NR 1/2002
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Zastosowanie przeszczepów błony owodniowej w
leczeniu zwyrodnienia pęcherzowego rogówki
Amniotic membrane transplantation for bullous
keratopathy
Ewa Mrukwa-Kominek, Stanisława Gierek-Ciaciura, Iwona Rokita-Wala,
Monika Szymkowiak
Z I Katedry i Kliniki Okulistyki Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Ariadna Gierek-Łapińska |
|
|
| Summary: |
One of the complicatios of cataract surgery is bullous
keratopathy, which is the result of decompensation of the corneal endothelium. The
clinical signs are manifested in stromal and epithelial edema with bullae producing. The
amniotic membrane, which is taken from the placenta of young mothers during the caesarian
section, may have beneficial influence on the process of healing the corneal structure.
The study aimed to evaluate effectiveness of bullous keratopathy treatment using amniotic
membrane transplantation, as an alternative method of treatment after cataract surgery.
Material and methods: The amniotic membrane transplantation was performed
in 18 eyes of 18 patients (10 females and 8 males), aged 62 to 85 with the bullous
keratopathy.
After removing the pathologically changed epithelium, the amniotic membrane was covered on
cornea in local anesthesia, using interrupted sutures 10.0 nylon. A therapeutic contact
lens were applied. Control examinations were performed 3, 6 and 12 weeks after the
operation.
The best corrected visual acuity was evaluated. The local state was investigated using
slitbiomocroscopy and confocal microscopy.
Results: In all the patients' regression of subjective complaints was
observed (pain, light sensitivity and tearing). In 12 cases improvement of visual acuity
was achieved. The evaluation of corneas in slit biomicroscopy revealed greater clarity and
less corneal edema. On confocal microscopy, decrease in blurred collagen fibers and
background illumination were observed. The epithelium contained cystic structures
(blisters) in 6 cases only. The endothelial cells were pleomorphic and polymegathic.
Conclusion: The amniotic membrane transplantation is an effective method
of treatment for bullous keratopathy and has beneficial influence on the process of
corneal healing and the improvement of visual acuity and diminish subjective symptoms. |
| Słowa kluczowe: |
zwyrodnienie pęcherzowe rogówki, leczenie, przeszczepy błony
owodniowej. |
| Key words: |
bullous keratopathy, treatment, amniotic membrane
transplantation. |
|
|
|
Wstęp
Jedną z komplikacji w chirurgii zaćmy jest zwyrodnienie pęcherzowe rogówki (z. p. r.),
które jest następstwem dekompensacji śródbłonka rogówki. Objawy kliniczne
manifestują się obrzękiem rogówki z tworzeniem pęcherzy podnabłonkowych, które
pękając, wywołują dolegliwości bólowe, światłowstręt oraz łzawienie i
zmniejszenie ostrości wzroku (6). Z racji częstej nieskuteczności leczenia
farmakologicznego, stosowania leczniczych soczewek kontaktowych, abrazji mechanicznej i
PTK (cyt. za 3, 16) uznano z. p. r. za jedno z głównych wskazań do keratoplastyki
drążącej. Keratoplastyka niesie jednak szereg powikłań, takich jak na przykład
odwarstwienie naczyniówki, jaskra następowa, niezborność nieregularna, zapalenie
wnętrza gałki ocznej, choroba przeszczepu. Nadal szuka się alternatywnych metod
leczenia z. p. r., zmniejszających objawy subiektywne i poprawiających ostrość wzroku.
Błona owodniowa otrzymywana w czasie cięcia cesarskiego z łożyska zdrowych, młodych
matek może mieć korzystny wpływ na proces gojenia rogówki (3, 6, 11) poprzez
wspomaganie migracji i adhezji komórek podstawnych, stymulację procesów
proliferacyjnych (4, cyt. za 10) oraz brak modulowania reakcji immunologicznych (2, 13).
Powyższe właściwości błony owodniowej wykorzystano w leczeniu schorzeń rogówki (1,
8, 12, 13, 15).
Diagnostyki schorzeń rogówki dokonuje się, stosując biomikroskop szczelinowy,
natomiast przyżyciową ocenę struktury rogówki umożliwia mikroskop konfokalny. Badanie
to pozwala na monitorowanie postępu leczenia i procesów gojenia rogówki. Możliwości
diagnostyczne tej metody przedstawiono już wcześniej (5).
