NR 1/2002
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ostry dyżur okulistyczny w systemie nowej
organizacji ochrony zdrowia
Emergency service in an ophthalmology clinic in new
system
of health protection
Stanisław Krzywicki, Ewa Samson, Barbara Kruszewska-Bogusz
Z Oddziału Okulistycznego Samodzielnego Zespołu Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej
im. prof. dr. Jana Bogdanowicza w Warszawie
Ordynator: dr n. med. Stanisław Krzywicki |
|
|
| Summary: |
Purpose: To analyse possibilities, needs,
expenses and perspectives of the emergency service in ophthalmology clinic.
Material and methods: The njumber of patients were treated and diagnosis
profile set. It has been analysed in emergency service in ophthalmology clinic. The
calkulation of patient's need and hospital operating costs has been performed.
Results: Only a few patients needed high specialist rescue of
ophthalmology department.
Conclusion: The system in which every patient has a possibility to go to
the emergency service in ophthalmology department of hospital requires urgent changes.
This system is too expensive for hospital and does not solve the problem who should take
care of the patient: a general practicioner, out-patients ophthalmologist or other
physicians. |
| Słowa kluczowe: |
ostry dyżur, diagnostyka i leczenie nagłych przypadków. |
| Key words: |
emergency service in an ophthalmology clinic, diagnosis and
treatment urgent cases. |
|
|
|
Nowy system finansowania i organizacji ochrony zdrowia
zakłada zdjęcie ze specjalistów okulistów części obowiązków (diagnostycznych i
terapeutycznych) wykonywanych uprzednio przez tę grupę lekarzy i przesunięcie ich w
zakres kompetencji lekarzy rodzinnych (pierwszego kontaktu). Celem tych zmian jest
odczuwalne zmniejszenie kosztów leczenia (2).
Prawidłowe funkcjonowanie tego systemu wymaga jednak dokładnego rozgraniczenia zakresu
kompetencji oraz określenia sposobów ułatwienia pacjentowi dotarcia do lekarza
specjalisty. Powinno się ono opierać na szczegółowej analizie kosztów i konieczności
angażowania lekarzy specjalistów do diagnozowania i leczenia każdego pacjenta.
Zasady organizacji systemu zostały teoretycznie określone (1,2,3,4), jednak w dalszym
ciągu od wielu lat nierozwiązanym problemem pozostaje tzw. ostry dyżur, tj. zakres
udzielania kwalifikowanej pomocy w tzw. przypadkach nagłych. Ponieważ konieczność i
zasadność udzielenia pacjentowi wysoko specjalistycznych świadczeń nie podlegają
kontroli, stopień zagrożenia dla zdrowia, w tym dla stanu narządu wzroku, jest
całkowicie dowolnie oceniany przez poszkodowanego i jego rodziców oraz lekarzy innych
niż okuliści. Okuliści pracujący w lecznictwie otwartym usiłują na oddziały
szpitalne przerzucić odpowiedzialność za leczenie pacjentów z bardziej skomplikowanymi
problemami. Wynikiem tej sytuacji są ogromne problemy organizacyjne i obciążenie
finansowe szpitali zobowiązanych wobec braku konkretnych ustaleń do zajmowania się
wszystkimi zgłaszającymi się pacjentami, nawet tymi, którzy zupełnie nie wymagają
pomocy okulisty. Ten stan rzeczy wywołuje także stałe napięcia na linii system kas
chorych - szpital.
Szczegółowy zakres kompetencji lekarza rodzinnego (lekarza pierwszego kontaktu) jest
dokładnie określony (4) - patrz tabela I, nie ustalono jednak sposobu zabezpieczania
się przed powszechnymi próbami przerzucenia na barki lekarzy okulistów większości
kłopotów związanych ze schorzeniami narządu wzroku pacjenta. Tak więc rozwiązanie
problemu pomocy doraźnej w zakresie chorób układu wzrokowego jest pilnym problemem
organizacyjnym.
Cel pracy
Cele pracy były następujące:
1. określenie, jakie choroby oczu (stany nagłe) są diagnozowane i
leczone w ramach tzw. ostrego dyżuru okulistycznego,
2. stwierdzenie, które z tych stanów mogłyby być z powodzeniem i bez
szkody dla pacjenta leczone z wyłączeniem zaangażowania wyższej klasy specjalistów
oraz analiza ilościowa tego problemu,
3. wstępna analiza kosztów leczenia jednego pacjenta w systemie tzw.
ostrego dyżuru.
