NR 1/2002
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ocena wyników usunięcia oleju silikonowego w
oczach poddanych retinotomii
Evaluation of silicone oil removal from eyes treated
with retinotomy
Jerzy Nawrocki, Dorota Starska
Z Katedry i Kliniki Chorób Oczu Akademii Medycznej w Łodzi
Kierownik: dr hab. n. med. Wojciech Omulecki |
|
|
| Summary: |
Purpose: Long-term silicone oil tamponade
may resultin late complications. The aim of our study is to find out the results of
silicone oil removal in eyes treated with retinotomy.
Material and methods: Between January 1991 and December 1999 37 patients
(37 eyes) were given silicone oil removal after retinotomy. The indications for vitrectomy
with silicone oil tamponade and retinotomy were: rhegmatogenous retinal detachment (78,4%)
and trauma (21,6%). Completion retinal attachment within at least 3 months
without reproliferations indicated for silicone oil removal.
Results: With a minimum of 6 months process follow-up the retina was
attached in 36 cases (97,3%). 29 (78,4%) eyes achieving final visual acuity 1/50 or
better. Visual acuity remained unchanged in 64,9% cases. Minimal visual acuity 5/50 was
achieved in 47,1% of eyes with retinotomy size smaller than 180æ and in 40% of eyes with
retinotomy size 180æ-360æ. Visual acuity at least 1/50 was achieved in 72,2% of eyes
where silicone oil tamponade remained shorter than 6 months and in 84,2% when longer than
6 months.
Conclusions: Silicone oil removal leads to the stabilisation of visual
acuity in majority of eyes. Final visual acuity does not correlate with either the
retinotomy size or with the duration of silicone oil tamponade. Risk of retinal
redetachment after silicone oil removal in eyes treated with retinotomy may result in
similar symptom as in eyes treated without retinotomy. |
| Słowa kluczowe: |
proliferacyjna witreoretinopatia, ponowne odwarstwienie
siatkówki, tamponada olejem silikonowym, usunięcie oleju silikonowego, retinotomia. |
| Key words: |
proliferative vitreoretinopathy, retinal redetachment,
silicone oil tamponade, silicone oil removal, retinotomy. |
|
|
|
Witrektomia z tamponadą olejem silikonowym i obwodowym
nacięciem siatkówki (retinotomią) jest metodą stosowaną w leczeniu wyselekcjonowanych
przypadków odwarstwień siatkówki powikłanych proliferacyjną witreoretinopatią.
Obecność w gałce ocznej oleju silikonowego wiąże się jednak z możliwością rozwoju
poważnych odległych powikłań, mających wpływ na końcowe wyniki anatomiczne i
czynnościowe. By zapobiec tym powikłaniom, proponuje się usunięcie oleju silikonowego
z gałki ocznej (6, 7,9,13).
Celem pracy jest omówienie wyników anatomicznych i czynnościowych uzyskanych po
usunięciu oleju silikonowego w gałkach ocznych poddanych retinotomii.
Materiał i metoda
W okresie od stycznia 1991 do grudnia 1999 w Klinice Chorób Oczu AM w Łodzi usunięcie
oleju silikonowego przeprowadzono u 37 pacjentów po retinotomii (37 gałek ocznych).
Materiał obejmował gałki oczne 10 kobiet i 27 mężczyzn w wieku 34-85 lat (średnio 38
lat).
We wszystkich gałkach ocznych, z których usunięto olej silikonowy, wykonano uprzednio
rozległe nacięcie siatkówki. W okresie poprzedzającym retinotomię przeprowadzono co
najmniej jedną witrektomię z podaniem oleju silikonowego, z czego jedną w 27 gałkach
ocznych (73%), dwie - w 9 gałkach ocznych (24,3%) i trzy w jednym przypadku (2,7%).
Dodatkowo w okresie przed pierwszą witrektomią wykonano opasanie gałki ocznej w 27
gałkach ocznych (73 %), zaś plombę nadtwardówkową w 7 przypadkach (18,9%).