Celem pracy była ocena efektywności leczenia zwyrodnienia pęcherzowego rogówki
powstałego po operacjach zaćmy z zastosowaniem przeszczepów błony owodniowej.
Materiał i metodyka
W I Katedrze i Klinice Okulistyki Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach przeszczepy
błony owodniowej wykonano w 18 gałkach ocznych u 18 pacjentów (10 kobiet i 8
mężczyzn) w wieku od 62 do 85 lat (średnia wieku 71,3) ze zwyrodnieniem pęcherzowym
rogówki.
Charakterystykę badanej grupy przedstawia tabela I.
Analizie poddano ostrości wzroku osiągnięte w przebiegu pooperacyjnym oraz stan
miejscowy. Rogówki badano w biomikroskopie szczelinowym i mikroskopie konfokalnym.
Metodyka badania z zastosowaniem mikroskopu konfokalnego. Badanie wykonywano po uprzednim
znieczuleniu miejscowym worka spojówkowego i rogówki roztworem 0,5 % proparkainy
(Alcaina) aparatem ConfoScan P4 (Tomey). Stosowano środek immersyjny - żel Acidum
poliacylicum (Vidisic) - nakładany na 40-krotnie powiększającą soczewkę obiektywu
mikroskopu. Badanie wykonywano zbliżając soczewkę w pozycji poziomej. Obrazy konfokalne
poszczególnych warstw rogówki rejestrowano na taśmie wideo, po czym wyświetlano je w
zwolnionym tempie, a następnie analizowano. Poszczególne z nich wprowadzano do bazy
danych pacjenta. Badania w mikroskopie konfokalnym wykonywano przed zabiegiem oraz po 6 i
12 tygodniach.
Metodyka przeszczepów błony owodniowej. Błonę owodniową otrzymywano z Banku Tkanek
Oka w Lublinie. Zabiegi wykonywano w znieczuleniu miejscowym roztworem 0,5% proparkainy
(Alcaina). Zmieniony chorobowo nabłonek rogówki usuwano nożykiem, szczoteczką lub
wykonując fotokeratektomię terapeutyczną (PTK). Zmianę pokrywano płatkiem błony
owodniowej i przyszywano do rogówki szwami pojedynczymi 10,0 nylon. Następnie dla
zabezpieczenia zakładano lecznicze soczewki kontaktowe.
Pacjenta badano codziennie przez pierwszych siedem dni. Badania kontrolne przeprowadzano
10. dnia oraz w 3., 6., i 12. tygodniu po operacji.
Wyniki
Badanie pacjentów przed zabiegiem. Wszyscy pacjenci zgłaszali dolegliwości subiektywne
(ból, światłowstręt, łzawienie, zmniejszenie ostrości wzroku) o różnym nasileniu.
Badanie w biomikroskopie szczelinowym wykazało we wszystkich przypadkach przymglenie
rogówki, nierówną powierzchnię z pęcherzami podnabłonkowymi oraz obrzęk rogówki
(ryc. 1). Podczas badania w mikroskopie konfokalnym stwierdzono liczne twory cystowate
(pęcherze) w obrębie nabłonka (ryc. 2), obrzęk komórek podstawnych nabłonka
rogówki, zatarcie struktury nabłonka oraz istoty właściwej rogówki (ryc. 3).
Śródbłonek rogówki był trudny do oceny.
Badanie po upływie trzech tygodni od przeszczepu błony owodniowej. Pacjenci badani po
trzech tygodniach nie informowali o dolegliwościach bólowych. Zgłaszali dolegliwości
subiektywne jedynie przed upływem trzeciej doby pooperacyjnej. Czterech pacjentów
zgłaszało dyskomfort, uczucie "kłucia" i łzawienie przez okres dłuższy
niż trzy dni.
Badanie w biomikroskopie szczelinowym wykazało obecność soczewek kontaktowych
leczniczych w 16 przypadkach. W dwóch przypadkach soczewka wypadła. Błona owodniowa
pokrywała rogówkę w 15 przypadkach, szwy pojedyncze (10,0 Nylon) były utrzymane (ryc.
