NR 1/2002
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Witrektomia w leczeniu samoistnych i wtórnych
zwłóknień przedsiatkówkowych
Vitrectomy in the management of idiopathic and
secondary preretinal fibrosis
Jerzy Mackiewicz1, Frank Holz2, Hans Völcker2,
Zbigniew Zagórski1
1 Z I Kliniki Okulistyki Akademii Medycznej w Lublinie Kierownik: prof. dr hab.
n. med. Zbigniew Zagórski
2 Z Kliniki Okulistycznej Uniwersytetu w Heidelbergu, Niemcy Kierownik: prof.
Hans Völcker |
|
|
| Summary: |
Purpose: To present the results of
vitrectomy in the management of preretinal fibrosis.
Material and methods: 45 patients with preretinal fibrosis treated with
vitrectomy were analysed. 33 of them were treated from 1997 to 1998 in Ophthalmology Dept.
University of Heidelberg (Germany) and 12 were treated from 1998 to 1999 in the 1st Eye
Hospital Lublin University School of Medicine. The reason for preretinal fibrosis:
idiopathic-22 patients, retinal detachment - 16, retinal vein occlusion - 2, trauma
- 2, uveitis-1, perivasculitis - 1, alopecia - 1.
Results: Due to applied treatment 27 patients (60%) showed visual
improvement, 13 patients (29%) had the same visual acuity before and after vitrectomy and
5 patients (11%) noticed a decrease of visual acuity after the treatment.
Conclusions: Vitrectomy is an effective method of treatment of patients
with preretinal fibrosis. In cases with no improvement of visual acuity after surgery,
vitrectomy could reduce a metamorphopsia. |
| Słowa kluczowe: |
zwłóknienie przedsiatkówkowe, pars plana witrektomia. |
| Key words: |
fibrosis preretinalis, pars plana vitrectomy. |
|
|
|
Zwłóknienie przedsiatkówkowe (ZP), opisane po raz pierwszy
przez Iwanoffa w 1865 roku, polega na tworzeniu się cienkich, beznaczyniowych błon
włóknistych na błonie granicznej wewnętrznej w obszarze plamki. Istnieje wiele
synonimów tego schorzenia: makulopatia celofanowa, retinopatia z pomarszczeniem plamki,
zwłóknienie przedsiatkówkowe, przedplamkowa glioza, pomarszczenie plamki (6).
Najczęściej błony włókniste tworzą się samoistnie w oczach, w których jedyną
patologią jest tylne odłączenie ciała szklistego. Przyczynami zaś wtórnych
zwłóknień przedsiatkówkowych są najczęściej otwory lub odwarstwienie siatkówki,
choroby naczyń, urazy, zapalenia błony naczyniowej, chirurgia szklistkowo-siatkówkowa,
lasero- lub krioterapia i chirurgia zaćmy (5,15).
Celem naszej pracy było przedstawienie wyników witrektomii w leczeniu chorych ze
zwłóknieniem przedsiatkówkowym.
Materiał i metody
Analizą objęto 45 chorych, u których z powodu ZP wykonywano pars plana witrektomię.
Spośród tej grupy 33 chorych było operowanych od 1997 do 1998 roku w Klinice
Okulistycznej w Heidelbergu w Niemczech, a 12 chorych od 1998 do 1999 roku w I Klinice
Okulistyki AM w Lublinie. Wśród operowanych było 29 kobiet i 16 mężczyzn, w wieku od
12 do 85 lat (średnio 60,6). Okres obserwacji wynosił od 1 do 32 miesięcy (średnio
6,8). U 22 chorych stwierdzono ZP samoistne, a u 23 ZP wtórne, w tym 16 związanych z
odwarstwieniem siatkówki, 2 z zakrzepem żyły środkowej siatkówki, 2 z urazem i po
jednym przypadku uveitis, perivasculitis i alopecia.
Głównym kryterium zakwalifikowania chorego do operacji były obserwowane obiektywne
pogorszenie ostrości widzenia z powodu ZP, a także osobiste odczucia chorego dotyczące
stopnia pogorszenia się ostrości widzenia i wykrzywiania się obrazu.
Wyniki
W wyniku zastosowanego leczenia u 27 chorych (60%) nastąpiła poprawa widzenia, u 13
(29%) widzenie po operacji pozostało bez zmian, a u 5 (11%) doszło do pogorszenia
widzenia.
Rozpatrując osobno wyniki leczenia w grupie chorych z ZP pierwotnym i wtórnym,
stwierdziliśmy, że lepsze rezultaty otrzymaliśmy w grupie chorych z ZP pierwotnym.
Poprawa widzenia wystąpiła u 16 osób (73%), widzenie bez zmian po operacji pozostało u
4 osób (18%), a pogorszenie widzenia u 2 chorych (9%). W grupie chorych z ZP wtórnym
poprawa wystąpiła u 11 osób (48%), widzenie bez zmian u 9 (39%), a pogorszenie u 3
chorych (13%).