Wskazaniem do witrektomii z tamponadą olejem silikonowym i retinotomii było w 29
przypadkach (78,4%) przedarciowe odwarstwienie siatkówki, w 8 zaś (21,6%) -
odwarstwienie siatkówki spowodowane urazem gałki ocznej.
Warunkiem usunięcia oleju silikonowego było stwierdzenie przyłożenia siatkówki w
ciągu co najmniej 3 miesięcy oraz brak widocznych cech procesu proliferacyjnego.
W analizowanym materiale przedoperacyjna ostrość wzroku wahała się od poczucia
światła do 5/16. Ostrość wzroku ł1/50 występowała w 29 gałkach ocznych (78,4%), w
tym ostrość wzroku ł5/50 stwierdzono w 10 przypadkach (27%).
Ciśnienie wewnątrzgałkowe przed usunięciem oleju silikonowego wahało się w granicach
7,1-14,6 mmHg (średnio 12,6 mmHg). U żadnego z pacjentów w trakcie tamponady olejem
silikonowym nie stwierdzono podwyższonego ciśnienia śródgałkowego >22 mmHg. Nie
zanotowano również przypadków hipotonii Ł 5 mmHg.
Czas tamponady olejem silikonowym wynosił 3-48 miesięcy (średnio 8,5 miesiąca).
Metoda usunięcia oleju silikonowego polegała na założeniu w kwadrancie
skroniowo-dolnym, w części płaskiej ciała rzęskowego kaniuli infuzyjnej oraz
wykonaniu w kwadrancie skroniowo-gór-
nym sklerotomii, przez którą - rozchylając jej brzegi - ewakuowano olej. W oczach
bezsoczewkowych na godzinie 12. wykonywano cięcie tunelowe rogówki do komory przedniej i
przez nie usuwano olej.
Wyniki
Okres obserwacji po usunięciu oleju silikonowego wynosił od 6 do 36 miesięcy (średnio
10 miesięcy). Wszyscy pacjenci byli obserwowani co najmniej 6 miesięcy, 14 gałek
ocznych (37,8%) było obserwowanych przez co najmniej 12 miesięcy, 3 zaś (8,1%) - 24
miesiące i dłużej.
Ostrość wzroku po usunięciu oleju silikonowego wahała się od braku poczucia światła
do 5/16. W ocenianej grupie minimalną ostrość wzroku 1/50 uzyskano w 29 gałkach
ocznych (78,4%), zaś minimalną ostrość wzroku 5/50 zanotowano w 16 (43,2%). W
porównaniu z danymi wyjściowymi poprawa ostrości wzroku wystąpiła w 8 gałkach
ocznych (21,6%), w 24 (64,9%) ostrość pozostała niezmieniona, a w 5 (13,5%) uległa
zmniejszeniu. Wyniki czynnościowe przed i po usunięciu oleju silikonowego przedstawia
tabela I.
W 17 przypadkach (45,9%), w których zakres wykonanej retinotomii obejmował mniej niż
180°, ostrość wzroku ł5/50 uzyskano w 8 gałkach ocznych (47,1%). W 20 przypadkach
(54,1%), w których wielkość retionotomii była większa niż 180°, ostrość wzroku
ł5/50 dotyczyła również 8 przypadków (40%).
W 18 gałkach ocznych, w których olej silikonowy był utrzymywany przez 6 miesięcy
bądź krócej, ostrość wzroku ł1/50 zanotowano w 13 przypadkach (72,2%). W 19 gałkach
ocznych, w których olej silikonowy pozostawał dłużej niż 6 miesięcy, taką ostrość
wzroku uzyskano w 16 przypadkach (84,2%).
Odwarstwienie siatkówki tuż po usunięciu oleju silikonowego stwierdzono w 4 przypadkach
(10,8%). Wśród nich zanotowano 3 przypadki (75%) z przedarciowym odwarstwieniem
siatkówki i jeden (25%) po urazie. Dodatkowo w 12. miesiącu od usunięcia oleju
silikonowego odwarstwienie siatkówki rozwinęło się w jednym przypadku przedarciowego
odwarstwienia siatkówki. We wszystkich 5 gałkach ocznych (13,5%) przeprowadzono ponowną
operację, zwiększając zakres retinotomii. Pozwoliło to uzyskać przyłożenie
siatkówki w 4 przypadkach (80%).