4). W jednym przypadku stwierdzono brak błony owodniowej, w dwóch przypadkach - resztki
pokrywające częściowo rogówkę. W czterech przypadkach utrzymywało się lekkie
zadrażnienie gałki ocznej, z nastrzykiem powierzchownym. Rogówki nie wykazywały cech
obrzęku, wydawały się przezierne.
Badanie po upływie sześciu tygodni od przeszczepu błony owodniowej. Brak dolegliwości
bólowych, światłowstrętu i łzawienia odczuwało 12 pacjentów. Pozostali zgłaszali
dolegliwości subiektywne niewielkiego stopnia.
Podczas badania w biomikroskopie szczelinowym stwierdzono obecność błony owodniowej na
rogówce w dwóch przypadkach. U kolejnych dwóch osób zaobserwowano tylko resztki błony
oraz pojedyncze szwy w rogówce, które usunięto. Lekkie zadrażnienie gałki ocznej
stwierdzono w dwóch przypadkach.
Badanie w mikroskopie konfokalnym wykonywano przez soczewki kontaktowe lecznicze przed ich
wymianą, a także przez błonę owodniową w przypadkach, w których pokrywała rogówkę
(ryc. 5). Zaobserwowano brak pęcherzy w obrębie nabłonka. Struktura nabłonka była
zatarta o wzmożonej reflektywności z licznymi regularnie ułożonymi jądrami komórek
powierzchownych (ryc. 6). Stwierdzono niewielkie pogrubienie błon komórkowych komórek
podstawnych. Splot nerwowy podnabłonkowy był atroficzny. Zobserwowano zatarcie struktury
istoty właściwej rogówki, wzmożenie luminancji, widoczne były jądra keratocytów. W
czterech przypadkach dostrzeżono zarysy komórek śródbłonka rogówki, natomiast u
sześciu chorych komórki śródbłonka wykazywały wyraźne cechy pleo-
morfizmu i polimegatyzmu (ryc. 7).
W czterech przypadkach stwierdzono występowanie pojedynczych cyst (pęcherzy) w obrębie
nabłonka, zatarcie struktury istoty właściwej rogówki. U chorych tych śródbłonek
był trudny do oceny.
Badanie po upływie 12 tygodni od przeszczepu błony owodniowej. We wszystkich przypadkach
stwierdzono zmniejszenie dolegliwości subiektywnych, takich jak ból, łzawienie,
światłowstręt.
Badanie w biomikroskopie szczelinowym wykazało brak obecności błony owodniowej na
rogówce we wszystkich przypadkach. W 12 przypadkach rogówka była przezierna, o
gładkiej powierzchni, bez cech obrzęku (ryc. 8), w pozostałych czterech - nieco
przymglona, o nierównej powierzchni, obrzęknięta. W dwóch przypadkach gałka oczna
była miernie zadrażniona.
Badanie w mikroskopie konfokalnym wykazało w 12 przypadkach brak pęcherzy w obrębie
nabłonka (ryc. 9, 10), a w czterech przypadkach - pojedyncze. W obrębie nabłonka w
centralnej części rogówki u dwóch chorych znaleziono liczne twory cystowate.
W 12 przypadkach stwierdzono istotę właściwą o prawidłowej strukturze z widocznymi
jądrami keratocytów (ryc. 11), w pozostałych przypadkach była zatarta, o wzmożonej
luminancji tła. Komórki śródbłonka wykazywały cechy pleomorfizmu i polimegatyzmu,
zależne od gęstości komórek. W czterech przypadkach śródbłonek był trudny do
oceny.
Analizie poddano ostrości wzroku osiągnięte przez pacjentów. Zmiany ostrości wzroku
przed i po zabiegu przedstawia tabela II.
Przed zabiegiem ostrość wzroku mniejszą lub równą 0,01 stwierdzono u ośmiu
pacjentów, natomiast po 10 dniach - u sześciu pacjentów, a w dalszym okresie obserwacji
już tylko u czterech (po trzech miesiącach) i pięciu (po sześciu miesiącach), u
pozostałych - poprawiła się. Ostrość wzroku w zakresie od 0,01 do 0,1 stwierdzono
przed zabiegiem u dziesięciu pacjentów, po 10 dniach od operacji - u dwunastu
pacjentów, po trzech tygodniach - u ośmiu, a po sześciu tygodniach - u dziewięciu.