Dyskusja
Zwłóknienie przedsiatkówkowe ma w literaturze kilka synonimów, aczkolwiek przyjęły
się nazwy makulopatia celofanowa w odniesieniu do błon delikatniejszych, powodujących
małe upośledzenie widzenia, oraz termin "macular pucker" jako określenie
błon grubszych, powodujących znaczniejsze upośledzenie widzenia (1).
Zarówno błony przedsiatkówkowe pierwotne, jak i wtórne prowadzą do powstania
podobnych objawów, z którymi chorzy zgłaszają się do okulisty, a mianowicie
wykrzywiania się obrazu i pogorszenia ostrości wzroku. Wśród mechanizmów
prowadzących do powstania tych objawów wyróżnia się zniekształcenie plamki, przeciek
z naczyń i torbielowaty obrzęk plamki oraz płaskie, trakcyjne uniesienie siatkówki
(11). W około 90% przypadków błony przedsiatkówkowe po okresie początkowego
formowania się pozostają stabilne i nie wymagają interwencji chirurgicznej, a tylko
niewielka ich część powoduje znaczniejsze pogorszenie widzenia i inne objawy (18). W
związku z tym postępowanie lekarza w przypadku tworzących się błon powinno polegać
na okresowej obserwacji, a interwencja chirurgiczna wskazana jest u chorych, u których
doszło do postępującego pogorszenia widzenia lub metamorfopsji. Kwalifikacja do
operacji opiera się na obserwacji progresji objawów; uważa się, że najlepsze wyniki
uzyskuje się, wykonując ją w okresie 6-8 tygodni od zauważenia przez chorego znacznego
nasilenia się objawów (10).
Chirurgiczne usunięcie błon przedsiatkówkowych przy użyciu witrektomii zostało
opisane po raz pierwszy przez Machemara w 1978 roku (7). Początkowo do operacji były
kwalifikowane przypadki o słabszej ostrości wzroku, 0,1 i mniejszej, a w miarę upływu
lat, wraz z rozwojem technik operacyjnych i umiejętności chirurgów, wskazania do
operacji rozszerzyły się i obecnie do zabiegu kwalifikuje się chorych z ostrością
wzroku 0,3-0,4, a nawet lepszą (9,12). W prezentowanej przez nas serii przedoperacyjna
ostrość wzroku wahała się od r. r. p. o. do 0,6, chociaż większość stanowili
chorzy z ostrością wzroku pomiędzy 0,05 a 0,3. Ostrość wzroku poprawiła się u 55%
operowanych przez nas chorych, a w grupie z ZP samoistnym - u 73% chorych. Uzyskane przez
nas wyniki są porównywalne z wynikami innych autorów, którzy uzyskali poprawę u 60 do
87% operowanych chorych (4,11,14,16).
Z danych prezentowanych przez innych autorów wynika ponadto, że lepsze wyniki
funkcjonalne po zabiegu operacyjnym były obserwowane w grupie chorych z przedoperacyjną
ostrością wzroku wynoszącą 0,25 lub słabszą niż u chorych z przedoperacyjną
ostrością wzroku wyższą niż 0,25 (14, 17). Inni autorzy zwracają uwagę na
korelację ostatecznej ostrości wzroku ze stanem plamki przed zabiegiem operacyjnym. Im
bardziej plamka jest uszkodzona wskutek istniejącej patologii siatkówki lub w wyniku
samego zwłóknienia przedsiatkówkowego, tym gorsze są wyniki pooperacyjne (2).
Torbielowaty obrzęk plamki przed zabiegiem operacyjnym według części autorów nie ma
wpływu na ostateczną ostrość wzroku (8,14), a zdaniem innych jest czynnikiem
wpływającym negatywnie na pooperacyjną ostrość wzroku (16, 17).
Wśród powikłań obserwowanych przez nas w okresie pooperacyjnym najczęściej, u 26,6%
operowanych chorych, występowało zmętnienie soczewki. W pracach przedstawianych przez
innych autorów odsetek ten był większy, zaćma występowała bowiem u 34-68% chorych
(3, 11, 14). Szybsze występowanie zaćmy po witrektomii jest typowe, a różnice
ilościowe wynikają głównie z długości okresu obserwacji po operacji.
|
|
Dobrze obrazują to wartości podane przez Rice i wsp. - po
12 miesiącach od witrektomii u badanych przez nich chorych zaćma wystąpiła u 48%
operowanych chorych, a po 24 miesiącach już u 68% pacjentów (17). Odwarstwienie
siatkówki w okresie pooperacyjnym wystąpiło u 6,6% operowanych przez nas chorych, u
innych autorów wahało się od 4 do 6% (4,11,13,17). Do ponownego tworzenia się błon
przedsiatkówkowych doszło u 4,5% chorych, u innych autorów - u 2,5 do 7,3% pacjentów
(4,8,11,13,17).