Ciśnienie wewnątrzgałkowe w okresie pooperacyjnym wahało się od 2 do 36 mmHg
(średnio 14,8 mmHg). W 7 gałkach ocznych (19%) stwierdzono wzrost ciśnienia
wewnątrzgałkowego >22 mmHg. W 3 przypadkach (42,9%) skojarzona terapia trzema lekami
przeciwjaskrowymi i w 4 (57%) - dwoma lekami pozwoliła osiągnąć normalizację
ciśnienia wewnątrzgałkowego. W 20 gałkach ocznych (54%) ciśnienie wewnątrzgałkowe
utrzymywało się w granicach normy. W pozostałych 10 przypadkach (27%) stwierdzono
hipotonię Ł 5 mmHg. W jednym z nich siatkówka była odwarstwiona. W dwóch przypadkach
hipotonia związana była z zanikiem gałki ocznej.
Powikłania pooperacyjne po usunięciu oleju silikonowego wystąpiły w postaci wylewu do
ciała szklistego w 3 przypadkach (8,1%) i nowotwórstwa naczyniowego tęczówki w 3
przypadkach (8,1%). Powikłaniu temu nie towarzyszyło podwyższone ciśnienie
wewnątrzgałkowe. Zanik gałki ocznej zanotowano w 2 przypadkach (5,4%).
Dyskusja
Powikłane przypadki odwarstwienia siatkówki z proliferacyjną witreoretinopatią
wymagają zastosowania witrektomii z tamponadą wewnętrzną olejem silikonowym oraz
dodatkowego obwodowego nacięcia siatkówki. Metoda ta pozwala uzyskać zadowalające
wyniki anatomiczne i czynnościowe. Zastosowanie oleju silikonowego niesie jednak ze sobą
możliwość wystąpienia poważnych i częstych powikłań (4, 9, 12). Wielu autorów
(12) postuluje jak najszybsze usunięcie oleju w tych przypadkach, w których wyniki
anatomiczne i czynnościowe są stabilne. Takie postępowanie zmniejsza ryzyko rozwoju
zmian głównie w przednim odcinku oka.
Porównanie wyników z dostępnymi doniesieniami jest trudne ze względu na ograniczoną
liczbę prac dotyczących usunięcia oleju w oczach poddanych retinotomii,
fragmentaryczność danych analizujących dalsze losy pacjentów oraz brak jednolitych
kryteriów doboru chorych. W piśmiennictwie światowym znajdujemy natomiast obszerne i
szczegółowe oceny wyników anatomicznych i czynnościowych oraz wpływ na profilaktykę
odległych powikłań trwałej tamponady wewnętrznej u pacjentów, u których nie
przeprowadzono retinotomii. Usunięcie oleju silikonowego w oczach bez obwodowego
nacięcia siatkówki jest postępowaniem standardowym. Odsetek oczu, w których
przeprowadzono usunięcie oleju, waha się od 8,3% do 64% (2, 11).
Na podstawie uzyskanych wyników można stwierdzić, że ostrość wzroku w okresie
obserwacyjnym po usunięciu oleju w oczach po retinotomii w zdecydowanej większości
przypadków pozostaje niezmieniona w stosunku do ostrości wzroku przed jego usunięciem.