Żaden pacjent nie osiągnął ostrości wzroku lepszej niż 0,1 przed zabiegiem i 10 dni
po zabiegu. Natomiast po trzech tygodniach już u sześciu pacjentów stwierdzono taką
ostrość, co stanowiło 33% przypadków.
Omówienie
Od lat istnieją różne metody leczenia zwyrodnienia pęcherzowego rogówki. Leczenie
farmakologiczne (leki obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe, osmotyczne, regenerujące
rogówkę) jest rzadko skuteczne (6, cyt. za 16). Metodami leczenia z wyboru są
częściowe i całkowite przeszczepy rogówki (7, 9, 10). W przypadkach nierokujących
poprawy ostrości widzenia po przeszczepie rogówki lub u pacjentów z dużymi
dolegliwościami bólowymi stosuje się następujące metody leczenia z wyboru: aplikację
soczewek kontaktowych leczniczych, naszycie płatka spojówki na rogówkę,
pierścieniową keratotomię i epikeratofakię (3, 7, 10). Takie metody podawane w
literaturze, jak kauteryzacja (przyżeganie błony Bowmana), a nawet ewisceracja lub
enukleacja gałki ocznej (7) wydają się całkowitą ostatecznością. W latach 90. po
wprowadzeniu laserów excimerowych do okulistyki nową metodą leczenia zwyrodnienia
pęcherzowego rogówki okazała się fotokeratektomia terapeutyczna (PTK). Metoda ta ma
zastosowanie w leczeniu objawowym. Główną jej zaletą jest zmniejszenie dolegliwości
bólowych pacjenta, a nowo powstały nabłonek cechuje lepsza adhezja do podłoża (14,
16).
W ostatnich latach jedną z metod leczenia schorzeń przedniej powierzchni gałki ocznej,
w tym również zwyrodnienia pęcherzowego rogówki, są przeszczepy błony owodniowej. W
leczeniu schorzeń rogówki wykorzystano działania terapeutyczne błony owodniowej,
polegające na wspomaganiu migracji i adhezji komórek podstawnych, a przez stymulację
procesów proliferacyjnych - na zwiększeniu żywotności młodych komórek nabłonka
rogówki (1,2,4,8,10,11,12,15).
Lee i wsp. (8) przedstawili pozytywne efekty leczenia zwyrodnienia pęcherzowego rogówki
z nawracającymi erozjami u pacjenta, u którego nie uzyskano poprawy po leczeniu
farmakologicznym i stosowaniu soczewki kontaktowej leczniczej. Autorzy opisują, iż
dolegliwości bólowe ustąpiły, a poprawę stanu miejscowego (wynabłonkowanie) uzyskano
po sześciu tygodniach od operacji. Stan ten był stabilny do 14 miesięcy po zabiegu.
Pozytywne efekty leczenia z zastosowaniem przeszczepów błony owodniowej opisują Pires i
autorzy (10). W 90% leczonych przez nich przypadków uzyskano ustąpienie dolegliwości
bólowych. U tych pacjentów nastąpiło szybkie wygojenie (w czasie trzech tygodni), a
okres obserwacji wynosił od 3 do 96 tygodni (średnio 33 tygodnie).
W naszym materiale przeszczepy błony owodniowej wykonaliśmy w 18 gałkach ocznych u 18
pacjentów. Po sześciu tygodniach jedynie sześciu pacjentów zgłaszało dolegliwości
subiektywne niewielkiego stopnia. W badaniu w mikroskopie szczelinowym u dwóch pacjentów
stwierdzono lekkie zadrażnienie gałki ocznej. Po 12 tygodniach od zabiegu 12 pacjentów
nie zgłaszało dolegliwości. U tych pacjentów uzyskana poprawa stanu miejscowego była
stabilna. W czterech przypadkach dolegliwości się zmniejszyły, ale pacjenci odczuwali
nieznaczny dyskomfort. Stwierdzono u nich niewielki obrzęk rogówki.
Mikroskopia konfokalna jest techniką diagnostyczną stosowaną w okulistyce od kilku lat.