Materiał i metody
Oceniano zmiany w narządzie wzroku u dzieci, powodujące ich zgłoszenie się na ostry
dyżur do szpitala w latach 1999 - 2000.
Wyodrębniono grupę pacjentów wymagających natychmiastowej (pilnej) pomocy wysoko
specjalistycznej. Analizowano możliwość zastąpienia tzw. ostrego dyżuru innymi
formami pomocy dla pacjenta, z uwzględnieniem możliwości działania lekarzy pierwszego
kontaktu lub lekarzy innych specjalności.
Wyniki i omówienie
1. W latach 1995-1999 obserwowano stabilną liczbę dzieci
zgłaszających się na dyżur do szpitala (tab. II).
2. Gwałtowne zwiększenie się liczby pacjentów zgłaszających się
do szpitala zaobserwowano w 2000 r., co w naszej sytuacji było częściowo wywołane
wyraźnym ograniczeniem dostępności świadczeń okulistycznych (likwidacja dużej
części przychodni dla dzieci i młodzieży), koniecznością uzyskiwania skierowań do
specjalisty i długim czasem oczekiwania na wizytę w przychodni. Ostry dyżur
okulistyczny w znacznej części zwalnia z konieczności przestrzegania tych przepisów, a
właściwie poza dowodami opłacania składki na ubezpieczenie zdrowotne nie wymaga
żadnych innych starań ze strony pacjenta czy jego rodziny.
3. Wykaz jednostek chorobowych, które były powodem do zgłoszenia się
dziecka na ostry dyżur, przedstawiono w tabeli III. Przeważały przypadki lekkie, w
większości niewymagające pomocy wysoko specjalistycznej, w części możliwe do
diagnozowania i leczenia przez innych lekarzy, pod warunkiem że w chorobach przewlekłych
zostanie wykonane - całkowicie zapomniane przez innych lekarzy - badanie dna oka, które
jest przecież częścią szeroko pojętego badania podstawowego.
W tabeli IV przedstawiono szczegółowe procentowe zestawienie
patologii - od lekkich do najcięższych - u pacjentów zgłaszających się na ostry
dyżur.
4. Osoby wymagające kontroli okulistycznej w związku z brakiem poprawy
po leczeniu ambulatoryjnym lub chorzy, których zbadanie polegało na wykonaniu prostego
działania, np. w postaci kontroli dna oczu, stanowiły łącznie 67,31% ogólnej liczby
zgłaszających się pacjentów.
Na podstawie analizy skierowań lekarzy pierwszego kontaktu nie można
stwierdzić istotnych prób udzielania pomocy pacjentom. Dotyczyło to zwłaszcza:
a) nieusuwania ciał obcych z worka spojówkowego,
b) niewłaściwych metod leczenia zapaleń spojówek (leczenie bez
wyniku antybiogramu i posiewu z worka spojówkowego),
c) częściowej polipragmazji preparatami o działaniu miejscowym, zbyt
częstych zmian rodzaju stosowanych kropli antybiotykowych, zalecania zbyt małej
częstotliwości przyjmowania leku, rozpoczynania leczenia od stosowania preparatów
złożonych (np. aminoglikozydów najnowszej generacji),
d) całkowitego braku oceny przyczyn i sposobów zalecanego leczenia w
przypadkach wrodzonej niedrożności dróg łzowych u niemowląt.
5. Pacjenci, którzy od początku powinni być poddani kontroli
okulistycznej, to łącznie 32,69% ogólnej liczby zgłaszających się chorych. Z grupy
tej można jednak wyodrębnić znaczącą liczbę osób niewymagających leczenia
szpitalnego, a jedynie leczenia ambulatoryjnego i pomocy ambulatoryjnej (tab. V i VI).