Liczba przypadków z ostrością wzroku ł1/50 nie zmieniła się w porównaniu z danymi
wyjściowymi. Zanotowano natomiast wzrost odsetka oczu z minimalną ostrością wzroku
5/50 o 16,2%. Alturki i wsp. (1) donoszą o 50% przypadków, w których ostrość wzroku
po usunięciu oleju silikonowego w gałkach ocznych poddanych retinotomii nie uległa
zmianie. Minimalną ostrość wzroku 1/50 w przytaczanym doniesieniu stwierdzono w 62,5%
analizowanych gałek ocznych. Wynik ten potwierdza nasze obserwacje. W materiale
przedstawionym przez Bovey'a i wsp. (3) w trakcie usunięcia oleju silikonowego dodatkowo
wykonywano membrane peeling lub usuwano soczewkę, dlatego, jak podkreślają autorzy,
odniesienie wyników uzyskanych w tej grupie oczu do danych z piśmiennictwa nie jest
możliwe. U innych (4) uzyskana poprawa ostrości wzroku obejmuje 62,5% przypadków, a
minimalna ostrość wzroku 5/50 dotyczy 87,5% gałek ocznych. Zanotowana przez nas poprawa
wyników czynnościowych w stosunku do stanu wyjściowego jest niższa od wartości
przedstawianych przez Eckardta i wsp. (4), ale aż w 64,9% przypadków ostrości wzroku po
usunięciu oleju silikonowego nie uległy zmianie.
|
|
Mniejszy w porównaniu z danymi tych autorów odsetek gałek
ocznych z ostrością wzroku ł5/50 uzyskany w przeprowadzonym badaniu można tłumaczyć
tym, że w kwalifikowanej przez nas grupie wyniki czynnościowe przed usunięciem oleju
silikonowego były gorsze. Ostrość wzroku Ł1/50 stwierdzono w 21,6%. W badaniach
Eckardta i wsp. (4) grupa ta stanowiła 3,1% analizowanych przypadków.
W naszym badaniu sukces czynnościowy uzyskany po usunięciu oleju silikonowego był
podobny niezależnie od wielkości wykonanej retinotomii, co jest zgodne z wynikami
przedstawianymi przez Eckardta i wsp. (4). W doniesieniu Federmana i Eagle'a (5) gałki
oczne poddane 360° retinotomii uzyskały w większości przypadków słabsze wyniki
czynnościowe. Podobnie jak Eckardt i wsp. (4) sądzimy, że przyczyną mniej
zadowalających końcowych wyników mógł być ukryty proces proliferacyjny, a nie
wielkość wykonanej retinotomii. W naszym materiale w 8 przypadkach, w których wykonano
retinotomię > 270°, w 6 gałkach ocznych (75%) uzyskano ostrość wzroku ł1/50,
minimalną zaś ostrość wzroku 5/50 zanotowano w 5 gałkach ocznych (62,5%).
W naszym materiale ostrości wzroku uzyskane w przypadkach, w których olej silikonowy
był utrzymywany 6 miesięcy bądź krócej, są zbliżone do wyników uzyskanych w oczach
z tamponadą trwającą powyżej 6 miesięcy. Eckardt i wsp. (4) nie znaleźli
zależności między wynikami czynnościowymi a czasem trwania tamponady. W badaniach tych
autorów czas tamponady wynosił jednak powyżej i poniżej jednego roku, podczas gdy w
analizowanym przez nas materiale w 86% przypadków olej silikonowy utrzymywano krócej
niż 12 miesięcy. Jednocześnie w żadnym przypadku nie usuwano oleju silikonowego przed
upływem 3 miesięcy od operacji. Pogląd ten związany jest z badaniami procesu
reproliferacji wskazującymi, że jego częstość maleje w ciągu pierwszych 3 miesięcy
po zastosowaniu tamponady olejem silikonowym (8). Brak zależności między czasem trwania
tamponady a wynikami czynnościowymi wykazali również Zilis i wsp. (12), którzy
analizowali przypadki poddane retinotomii i przypadki, w których nie wykonano obwodowego
nacięcia siatkówki.