Nieinwazyjność tego badania i możliwość przyżyciowego jej stosowania decydują o
tym, że ma ono przewagę nad mikroskopią tradycyjną i elektronową. Jest to metoda
poszerzająca możliwości diagnostyki rogówki.
W dostępnej nam literaturze nie znalazłyśmy publikacji na temat przyżyciowych badań
rogówki w mikroskopie konfokalnym po przeszczepie błony owodniowej w z. p. r.
Wniosek
Przeszczepy błony owodniowej w przypadkach zwyrodnienia pęcherzowego rogówki wpływają
korzystnie na proces gojenia rogówki, o czym świadczy poprawa ostrości wzroku i
zmniejszenie dolegliwości subiektywnych pacjenta.
|
|
Piśmiennictwo: 1. Azuara-Blanco A., Pillai
C. T., Dua S.: Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction. Br. J.
Ophthalmol., 1999, 83, 339-402. 2. Boyd B. F.: Amniotic membrane transplantation: a major
contribution to ocular surface disease. Highlights Ophthalmol., 2000, 28, 3-12. 3. Cormier
G., Brunette I., Boisjoly H., LeFrancois M., Shi z. H., Guertin M. -C.: Anterior stromal
punctures for bullous keratopthy. Arch. Ophthalmol., 1996, 114, 654-658. 4. Dua H.,
Azuara-Blanco A.: Amniotic membrane transplantation. Br. J. Ophthalmol. 1999; 83: 748-752.
5. Gierek-Łapińska A., Gierek-Ciaciura S., Mrukwa E., Rokita-Wala I., Sarzyński A.:
Obserwacje przyżyciowe prawidłowych ludzkich rogówek przy użyciu mikroskopu
konfokalnego. Klin. Oczna, 1998, 100, 275-280. 6. Kański J. J.: Okulistyka kliniczna.
Urban & Partner, 1997, Wrocław, 138-142. 7. Koenig S. B.: Annular keratotomy for the
treatment of painful bullous keratopathy. Am. J. Ophthalmol., 1996, 121, 93-94. 8. Lee S.
H., Tseng S. C. G.: Amniotic membrane transplantation for persistent epithelial defects
with ulceration. Am. J. Ophthalmol., 1997, 123, 303-312. 9. Melles G. R. J., Lander F.,
Beekhuis W. H., Remeijer L., Binder P. S.: Posterior Lamellar keratoplasty for case of
pseudophakic bullous keratopathy. Am. J. Ophthalmol., 1999, 127, 340-341. 10. Pires R.,
Tseng S., Tseng S., Prabhasawat P., Puangsricharem V., Maskin S., Kim J. Ch., Tan D.:
Amniotic membrane transplantation for symptomatic bullous keratopathy (clinical sciences).
Arch. Ophthalmol., 1999, 117, 1291-1297. 11. Prabhasawat P., Barton K., Burkett G., Tseng
S. G. C.: Comparison of conjunctival autografts, amniotic membrane grafts, and primary
closure for pterygium excision. Ophthalmology, 1997, 104, 974-985. 12. Rakowska E.,
Zagórski Z., Kardaszewska A., Durakiewicz A.: Zastosowanie przeszczepów błony
owodniowej w leczeniu schorzeń rogówki. Klin. Oczna, 1999, 101 (6), 417-421. 13.
Shimazaki J., Shinozaki N., Tsubota K.: Transplantation of amniotic membrane and limbal
autograft for patients with recurrent pterygium associated with symblepharon. Br. J.
Ophthalmol., 1998, 82, 235-240. 14. Thomann U., Meier-Gibbson F., Schipper I.:
Phototherapeutic keratectomy for bullous keratopathy. Br. J. Ophthalmol., 1995, 79,
335-338. 15. Tseng S. C. G., Prabhasawat P., Lee S. H.: Amniotic membrane transplantation
for conjunctival surface reconstruction. Am. J. Ophthalmol., 1997, 124, 765-774. 16.
Wojciechowska R., Mrukwa E., Gierek-Ciaciura S.: Leczenie zwyrodnienia pęcherzowego
rogówki laserem excimer. Klin. Oczna, 1995, 97, 340-342.
Praca wygłoszona na XIII Europejskim Kongresie Okulistycznym w Istambule (Turcja), 3-7
czerwca 2001 r.