6. Większość tych pacjentów (tab. V i VI) z powodzeniem mogłaby
być diagnozowana przez lekarzy okulistów pracujących w lecznictwie otwartym lub powinno
się ich kierować do leczenia szpitalnego po przeciągającym się lub nieskutecznym
leczeniu ambulatoryjnym.
|
|
7. Ostry dyżur okulistyczny stwarza
konieczność zwiększenia personelu nie tylko w dziale "okulistyka", ale i w
innych częściach składowych szpitala. Zatem minimalne zwiększenie obsady dyżuru to
dwa etaty lekarza okulisty (2 razy po 12 godz.), cztery etaty pielęgniarskie w dziale
"okulistyka" (4 razy po 8 godz.) oraz konieczność zwiększenia obsady bloku
operacyjnego (anestezjolog, pielęgniarka anestezjologiczna, pielęgniarka
instrumentariuszka, salowe, personel działu diagnostyki obrazowej i laboratorium).
Łącznie minimalny wzrost zatrudnienia to ponad 80 godzin dodatkowej pracy wyszkolonego
personelu medycznego tylko podczas jednej doby dyżuru.
Wnioski
1. Dalsze zwlekanie z ustaleniem zakresu kompetencji lekarzy w
lecznictwie podstawowym oraz brak rozstrzygnięć dotyczących konkretnych procedur
obejmujących pomoc doraźną w zakresie okulistyki stanowią ogromne obciążenie dla
szpitali specjalistycznych.
2. Wobec braku możliwości kontroli kompetencyjnej należy postulować
zwiększenie czasu i sposobów szkolenia lekarzy pierwszego kontaktu i innych lekarzy w
zakresie podstaw oceny stanu narządu wzroku. Dzięki temu łatwiejszy dostęp do
specjalisty zyskają pacjenci, którzy tego naprawdę wymagają. Obecnie bowiem okulista
często zajęty jest leczeniem pacjentów, którzy z powodzeniem mogliby być leczeni
przez lekarzy opieki podstawowej.
Piśmiennictwo: 1. Prost M. E., Futyma E.: Możliwość diagnozy i
leczenia schorzeń narządu wzroku przez lekarzy rodzinnych. Klin. Oczna, 1999, 101,
397-400. 2. Windak A., Jarosz M., Kulczycka J. i in.: Zakres kompetencji lekarza
rodzinnego. 38 / Versalis, Kraków, 1994. 3. Wytyczne holenderskiego Kolegium Lekarzy
Rodzinnych - Rozpoznawanie chorób oczu. Lek. Rodz., 1997, 2, 43-51. 4. Zakres kompetencji
lekarza podstawowej opieki zdrowotnej - lekarza rodzinnego - 2001 r. Narząd wzroku 2000,
25 / Maz. Reg. Kasa Chorych, Warszawa, 2000 r.
Praca wygłoszona w ramach V Sympozjum Naukowego Sekcji Ergoftalmicznej Polskiego
Towarzystwa Okulistycznego, Warszawa 2000 r.
Praca wpłynęła do Redakcji 12.02.2001 r. (36)
Rok (Year) |
Number
of children
Liczba dzieci |
% to the
year before
% w stosunku
do poprzedniego roku |
| 1995 |
1355 |
- |
| 1996 |
1328 |
98 |
| 1997 |
1390 |
104,67 |
| 1998 |
1226 |
88,2 |
| 1999 |
1138 |
92,82 |
| 2000 |
1986 |
174,52 |
Tabela II. Ostry dyżur okulistyczny w latach 1995 - 2000.
Liczba dzieci zgŁaszających się do szpitala.
Table II. Emergency service in an ophthalmology department.
Przypadki całkowicie w gestii lekarza pierwszego kontaktu lub lekarza
innej niż okulista specjalności
(for GP or familly doctor and other physician) |
6,39% |
Przypadki w gestii lekarza pierwszego kontaktu i ewentualna kontrola
okulisty przy braku poprawy w leczeniu
(for ophthalmology control with no succesfull GP therapy) |
60,92% |
Przypadki do diagnostyki i leczenia przez okulistę
w trybie ambulatoryjnym
(for ophthalmology in outpatient service) |
8,59% |
Przypadki do diagnostyki i leczenia przez okulistę częściowo
możliwe do leczenia ambulatoryjnego
(for ophthalmology, possible to treatment in outpatient service) |
20,34% |
Przypadki z zalecanym leczeniem szpitalnym w dniuzgłoszenia się do
okulisty
(for hospital therapy in the day to fall ill) |
3,76% |
Tabela IV. Podział patologii według kompetencji lekarza.
