia po zabiegu nie zaobserwowano ani jednego przypadku haze.
Podobnie brak haze u pacjentów po zabiegach LASEK opisują Camellin, Shah, a także
Vinciquerra (cyt. za 8).
Camellin uważa, iż po zabiegach LASEK nie obserwuje się nadprodukcji kolagenu, regresji
wady oraz haze ze względu na zmniejszenie apoptozy komórek, ponieważ błona podstawna
nabłonka rogówki zabezpiecza przed utlenowaniem oraz zapobiega migracji keratocytów z
głębszych warstw istoty właściwej rogówki.
Frueh i wsp. u pacjentów po PRK stwierdzili statystycznie znamienny wzrost gęstości
keratocytów w przedniej części istoty właściwej rogówki w pierwszym i czwartym
miesiącu po zabiegu (2).
W naszych badaniach po zabiegach LASEK obserwowaliśmy wzrost gęstości keratocytów w
przedniej części istoty właściwej rogówki, nie był on jednak statystycznie
znamienny.
Möller-Pederson i wsp. w tych przypadkach po zabiegach PRK, w których doszło do
powstania haze, opisują bardzo wysokie wartości reflektywności rzędu kilkuset do kilku
tysięcy jednostek bezwzględnych (U) (7). Uzyskane przez nas pomiary reflektywności w
miejscu fotoablacji w rogówkach po LASEK-u były znacznie niższe we wszystkich
przypadkach.
Wydaje się, iż zabieg refrakcyjny LASEK jest najmniej inwazyjną metodą korekcji wad
refrakcji, pozwalającą na szybką stabilizację struktury rogówki.
Wnioski
Mikroskop konfokalny umożliwia monitorowanie zmian zachodzących w strukturze rogówek po
zabiegu refrakcyjnym LASEK, przez co pozwala na ocenę procesu gojenia rogówki.
W metodzie LASEK dochodzi do szybkiej stabilizacji struktury nabłonka i przedniej
części istoty właściwej rogówki. W trakcie gojenia we wczesnym okresie pooperacyjnym
nie występuje nadprodukcja włókien kolagenowych w miejscu fotoablacji, której objawem
klinicznym jest haze.
Piśmiennictwo: 1. Böhnke M., Thaer A., Schipper I.: Confocal microscopy
reveals stromal changes after myopic photorefractive keratectomy in zero haze corneas. Br.
J. Ophthalmol., 1998, 82, 1393-1400. 2. Frueh B., Cadez R., Böhnke M.: In vivo confocal
microscopy after photorefractive keratectomy in humans. Arch. Ophthalmol., 1998, 116,
1425-1431. 3. Gierek-Ciaciura S., Mrukwa-Kominek E., Rokita-Wala I.,
Wyględowska-Promieńska D.: Zmiany struktury istoty właściwej po LASIK-u we wczesnym
okresie pooperacyjnym. Klin. Oczna, 2000,102 (5), 335-338.
|
|
4. Gierek-Łapińska A., Gierek-Ciaciura S., Mrukwa E.,
Rokita-Wala I., Sarzyński A.: Confocal microscope observations of the cornea after
excimer laser refractive surgery. Opt. Optom., 1998, 3579 (2), 186-193. 5. Lee J. B.,
Seong G. J., Lee J. H., Seo K. J., Lee J. G., Kim E. K.: Comparision of laser epithelial
keratomileusis and photorefractive keratectomy for low to moderate myopia. J. Cataract.
Surg., 2001, 565-570. 6. Linna T. U., Vesaluoma M. H., Petroll W. M., Tarkkanen A. H.,
Tervo T. M. T.: Confocal Microscopy of a patient with irregular astigmtism after LASIK
reoperations nad relaxation incision. Cornea, 2000, 19 (2), 163-169. 7. Möller-Pedersen
T., Vogel M., Fang Li H., Petroll W. M., Cavanagh H. D., Jester J. V.: Quantification of
stromal thinning, epithelial thickness and corneal haze after photorefractive keratectomy
using in vivo confocal microscopy. Ophthalmology, 1997, 104 (3), 360-368. 8. Shah. S.,
Sarhan A. R. S., Doyle S. J., Pillai C. T., Dua H. S.: The epithelial flap for
photorefractive keratectomy. Br. J. Ophthalmol., 2001, 85, 393-396. 9. Slowik Ch., Somodi
S., Richter A., Guthoff R.: Assessement of corneal alterations following laser in situ
keratomileusis by confocal slit scanning microscopy. Ger. J. Ophthalmol., 1997, 5 (6),
526-531. 10. Trokel S. L., Srinivasan R. B.: Excimer laser surgery of the cornea. Am. J.