Wnioski
Witrektomia jest skuteczną metodą w leczeniu chorych ze zwłóknieniem
przedsiatkówkowym.
Wskazania do operacji zależą w dużym stopniu od indywidualnych oczekiwań i potrzeb
chorego.
W przypadkach, w których nie uzyskano poprawy widzenia, zastosowane leczenie
zlikwidowało lub znacznie zmniejszyło zniekształcenie obrazu.
Piśmiennictwo: 1. Bovino J. A., Macular Surgery, Appleton and Lange,
1994, s. 1. 2. de Bustros S., Rice T. A., Michels R. G.: Vitrectomy for macular pucker use
after treatment of retinal tears or retinal detachment. Arch. Ophthalmol., 1988, 106,
758-760. 3. de Bustros S., Thompson J. T., Michels R. G.: Nuclear sclerosis after
vitrectomy for idiopathic epiretinal membranes. Am. J. Ophthalmol., 1988, 105, 160-164. 4.
de Bustros S., Thompson J. T., Michels R. G.: Vitrectomy for idiopathic epiretinal
membranes causing macular pucker. Ophthalmology, 1988, 72, 692-695. 5. Hańczyc P., Woźny
J., Popiela G.: Pomarszczenie plamki po operacjach odwarstwienia siatkówki. Klin. Oczna,
1991, 93, 221-223. 6. Kanski J. J.: Okulistyka Kliniczna. Wydawnictwo Medyczne Urban and
Partner, Wrocław, 1997, s. 403. 7. Machemar R.: Die chirurgische entfernung von
epiretinalen makulamembranen (macular puckers). Klin. Monatsbl. Augenheilkd., 1978, 173,
36-42. 8. Margherio R. R., Cox M. S. Jr., Trese M. T.: Removal of epimacular membranes.
Ophthalmology, 1983, 92, 1075-1083. 9. Mester U., Grewing R.: Witrektomia w leczeniu błon
nasiatkówkowych okolicy plamki. Kin. Oczna, 1990, 92, 1-2. 10. Michels R. G.: Retina. CV
Mosby, St. Louis, 1989, 419-430. 11. Michels R. G.: Vitrectomy for macular pucker.
Ophthalmology, 1984, 91, 1384-1388. 12. Nawrocki J., Pikulski Z., Dzięgielewski K.:
Leczenie operacyjne zespołu pomarszczenia plamki - wstępne doświadczenia własne. Klin.
Oczna, 1993, 95, 361-262. 13. Pesin S. R., Olk R. J.: Incidence and management of
complications associated with pars plana vitrectomy for premacular fibroplasia 88. Int.
Ophthalmol. Clin., 1992, 32, 95-104. 14. Pesin S. R., Olk R. J., Grand M. G.: Vitrectomy
for premacular fibroplasia. Prognostic factors, long-term follow-up, and time cours of
visual improvement. Ophthalmology, 1991, 98, 1109-1114. 15. Plucińska H.,
Bartkowska-Orłowska M.: Zespół pomarszczenia plamki i zwłóknienia siatkówki. Klin.
Oczna, 1985, 87, 102-104. 16. Poliner L. S., Olk R. J., Grand M. G.: Surgical management
of premacular fibroplasia. Arch. Ophthalmol., 1988, 106, 761-764. 17. Rice T. A., de
Bustros S., Michels R. G.: Prognostic factors in vitrectomy for epiretinal membranes of
the macula. Ophthalmology, 1996, 93, 602-610. 18. Spitznas M., Leuenberger R.: Die primare
epiretinale gliose. Klin. Monatsbl. Augenheilkd., 1977, 171, 410-420.
Praca wpłynęła do Redakcji 10.08.2001 r. (18)
Praca była przedstawiona na XXV Sympozjonie Retinologicznym w Poznaniu, 6-8 kwietnia 2001
r.
Dr Jerzy Mackiewicz był stypendystą KAAD w Klinice Okulistycznej Uniwersytetu w
Heidelbergu w Niemczech od stycznia do marca 1999 r.
Ryc. 1. Ostrość wzroku po operacji.
Fig. 1. Postoperative visual acuity.
Ryc. 2. Ostrość wzroku po operacji -
zwłóknienia przedsiatkówkowe samoistne.
Fig 2. Postoperative visual acuity - idiopathic preretinal fibrosis.
Ryc. 3. Ostrość wzroku po operacji -
zwłóknienia przedsiatkówkowe wtórne.
Fig. 3. Postoperative visual acuity - secondary preretinal fibrosis.
Adres do korespondecji (Reprint requests to):
dr n. med. Jerzy Mackiewicz
ul. Chmielna 1
20-079 Lublin |
|
|
|