Table IV. Percentage of all pathologies to authority of physician.
| Do zabiegu operacyjnego (to surgery) |
21 (1,06% of all patients) |
Do leczenia zachowawczego
(to conservative treatment) |
32 (1,61% of all patients) |
| Łącznie (total) |
53 |
| Ciało obce (foreign body) |
13 |
| Rana powieki (lids injury) |
5 |
| Rana gałki ocznej (eye ball penetrating injury) |
3 |
| Rozległy i ciężki uraz tępy (severe all eye ball
trauma) |
21 |
| Rozległe oparzenie (severe burn) |
1 |
| Zapalenie błony naczyniowej (severe uveitis) |
6 |
| Nowotwór wewnątrzgałkowy (intraocular neoplasma) |
1 |
| Retionopatia wcześniaków (ROP - severe stage) |
1 |
| Zapalenie nerwu wzrokowego (neuritis) |
2 |
Tabela V. Wykaz patologii zakwalifikowanych do leczenia
szpitalnego - 2000 r.
Table V. Pathologies to the treatment in ophthalmology department - 2000.
| Zabiegi operacyjne w znieczuleniu ogólnym
(surgery in general anaesthesia): |
1. Ciało obce w przednim odcinku oka
(foreign body in anterior segment) |
13 |
| 2. Rana powieki (lids injury) |
5 |
3. Rana drążąca gałki ocznej
(eye ball penetrating injury) |
3 |
| Zabiegi operacyjne w znieczuleniu miejscowym -
kroplowym (surgery in local anaesthesia) |
1. Usunięcie ciała obcego rogówki
(foreign body of cornea) |
22 |
2. Usunięcie ciała obcego z worka spojówkowego
(foreign body in conjunctival sac) |
33 |
Tabela VI. Wykaz zabiegów operacyjnych wykonanych w ramach
ostrego dyżuru w 2000 r.
Table VI. Surgery in emergency service in ophthalmology department in 2000.
Adres do korespondencji (Reprint requests to):
dr n. med. Stanisław Krzywicki
Oddział Okulistyczny Samodzielnego Zespołu Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej im.
prof. dr. Jana Bogdanowicza w Warszawie
ul. Niekłańska 2/24
03-924 Warszawa |
|
|
|
| Prewencja (prevention) |
wady i urazy narządu wzroku (refractive errors and eyes
injuries). |
| Diagnostyka /diagnostics/ |
wstępna ocena ostrości wzroku oraz pola widzenia, testy
wizji barwnej, wstępne testy na wykrycie zeza, badanie dna oka (preliminary assesment of
visual acuity and visual field, colour tests, detect squint, ocular fundus examination). |
| Terapia (therapy) |
ciało obce w worku spojówkowym, zapalenie spojówek,
jęczmień, zapalenie brzegów powiek i gruczołów tarczkowych (foreign body in
conjunctival sac, conjunctivitis, sty, blepharitis and internal sty). |
Tabela I. Zakres kompetencji lekarza podstawowej opieki
zdrowotnej w dziedzinie narządu wzroku.
Table I. Competention of GP (or familly doctor) - (eye).
