NR 1/2002
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Zastosowanie retinotomii w leczeniu
powtórnego odwarstwienia siatkówki w oczach wypełnionych olejem silikonowym
Retinotomy for retinal redetachment in the silicone
oil filled eye
Jerzy Nawrocki, Dorota Starska
Katedra i Klinika Chorób Oczu Akademii Medycznej w Łodzi
Kierownik: dr hab. n. med. Wojciech Omulecki |
|
|
| Summary: |
Purpose: Retinal redetachment after
primarily successful vitreous surgery with silicone oil tamponade is quite often observed.
Extensive peripheral retinotomy is required. The aim of our study is to present the
results of relaxing retinotomy.
Material and Methods: 94 consecutive patients who underwent retinotomy
for retinal redetachment in the silicone oil filled eyes were examined. Indications for
this procedure were: proliferative vitreoretinopathy (81,1%), trauma (12,6%) and diabetic
retinopathy (6,3%). These eyes were previously treated with scleral buckling, vitrectomy,
membrane peeling and silicone tamponade without success.
Results: After a minimum of 6 months follow-up, the retina was
completelly attached in 73 (76,8%) cases. Sixty three (66,3%) eyes achieved final visual
acuity 1/50 or better, and 37 (38,9%) achieved visual acuity of 5/50 or better. If the
size of retinotomy was <180° minimal visual acuity 5/50 was observed in 40% and if
retinotomy size was 180°- 360° this visual acuity was achieved in 38,7% of cases.
Conclusions: Retinotomy can be an effective procedure in cases of
repeated retinal detachment in the silicone oil filled eyes. Both, timing of this
procedure and extent of retinotomy have no influence on final functional results. |
| Słowa kluczowe: |
retinotomia, powtórne odwarstwienie siatkówki,
proliferacyjna witeoretinopatia. |
| Key words: |
retinotomy, retinal redetachment, proliferative
vitreoretinopathy. |
|
|
|
Metody konwencjonalne stosowane w leczeniu odwarstwienia
siatkówki powikłanego proliferacyjną witreoretinopatią polegają na wgłobieniu
twardówki za pomocą plomby lub opasaniu gałki ocznej. Pozwalają one skutecznie
wyleczyć większość przypadków odwarstwienia siatkówki (18). U chorych, u których
nie udało się uzyskać jej przyłożenia, metodą z wyboru jest witrektomia z tamponadą
wewnętrzną gazem lub olejem silikonowym (16). W nielicznych przypadkach zastosowanie
tych metod jest niewystarczające. Przyczyną są nawracające lub przetrwałe
proliferacje przedsiatkówkowe w obszarze podstawy ciała szklistego, których nie udało
się usunąć, skrócenie siatkówki bądź jej wklinowanie w blizny po urazie gałki
ocznej (7,9,12,13). Wówczas metodą pozwalającą uzyskać anatomiczne przyłożenie
siatkówki jest odcięcie jej od obwodu (7,8,9).
Celem pracy jest przedstawienie wyników uwalniającej retinotomii w tych przypadkach.
Materiał i metodyka
W okresie od stycznia 1991 do grudnia 1999 roku wykonano rozległe przecięcie siatkówki
u 94 chorych (95 gałek ocznych). Materiał obejmował 34 kobiety i 64 mężczyzn w wieku
14-85 lat (średnio 51 lat).
U każdego z pacjentów przeprowadzono wcześniej co najmniej jedną witrektomię z
podaniem oleju silikonowego. Dodatkowo, w okresie poprzedzającym pierwszą witrektomię,
wykonano opasanie gałki ocznej w 67 przypadkach (70,5%), w 15 zaś (15,8%) - wszczepiono
plombę nadtwardówkową.
Wskazaniem do wykonania retinotomii było powtórne odwarstwienie siatkówki związane z
rozwojem proliferacji nasiatkówkowych. Powikłanie to wystąpiło w 77 przypadkach
(81,1%) przedarciowego odwarstwienia siatkówki, w 12 przypadkach (12,6%) po urazie gałki
ocznej i w 6 przypadkach (6,3%) z zaawansowanymi zmianami cukrzycowymi.