Jednym z poważniejszych powikłań po usunięciu oleju silikonowego jest powtórne
odwarstwienie siatkówki. W przedstawionej pracy podjęliśmy próbę odpowiedzi na
pytanie, czy retinotomia w istotny sposób wpływa na występowanie tego powikłania. W
dostępnym piśmiennictwie częstość ponownego odwarstwienia siatkówki po usunięciu
oleju silikonowego w oczach poddanych retinotomii waha się od 9% do 28% (4, 5). W naszym
materiale powtórne odwarstwienie siatkówki dotyczy 5 gałek ocznych (13,5%) i jest
zgodne z wynikami uzyskanymi przez Alturki i wsp. (1). Donoszą oni o 12,5% przypadków
wystąpienia odwarstwienia siatkówki. U Eckardta i wsp. (4) odsetek niepowodzeń
wyniósł 9,4%. Bovey i wsp. (3) zanotowali ponowne odwarstwienie siatkówki w 4%
przypadków po usunięciu oleju silikonowego. W ocenianym przez nas materiale zwiększenie
zakresu retinotomii pozwoliło zmniejszyć odsetek niepowodzeń do 2,7%. Spośród oczu, w
których po usunięciu oleju silikonowego wystąpiło odwarstwienie siatkówki, tylko w
jednym przypadku ponowna interwencja chirurgiczna nie przyniosła poprawy rezultatu
anatomicznego. Uważamy, że być może przyczyną tego powikłania są nawracające lub
trwałe błony proliferacyjne, których tempo rozwoju zostało zahamowane w czasie trwania
tamponady i które ponownie rozwinęły się po jego usunięciu. Obkurczanie się
proliferacji nasiatkówkowych doprowadza do ponownego odwarstwienia siatkówki. Należy
jednak zaznaczyć, że powtórne odwarstwienie siatkówki może również wystąpić w
gałkach ocznych z obecną tamponadą wewnątrzgałkową wykonaną olejem silikonowym (7,
10).
Podobnie jak inni autorzy stwierdziliśmy niskie ciśnienie wewnątrzgałkowe w gałkach
ocznych po usunięciu oleju silikonowego. Powikłanie to wystąpiło w 27% przypadków. U
Alturki i wsp. (1) ciśnienie poniżej 5 mmHg stwierdzono w 12,5% przypadków. Bovey (3)
opisuje występowanie hipotonii Ł5 mmHg w 7,8% przypadków, co wymagało ponownego
podania oleju. U Federmana i Eagle'a (5) niskie ciśnienie po usunięciu tamponady
zanotowano w 4 gałkach ocznych (40%), z czego w 3 przypadkach wystąpiła konieczność
ponownego podania oleju. W badaniach przedstawionych przez Eckardta i wsp. (4) odsetek
oczu z zaobserwowaną hipotonią wyniósł 3,1%. Patomechanizm tego powikłania nie jest
dokładnie poznany. Mors i wsp. (10) oraz Bovey i wsp. (3) uważają, że hipotonia jest
konsekwencją uszkodzenia nabłonka rzęskowego przez przednie proliferacje lub
obecnością szczelin w kącie przesączania. Autorzy ci (3, 10) są zdania, że hipotonia
ma również związek z występowaniem po retinotomii dużego obszaru odsłoniętego
nabłonka barwnikowego, co zwiększa absorpcję płynu komorowego. W naszym materiale
przednie odwarstwienie siatkówki wystąpiło w jednym z 10 przypadków z zaobserwowaną
hipotonią. W ostatnim badaniu kontrolnym w dwóch przypadkach stwierdzono cechy zaniku
gałki ocznej. W obu gałkach ocznych zakres wykonanej retinotomii obejmował ł180°. U
Federmana i Eagle'a (5) w jednej z dwóch gałek ocznych, w których zanotowano ciśnienie
Ł 5 mmHg, siatkówka była odwarstwiona. W drugiej hipotonia była związana z zanikiem
gałki ocznej, co wymagało wykonania enukleacji. W przypadku opisanym przez Eckardta i
wsp. (4) hipotonię stwierdzono w oku poddanym retinotomii wynoszącej 180°, a siatkówka
w tym przypadku pozostawała przyłożona.
Wnioski
1. Wyniki anatomiczne i czynnościowe uzyskane po usunięciu oleju
silikonowego wykazują stabilność w 10-miesięcznym okresie obserwacji.
2. Reoperacja i zwiększenie zakresu retinotomii przynosi dobry efekt
anatomiczny w oczach z ponownym odwarstwieniem siatkówki.