Ophthalmol., 1983, 96, 710-715. 11. Wiegand W., Thaer A. A., Kroll P., Geyer O., Garcia
J.: Optical sectioning of the cornea with a new confocal in vivo slit-scanning
videomicroscope. Ophthalmology, 1995, 102 (4), 568-575.
Praca wpłynęła do Redakcji 21.08.2001 r. (19)
Ryc. 1. Rogówka po LASEK-u - 1. doba
pooperacyjna.
Fig. 1. The cornea after LASEK - 1st postoperative day.
Ryc. 2. Wydłużone komórki powierzchowne
nabłonka rogówki ulegające złuszczeniu - 1. doba pooperacyjna.
Fig. 2.. The florgated desquamating epithelial cells - 1st postoperative
day.
Ryc. 3. Komórki powierzchowne nabłonka
rogówki - 1. doba pooperacyjna.
Fig. 3. Superficial epithelial cells - 1st postoperative day.
Ryc. 4. Komórki podstawne nabłonka rogówki
- 1. doba pooperacyjna.
Fig. 4. Basal epithelial cells - 1st postoperative day.
Ryc. 5. Poziom błony Bowmana - tkanka
bliznowata - 1. doba pooperacyjna.
Fig. 5. The level of Bowman's membrane - blurred scar tissue - 1st
postoperative day.
Ryc. 6. Przednia część istoty właściwej
rogówki - 1. doba pooperacyjna.
Fig. 6. Anterior part of corneal stroma - 1st postoperative day.
Ryc. 7. "Twory nitkowate" w obrębie
nabłonka rogówki - 7. doba pooperacyjna.
Fig. 7. The "filiform structures" within the corneal
epithelium - 7th postoperative day.
Ryc. 8. Przednia część istoty właściwej
rogówki - 7. doba pooperacyjna.
Fig. 8. The Anterior part of the corneal stroma - 7th postoperative day.
Ryc. 9. Przednia część istoty właściwej
rogówki - 2 tygodnie po zabiegu.
Fig. 9. The anterior part of the corneal stroma - 2 weeks after the
procedure.
Ryc. 10. Prawidłowy nabłonek - 4 tygodnie po
zabiegu.
Fig. 10. The regular structure of the epithelium - 4 weeks after the
procedure.
Ryc. 11. Poziom błony Bowmana - tkanka
bliznowata - 4 tygodnie po zabiegu.
Fig. 11. The level of Bowman's membrane - blurred scar tissue - 4 weeks
after the procedure.
Ryc. 12. Rogówka po LASEK-u - 12 tygodni po
zabiegu.
Fig. 12. The cornea after LASEK - 12 weeks after the procedure.
Ryc. 13. Prawidłowe komórki powierzchowne
nałonka rogówki - 12 tygodni po zabiegu.
Fig. 13. Regular structure of the superficial epithelial cells - 12
weeks after the procedure.
Ryc. 14. Komórki podstawne nabłonka rogówki
- 12 tygodni po zabiegu.
Fig. 14. The regular structure of the basal epithelial cells - 12 weeks
after the procedure.
Ryc. 15. Przednia część istoty właściwej
rogówki - 12 tygodni po zabiegu.
Fig. 15. The anterior part of the corneal stroma - 12 weeks after the
Ryc. 16. Przednia część istoty właściwej
rogówki (wyższa wada wzroku) - 12 tygodni po zabiegu.
Fig. 16. The anterior part of the corneal stroma (high refractive error)
- 12 weeks after the procedure.
Adres do korespondencji (Reprint reqests to):
dr n. med. Iwona Rokita-Wala
I Katedra i Klinika Okulistyki
Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
ul. Ceglana 35
40-952 Katowice |
|
|