W analizowanym materiale przedoperacyjna ostrość wzroku wahała się od poczucia
światła do 5/12. Minimalna ostrość wzroku 1/50 występowała w 34 gałkach ocznych
(35,8%), zaś minimalna ostrość wzroku 5/50 - w 18 (18,9%).
Ciśnienie wewnątrzgałkowe przed zabiegiem wynosiło 4-42 mmHg (średnio 12,7 mmHg). W 7
gałkach ocznych (7,4%) stwierdzono hipotonię Ł5 mmHg, w 86 (90,5%) ciśnienie
utrzymywało się w granicach normy, a w 2 (2,1%) stwierdzono podwyższoną wartość
ciśnienia wewnątrzgałkowego.
Przecięcie siatkówki (retinotomię) wykonano w czasie kolejnej operacji w przestrzeni
szklistkowej. Po usunięciu wszystkich widocznych proliferacji w obszarze odwarstwienia
siatkówki wykonano jej nacięcie między dwoma rzędami przypaleń endodiatermicznych.
Płyn podsiatkówkowy usunięto przez retinotomię. W 1 gałce ocznej (1,1%) wykonano
przecięcie siatkówki na obszarze < 90°, w 19 (20%) - na obszarze 90°-170°, w 46
(48,4%) - na obszarze 180°-260°, w 21 (22,1%) - na obszarze 270°-350° i w 8 (8,4%) -
na obszarze 360° obwodu.
Wyniki
Wyniki anatomiczne uznano za zadowalające w przypadkach całkowitego przyłożenia
siatkówki lub jej przyłożenie w obszarze centralnym od retinotomii. Wyniki
czynnościowe ł1/50 określano jako pozytywne. Za hipotonię uznano ciśnienia Ł5 mmHg,
natomiast hipertonię stwierdzano przy wartościach ciśnień > 22 mmHg.
Okres obserwacji po retinotomii wynosił od 6 miesiecy do 6 lat. Wszyscy pacjenci byli
obserwowani co najmniej 6 miesięcy, 86 gałek ocznych (90,5%) było obserwowanych przez
co najmniej 12 miesięcy, 31 (32,6%) - 24 miesiące i dłużej.
Pooperacyjne przyłożenie siatkówki w obszarze centralnym od retinotomii uzyskano w 73
przypadkach (76,8%). Wśród gałek ocznych, w których nie stwierdzono przyłożenia,
zanotowano 19 przypadków z przedarciowym odwarstwieniem siatkówki (86,4%), 2 gałki
oczne (9,1%) po urazie i jedna z zaawansowanymi zmianami cukrzycowymi (4,5%).
Uzyskana ostrość wzroku po retinotomii wahała się od braku poczucia światła do 5/8.
W ocenianej grupie minimalną ostrość wzroku 1/50 uzyskano w 63 gałkach ocznych
(66,3%), zaś minimalną ostrość wzroku 5/50 - w 37 gałkach ocznych (38,9%). W 61
gałkach ocznych (64,2%) ostrość wzroku poprawiła się w stosunku do stanu
wyjściowego, w 7 przypadkach (7,4%) nie uległa zmianie, a w 27 przypadkach (28,4%)
obniżyła się. Porównanie ostrości wzroku przed i po retinotomii przedstawia tabela I.
W 20 przypadkach (21,1%), w których zakres wykonanej retinotomii obejmował mniej niż
180o, minimalną ostrość wzroku 5/50 uzyskano w 8 przypadkach (40%), natomiast w 75
przypadkach (78,9%), w których wielkość retinotomii wynosiła180°-360°, taką
ostrość wzroku uzyskano w 29 przypadkach (38,7%). Wyniki przedstawia tabela II.
Ciśnienie wewnątrzgałkowe w okresie pooperacyjnym wahało się od 2 do 36 mmHg
(średnio 14,8 mmHg). W 15 gałkach ocznych (15,8%) stwierdzono wzrost ciśnienia
wewnątrzgałkowego, które opanowano leczeniem zachowawczym. W 68 gałkach ocznych
(71,6%) ciśnienie utrzymywało się w granicach normy. W 12 gałkach ocznych (12,6%)
stwierdzono hipotonię Ł5 mmHg. W 3 przypadkach hipotonia była związana z zanikiem
gałki ocznej.