3. Uzyskane końcowe wyniki czynnościowe nie zależą od wielkości
wykonanej retinotomii.
4. Ryzyko rozwoju powtórnego odwarstwienia siatkówki po usunięciu
oleju silikonowego w gałkach ocznych poddanych retinotomii jest podobne do obserwowanego
w gałkach ocznych bez wykonanej retinotomii.
Piśmiennictwo: 1. Alturki W.A., Peyman G.A., Paris C.L., Blinder K.J.,
Desai U.R., Nelson N.C.: Posterior Relaxing Retinotomies: Analysis of Anatomic and Visual
Results. Ophthalmic. Surg., 1992, 23, 685-688. 2. Batman C., Cekic O.: Vitrectomy with
silicone oil or long- acting gas in eyes with giant retinal tears. Long-term Follow-up of
a Randomized Clinical Trial. Retina, The Journal of Retinal and Vitreous Diseases, 1999,
19 (3), 188-192. 3. Bovey E.H., de Ancos E., Gonvers M.: Retinotomies of 180° or more.
Retina, 1995, 15, 394-398. 4. Eckardt C., Behrendt S., Zwick A.: Results of silicone oil
removal from eyes treated with retinectomies. Ger J Ophthalmol., 1992, 1, 2-6. 5. Federman
J. L., Eagle R. C.: Extensive Peripheral Retinectomy Combined with Posterior 360°
Retinotomy for Retinal Reattachment in Advanced Proliferative Vitreoretinopathy Cases.
Ophthalmology, 1990, 97, 1305-1320. 6. Gonvers M.: Temporary silicone oil tamponade in the
management of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy. Am. J. Ophthalmol.,
1985, 100, 239-245. 7. Iverson D.A., Ward T.G., Blumenkranz M.S.: Indications and Results
of Relaxing Retinotomy. Ophthalmology, 1990, 97, 1298-1304. 8. Kroll P., Gerding H., Busse
H.: Zum Zeitpunkt retinaler Komplikationem durch Reproliferationen nach vitreoretinaler
Silikonchirurgie. Klin. Mbl. Augenheilk, 1989, 195, 145-149. 9. McCuen B. W., de Juan E.,
Landers M.B., Machemer R.: Silicone oil in vitreoretinal surgery part 2: Results and
complications. Retina, 1985, 5, 198-205. 10. Morse L. S., McCuen B. W., Machemer R.:
Relaxing Retinotomies. Ophthalmology, 1990, 97, 642-648. 11. Nawrocki J., Dzięgielewski
K., Pikulski Z.: Witrektomia w leczeniu odwarstwień siatkówki powikłanych
proliferacyjną witreoretinopatią. Klin. Oczna, 1993, 95, 357-358. 12. Zilis J. D.,
McCuen B.W., de Juan E., Stefansson E., Machemer R.: Results of Silicone Oil Removal in
Advanced Proliferative Vitreoretinopathy. Am. J. Ophthalmol., 1989, 108, 15-21. 13.
Zivojnovic R.: Silicone oil in vitreoretinal surgery. Nijhoff Junk, Dordrecht 1987.
Praca wpłynęła do Redakcji 6.08.2001 r. (8)
Ostrość wzroku
Visual acuity |
Przed zabiegiem
Before surgery |
Po zabiegu
After surgery |
Brak poczucia światła
No light perception |
0 |
2 |
Poczucie światła
Light perception |
1 |
1 |
| R. r. p. o. - l. p. p. o. |
4 |
3 |
| 0,25/50 -0,75/50 |
3 |
2 |
| 1/50 - 4/50 |
19 |
13 |
| 5/50 - 5/16 |
10 |
16 |
Tabela I. Ostrości wzroku przed zabiegiem operacyjnym i po nim.
Table I. Visual acuity before and after operative treatment.
Adres do korespondencji (Reprint requests to):
lek. med. Dorota Starska
ul. Wandurskiego 3a/22
93-218 Łódź |
|
|
|