| Klasyfikacja wg ICD 10 (Classification by ICD 10) |
1999 r. |
% |
2000 r. |
% |
| B08/B09 - zakażenie wirusowe /*//viral infection/ |
- |
- |
3 |
0,15 |
| E05 - nadczynność tarczycy /*//hyperthyreosis/ |
- |
- |
1 |
0,05 |
| E10 - cukrzyca /*//diabetes/ |
1 |
0,09 |
2 |
0,1 |
| G91/Q03 - wodogłowie /*//hydrocephalus/ |
2 |
0,18 |
1 |
0,05 |
| I10 - nadciśnienie tętnicze /*//hypertensio arterialis/ |
- |
- |
2 |
0,1 |
| J01 - zapalenie zatok obocznych nosa /*//sinusitis/ |
3 |
0,27 |
1 |
0,05 |
| R29 - choroby mięśni /*//myositis/ |
- |
- |
1 |
0,05 |
| R45-R51 - stany emocjonalne i ból głowy/*//emotional - headache/ |
14 |
1,25 |
103 |
5,19 |
| S00/S05 - uraz głowy /*/head injury/ |
17 |
1,51 |
12 |
0,6 |
| D31 - nowotwór łagodny /***/gentle neoplasm/ |
7 |
0,62 |
3 |
0,15 |
| H00-H03 - zaburzenia powiek - jęczmień, gradówka /**/ /sty,
blepharitis, internal sty/ |
120 |
10,68 |
236 |
11,83 |
| H04 - choroby narządu łzowego /**//dacryocystitis/ |
3 |
0,27 |
- |
- |
| H05 - zaburzenia oczodołu /**//orbital errors/ |
1 |
0,09 |
2 |
0,1 |
| H10-H13 - zaburzenia spojówek /**//conjuntivitis/ |
455 |
40,48 |
681 |
34,29 |
| H15 - zaburzenia twardówki /***//scleritits/ |
2 |
0,18 |
6 |
0,3 |
| H16-H18 - zapalenia i blizny rogówki /****//keratitis/ |
24 |
2,13 |
40 |
2,01 |
| H20-H22 - zapalenia tęczówki /****//anterior uveitis/ |
6 |
0,53 |
4 |
0,2 |
| H26 - zaćma /***//cataract/ |
1 |
0,09 |
5 |
0,25 |
| H30-H32 - zapalenia naczyniówki i siatkówki /****/ /uveitis and
retinitis/ |
7 |
0,62 |
5 |
0,25 |
| H33 - odwarstwienie siatkówki /****//ablatio retina/ |
2 |
0,18 |
2 |
0,1 |
| H34-H36 - inne zaburzenia siatkówki /****//others retina errors/ |
- |
- |
10 |
0,5 |
| H40 - jaskra /****//glaucoma/ |
5 |
0,44 |
13 |
0,65 |
| H43-H45 - patologia ciała szklistego /****//vitreous pathology/ |
- |
- |
1 |
0,05 |
| H46 - zapalenie nerwu wzrokowego /****//neuritis/ |
- |
- |
1 |
0,05 |
| H50-H51 - zez i zaburzenia motoryki /***//squint/ |
11 |
0,98 |
42 |
2,11 |
| H52-H54 - zaburzenia refrakcji i akmodacji /***/ /refraction and
accomodation errors/ |
27 |
2,4 |
102 |
5,14 |
| H55-H57 - oczopląs /***//nystagmus/ |
3 |
0,27 |
4 |
0,2 |
| Q10 - wrodzone wady aparatu łzowego /**/ /congenital obstruction
nasolacrimal duct/ |
120 |
10,68 |
292 |
14,7 |
| Q13 - wrodzone wady przedniego odcinka /***/ /congenital changes in
anterior segment/ |
1 |
0,09 |
1 |
0,05 |
| Q14 - retinopatia wcześniaków /***//ROP/ |
- |
- |
6 |
0,3 |
| S05 - uraz oka /***/****/blunt injury/ |
178 |
15,84 |
227 |
11,43 |
| T15 - ciało obce /***/****//foreign body/ |
102 |
9,07 |
164 |
8,26 |
| T26 - oparzenie oka /***/****//burn/ |
12 |
1,07 |
14 |
0,7 |
| Łącznie/total/ |
1138 |
|
1986 |
|
Tabela III. Powody zgłoszenia się na ostry dyżur okulistyczny
w latach 1999-2000.
Table III. Pathologies in ophthalmology emergency service in 1999-2000.
/*/ lekarz pierwszego kontaktu lub innej specjalności (for GP or other physicians)
/**/ - lekarz pierwszego kontaktu i ewentualna konsultacja okulistyczna (GP treatment,
possible ophthalmology consultation)
/***/ - diagnostyka i leczenie ambulatoryjne - lekarz okulista (ophthalmology treatment in
out-patient clinic)
/****/ - okulista - leczenie szpitalne w dniu zgłoszenia się (treatment in ophthalmology
hospital)
/***/****/ - procedury (choroby) możliwe w części do leczenia ambulatoryjnego
(treatment in ophthalmology hospital or in out-patient clinic)
|
|
|