Bezsoczewkowość w ocenianym materiale była obecna w 47 gałkach ocznych (49,5%). W 5
(5,3%) stwierdzono wszczep sztucznej soczewki, zaś w 43 przypadkach (45,3%) wyjściowo
soczewki pozostawały przezierne. W 6-letnim okresie obserwacji w 31 z nich zaćmę
usunięto. W ostatnim badaniu 62 gałki oczne były bezsoczewkowe, w 21 przypadkach
stwierdzono wszczep sztucznej soczewki, zaś w 12 soczewek nie usunięto.
Ponowne odwarstwienie siatkówki rozwinęło się w 16 gałkach ocznych. W 14 z nich
udało się uzyskać przyłożenie siatkówki, zwiększając zakres retinotomii.
Powikłania śródoperacyjne wystąpiły w postaci wylewów krwi w granicach retinotomii w
4 gałkach ocznych (4,2%) i wylewu do ciała szklistego w jednej. Odnotowano również
następujące powikłania pooperacyjne: wylew krwi do ciała szklistego w 11 gałkach
ocznych (11,6%) (z czego 2 przypadki wymagały reoperacji, co pozwoliło uzyskać ponowne
przyłożenie siatkówki), nowotwórstwo naczyniowe w 11 (11,6%), zanik gałki w 3 (3,2%)
i keratopatię w 5 (5,3%).
Omówienie
Dane otrzymane w naszym materiale są zgodne z wynikami przedstawianymi przez innych
autorów, którzy uzyskali od 40 do 85% przyłożeń siatkówki, zależnie od czasu
obserwacji po zabiegu operacyjnym (1,2,5,6,8,9,15,17). Różnice mogą mieć związek ze
stopniem zaawansowania proliferacyjnej witreoretinopatii, zakresem odwarstwienia
siatkówki, sposobem przeprowadzania zabiegów chirurgicznych, intensywnością
fotokoagulacji bądź z rodzajem tamponady.
Wyniki dotyczące 95 gałek ocznych obserwowanych w czasie do 6 lat po zabiegu wykazują,
że w większości przypadków (65,3%) ostrość wzroku uległa poprawie. Wyniki te są
porównywalne z danymi przedstawionymi przez Bovey'a i wsp. (2), którzy uzyskali
polepszenie ostrości wzroku w 23 z 33 gałek ocznych. Alturki i wsp. (1) donoszą o 53%
gałek ocznych z uzyskaną poprawą. Nasze wyniki są również porównywalne w
odniesieniu do liczby oczu z minimalną ostrością wzroku 1/50. W dostępnych
publikacjach uzyskano tę ostrość wzroku w granicach od 26% do 85% (2,6). |
|
Niezależnie od wielkości wykonanej retinotomii w naszym
badaniu sukces czynnościowy był podobny. Podobne wyniki przedstawili inni autorzy
(1,2,3,15). Iverson i wsp. (9), Haut i wsp. (8) oraz Federman i Eagle (5) sugerowali
zależność wyników czynnościowych od zakresu nacięcia siatkówki. Twierdzili oni, że
retinotomia powyżej 180° może przyczynić się do uzyskania mniej zadowalających
wyników. Późniejsze prace Faude i wsp. (4), Karela i wsp. (10), Boveya (2) i innych
(1,3,14) nie potwierdziły tych doniesień. W przeprowadzonej przez nas analizie liczba
gałek ocznych z ostrością wzroku ł5/50 była zbliżona w grupie, gdzie wielkość
retinotomii była poniżej 180°, jak i w grupie oczu z retinomią powyżej 180°.
Niskie ciśnienie wewnątrzgałkowe w oczach po retinotomii wystąpiło w 12,6%
przypadków. W badaniach przeprowadzonych przez innych autorów hipotonia wystąpowała w
2% do 43% gałek ocznych (1,2,6,9,15,17). W badaniach przedstawionych przez Bovey'a i wsp.