Praca wpłynęła do Redakcji 9.08.2001 r. (9)
Ryc. 1. Oko ze zwyrodnieniem pęcherzowym
rogówki.
Fig. 1. Eye with bullous keratopathy.
Ryc. 2. Twory cystowate w obrębie nabłonka
rogówki.
Fig. 2. Cystic formation in the epithelium.
Ryc. 3. Zatarta struktura istoty właściwej.
Fig. 3. Blurred structure of the corneal stroma.
Ryc. 4. Rogówka pokryta błoną owodniową (3
tygodnie po zabiegu).
Fig. 4. Cornea covered with an amniotic membrane (3 weeks after the
operation).
Ryc. 5. Obraz konfokalny błony owodniowej (6
tygodni po zabiegu).
Fig. 5. Confocal image of the amniotic membrane (6 weeks after the
operation).
Ryc. 6. Komórki powierzchowne nabłonka
rogówki (6 tygodni po zabiegu).
Fig. 6. Superficial epithelial cells (6 weeks after the operation).
Ryc. 7. Komórki śródbłonka rogówki (6
tygodni po operacji) - pleomorfizm i polimegatyzm.
Fig. 7. The endothelial cells (6 weeks after the operation) -
pleomorphism and polimegathism.
Ryc. 8. Biomikroskop szczelinowy (12 tygodni
po zabiegu): rogówka bez cech obrzęku.
Fig. 8. Slitbiomicroscopy (12 weeks after the operation): the cornea
without edema.
Ryc. 9. Komórki powierzchowne nabłonka
rogówki (12 tygodni po zabiegu).
Fig. 9. Superficial epithelial cells (12 weeks after the operation).
Ryc. 10. Komórki podstawne nabłonka rogówki
(12 tygodni po zabiegu).
Fig. 10. Basal cells of the corneal epithelium (12 weeks after the
operation).
Rys. 11. Prawidłowa struktura istoty
właściwej rogówki (12 tygodni po zabiegu).
Fig. 11. Normal structure of corneal stroma (12 weeks after the
operation).
Adres do korespondencji (Reprint requests to):
dr n. med. Ewa Mrukwa-Kominek
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 5
ul. Ceglana 35
40-952 Katowice |
|
|
|
| |
Liczba oczu
Number of eyes |
Choroby współistniejące
Co-existent diseases |
| |
Bez jaskry
Without glaucoma |
Z jaskrą
With glaucoma |
Bezsoczewkowość
Aphakia |
2
|
1
|
Odwarstwienie siatkówki
Retinal detachment (1) |
Pseudophakia przedniokomorowa
Pseudophakia anterior |
2
|
3
|
Zapalenie błony naczyniowej
Uveitis anterior (1) |
Pseudophakia typu Fiodorowa
Pseudophakia modo Fiodorov |
0
|
1
|
Suche zapalenie spojówek i rogówki
Keratoconjunctivitis sicca (1) |
Pseudophakia tylnokomorowa
Pseudophakia posterior |
3
|
6
|
Po przeszczepie drążącym
Post PK (1) |
Razem
Total |
7
|
11
|
|
Tabela I. Charakterystyka pacjentów poddanych
zabiegowi.
Table I. The characteristic of the patients' group.
Ostrość wzroku (V)
Visual acuity |
Liczba oczu
Number of eyes |
Komentarz
Coments |
Prred zabiegiem
Before surgery |
Po zabiegu |
| After sufgery |
| |
10 dni
10 days |
3 tygodnie
3 weeks |
6 tygodni
6 weeks |
12 tygodni
12 weeks |
| V<=0,01 |
8 |
6 |
4 |
4 |
5 |
2 gałki oczne ERG, VER wygaszony |
| 0,01<V<=0,1 |
10 |
12 |
8 |
9 |
9 |
1 oko po chirurgii odwarstwienia siatkówki |
| 0,1<V |
0 |
0 |
6 |
5 |
4 |
1 eye after corneal ulcer and uveitis |
Razem
Total |
18
|
18
|
18
|
18
|
18
|
|
Tabela II. Zmiany ostrości wzroku przed oraz w 1. i 4. tygodniu
po zabiegu.
Table II. Changes of visual acuity before and 1 and 4 weeks after the
operation.
|
|
|