(2) w 7,8% gałek ocznych stwierdzono hipotonię po usunięciu oleju silikonowego, zaś
Eckardt i wsp. (3) zanotowali to powikłanie w 3,1% przypadków. Podobnie jak Machemer i
wsp. (13), Alturki i wsp. (1) oraz Haut i wsp. (8) stwierdziliśmy zależność między
wielkością retinotomii a częstością występowania hipotonii. Wśród 12 gałek
ocznych, w których stwierdzono ciśnienie Ł5 mmHg, 11 gałek ocznych miało retinotomię
ł180°. W badaniach Alturki i wsp. (1) we wszystkich gałkach ocznych z zanotowaną
hipotonią wykonano 360° nacięcie siatkówki. Spostrzeżeń tych nie potwierdza Bovey
(2). Jako przyczynę tego zjawiska można uznać fakt, że większy obszar odsłoniętego
nabłonka barwnikowego zwiększa absorpcję płynu komorowego (1,2,6,13,15). Do
wystąpienia tego powikłania może przyczynić się także uszkodzenie nabłonka
rzęskowego przez bliznowatą tkankę po urazie gałki ocznej (2,6,13,15). W dostępnym
piśmiennictwie wysokie wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego po retinotomii
stwierdzono w 10-34,4% (2,3,9,11). Nasze wyniki, dotyczące podwyższonego ciśnienia
występującego po retinotomii, są zbliżone do wartości podawanych przez Iversona i
wsp. (9), u których powikłanie to występuje w 10% gałek ocznych. W materiale
przedstawionym przez Lucke i wsp. (11) w 24-miesięcznym okresie obserwacji jaskrę
wtórną zanotowano w 14% przypadków. W 2 badanych przez nas gałkach ocznych (13,3%)
powikłaniu temu towarzyszyło nowotwórstwo naczyniowe. U Iversona i wsp. (9) jaskra
neowaskularyzacyjna wystąpiła w podobnym odsetku przypadków. Rubeosis iridis
przyczyniające się do wzrostu ciśnienia śródgałkowego może być skutkiem
niecałkowitego usunięcia błon nasiatkówkowych ku przodowi od retinotomii, a tym samym
prowadzić do stanu niedokrwienia siatkówki.
Inne powikłania pooperacyjne, tj. wylew krwi do ciała szklistego, nowotwórstwo
naczyniowe, keratopatia i zanik gałki ocznej, wystąpiły rzadziej niż w badaniach
innych autorów (1,3,5,6,9).
Wnioski
Retinotomia wykonywana po usunięciu proliferacji nasiatkówkowych może być skuteczną
metodą leczenia przypadków ponownego odwarstwienia siatkówki.
Zakres wykonanej retinotomii nie wpływa znacząco na końcowe wyniki czynnościowe.
Piśmiennictwo: 1. Alturki W. A., Peyman G. A., Paris C. L., Blinder K.
J., Desai U. R., Nelson N. C.: Posterior Relaxing Retinotomies: Analysis of Anatomic and
Visual Results. Ophthalmic. Surg., 1992, 23, 685-688. 2. Bovey E. H., de Amos E., Gonvers
M.: Retinotomies of 180° or more. Retina, The Journal of Retinal and Vitreous Diseases,
1995, 15, 394-398. 3. Eckardt C., Behrendt S., Zwick A.: Results of silicone oil removal
from eyes treated with retinectomies. Ger. J. Ophthalmol., 1992, 1, 2-6. 4. Faude F.,
Lambert A., Wiedemann P.: 360 degrees retinectomy in severe anterior PVR and PDR. Int.
Ophthalmol., 1998-99, 22 (2), 119-123 5. Federmann J. L., Eagle R. C.: Extensive
Peripheral Retinectomy Combined with Posterior 360° Retinotomy for Retinal Reattachment
in Advanced Proliferative Vitreoretinopathy Cases. Ophthalmology, 1990, 97, 1305-1320. 6.
Han D. P., Levis M. T., Kuhn E. M., Abrams G. W., Mieler W. F., Williams G. A., Aaberg T.
M.: Relaxing Retinotomies and Retinectomies: Surgical Results and Predictors of Visual
Outcome. Arch. Ophthalmol., 1990, 108, 694-697. 7. Haut J., Larricart P., Geant G., Van
Effenterre G., Vachet J. M.: Circular Subtotal Retinectomy and Inferior Semicircular
Retinotomy. Ophthalmologica, 1986, 192, 129-134. 8. Haut J., Monin C., Larricart P., Van
Effenterre G., Piaton J. M., Flamand M.: Study of a New Series of Large Relaxing
Retinotomies. Ophthalmologica, 1989, 198, 35-39. 9. Iverson D. A., Ward T. G., Blumenkranz
M. S.: Indications and Results of Relaxing Retinotomy. Ophthalmology, 1990, 97, 1298-1304.
10. Karel I., Bohacova E., Soucek P.: Relaxing retinotomy: anatomic and functional
results. Cesk. Oftalmol., 1994, 50 (5), 263-271. 11. Lucke K., Forster M., Laqua H.:
Langzeiterfahrungen mit intraocularer Silikonol-Fullung. Fortschr Ophthalmol., 1987, 84,
96-98. 12. Machemer R.: Retinotomy. Am. J. Ophthalmol., 1981, 92, 768-774. 13. Machemer
R., Mc Cuen B., de Juan E.: Relaxing Retinotomies and Retinectomies. Am. J. Ophthalmol.,
1986, 102, 7-12. 14. Metge F., Massin P., Gaudric A.: Retinotomies dans le traitement des
decollements de retine compliques de proliferation vitreo-retinienne. J. Fr. Ophthalmol.,
1997, 20, 5, 345-349. 15. Morse L. S., McCuen B. W., Machemer R.: Relaxing Retinotomies.
Analysis of Anatomic and Visual Results. Ophthalmology, 1990, 97, 642-648. 16. Nawrocki
J., Dzięgielewski K., Pikulski Z.: Witrektomia w leczeniu odwarstwień siatkówki
powikłanych proliferacyjną witreoretinopatią. Klin. Oczna, 1993, 95, 357-358. 17.
Reinking U., Lucke K., Bopp S, Laqua H.: Ergebnisse nach Retinotomie und Retinectomie bei
der Behandlung Komlizierter Netzhautablusungen. Klin. Mbl. Augenheilk, 1990, 197, 382-385.
18. Sempińska-Szewczyk J., Świetliczko I., Nawrocki J.: Ocena chirurgicznych metod
leczenia odwarstwienia siatkówki. Klin. Oczna, 1993, 95, 233-235.
Praca wpłynęła do Redakcji 6.08.2001 r. (6).
Ostrość wzroku
Visual acuity |
Przed zabiegiem
Before surgery |
Po zabiegu
After surgery |
Brak poczucia światła
No light perception |
0 |
4 |
Poczucie światła
Light perception |
4 |
11 |
| r.r.p.o.-l.p.p.o. |
35 |
7 |
| 0,25/50 - 0,75/50 |
22 |
10 |
| 1/50 - 4/50 |
16 |
26 |
| 5/50 - 5/16 |
17 |
36 |
| 5/12 - 5/8 |
1 |
1 |
Tabela I. Ostrości wzroku przed zabiegiem operacyjnym i po nim.
Table I. Visual acuity before and after operative treatment.
Zakres retinotomii
Retinotomy size |
< 5/50 |
5/50 |
Razem
Total |
| < 90o |
1 |
0 |
1 (1,1%) |
| 90o-170o |
11 |
8 |
19 (20%) |
| 180o-260o |
33 |
13 |
46 (48,4%) |
| 270o-350o |
9 |
12 |
21 (22,1%) |
| 360o |
4 |
4 |
8 (8,4%) |
| Razem/Total |
58 (61,1%) |
37 (38,9%) |
95 (100%) |
Tabela II. Wpływ zakresu retinotomii na uzyskane wyniki
czynnościowe.
Table II. Effect of retinotomy size on visual results.
Adres do korespondencji (Reprint requests to):
lek. med. Dorota Starska
ul. Wandurskiego 3a/22
93-218 Łódź |
|
|
|
