NR 1/2002
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tylne zapalenie naczyniówki u 47-letniej
chorej zakażonej HIV - opis przypadku
Posterior uveitis in 47-years old woman infected with
HIV
- case report
Magdalena Leszczyszyn-Pynka1, Danuta M. Przerwa2
1 Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych Pomorskiej Akademii Medycznej w
Szczecinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Anna Boroń-Kaczmarska
2 Oddział Okulistyczny SP Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Szczecinie
Ordynator: dr med. Danuta M. Przerwa |
|
|
| Summary: |
Purpose: To report the case of posterior
uveitis associated with HIV infection and to discuss contemporary references on the topic.
Case report: A 47-years old woman with asymptomatic HIV infection
developed acute posterior uveitis. The examinations for infections with CMV, Toxoplasma
gondii, Treponema pallidum and Mycobacteria were negative. After failure of empirical
treatment with antibiotics, ganciclovir and steroids antiretroviral treatment with three
drugs was initiated on the patient. The ophtalmologic examination diclosed significant
improvement after two weeks of the treatment. There have been no evidences of inflammatory
disease in the eyes for 12 weeks from the starting of antiretroviral therapy. The
immunologic and virologic parameters showed good control of HIV infection.
Conclusions: Infection with HIV appears to be a cause of uveitis. |
| Słowa kluczowe: |
zapalenie naczyniówki, ludzki wirus niedoboru odporności
(HIV), leczenie antyretrowirusowe. |
| Key words: |
uveitis, human immunodeficiency virus (HIV), antiretroviral
treatment. |
|
|
|
U osób zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności
(HIV) wskutek zakażeń, stosowania niektórych leków oraz w przebiegu schorzeń
autoimmunologicznych, których współistnienie z zakażeniem HIV nie jest ewenementem
(13,14,17,31,32), dochodzi często do zmian zapalnych w obrębie tylnego odcinka oka.
Zapalenie siatkówki wywołane przez wirus cytomegalii (CMV), najczęstsza infekcja
oportunistyczna dotycząca oczu u chorych HIV (+), jest chorobą "wskaźnikową"
AIDS (acquired immunodeficiency syndrome; zespół nabytego niedoboru odporności), tzn.
stwierdzenie CMV retinitis w przebiegu zakażenia HIV upoważnia do rozpoznania
pełnoobjawowego zespołu nabytego niedoboru odporności (10,13).
Wprowadzenie do leczenia zakażenia HIV inhibitorów proteazy wirusowej jako składowych
terapii skojarzonej zaowocowało obniżeniem śmiertelności na AIDS oraz znaczącą
redukcją zachorowań na zakażenia oportunistyczne (24). Skojarzona terapia
antyretrowirusowa (termin ten oznacza podawanie 3 lub więcej leków hamujących
replikację HIV, który należy do rodziny Retroviridae) niesie ze sobą radykalną
zmianę przebiegu infekcji HIV, czego przykładem są nowe zespoły chorobowe związane
zarówno z efektami niepożądanymi terapii antyretrowirusowej, jak i z poprawą funkcji
układu immunologicznego (12, 22, 23).
Poniżej przedstawiamy przypadek tylnego zapalenia naczyniówki u chorej zakażonej HIV,
gdzie przebieg kliniczny wraz z efektem zastosowanego leczenia choroby podstawowej
wskazują, że etiologię schorzenia stanowił wirus HIV per se. W oparciu o ten przypadek
autorki pragną przybliżyć temat, dokonując w omówieniu krótkiego przeglądu
bieżącego piśmiennictwa medycznego.
Opis przypadku
U 47-letniej gospodyni domowej, u której w lipcu 1999 r. rozpoznano i potwierdzono
bezobjawowe zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności typu 1 (HIV-1), w
październiku tegoż roku wystąpiło nagłe pogorszenie widzenia obojga oczu. W wywiadzie
pacjentka podawała wadę wzroku, której wielkości nie znała; nie stosowała szkieł
korekcyjnych. Na 2 tygodnie przed wystąpieniem dolegliwości rozpoczęła profilaktyczne
przyjmowanie izoniazydu w dawce 300 mg/dobę (z witaminą B6 - 50 mg/dobę p. o.), gdyż u
jej męża, również zakażonego HIV, rozpoznano gruźlicę płuc i jelit. W dniu
zgłoszenia się stan ogólny chorej był dobry, ciepłota ciała prawidłowa; w badaniu
fizykalnym nie stwierdzano odchyleń od stanu prawidłowego (w szczególności nie
stwierdzano upośledzonego stanu odżywienia, powiększenia węzłów chłonnych
obwodowych, zmian na śluzówkach jamy ustnej oraz na skórze, które wskazywałyby na
objawy niedoboru odporności związanego z HIV). W badaniu okulistycznym V OP - 0,02, V OL
- 0,02, przednie odcinki bez zmian chorobowych, oczy spokojne, początkowa opalizacja
soczewek. W szklistkach bardzo gęsty wysięk drobnopyłkowy i liczne welonowate męty.
Dno oka niedostępne badaniu w OP, w OL prześwitują rozległe szare i żółte
płaszczyzny. W badaniu ultrasonograficznym gałek ocznych stwierdzono przyłożone
siatkówki, w szklistkach - męty. Biometria OP - 27 mm, OL - 27 mm, co sugerowało
krótkowzroczność wysoką.
W badaniach przeprowadzonych w pracowniach stwierdzono: opadanie erytrocytów 46 mm po 1
godzinie; morfologia krwi obwodowej z rozmazem leukocytów, aktywność aminotransferaz,
poziom mocznika, kreatyniny, glukozy (na czczo) oraz badanie ogólne moczu prawidłowe;
liczba limfocytów CD4+ - 314/mm3, wiremia - 20 410 kopii HIV-RNA/ml krwi. Rentgenogram
klatki piersiowej nie wykazywał zmian patologicznych. Wykonano badania serologiczne w
kierunku zakażenia CMV, Toxoplasma gondii i kiły, które wypadły ujemnie. Zdecydowano o
próbie empirycznego leczenia gancyklowirem dożylnie (w warunkach szpitalnych) w dawce
5mg/ kg c. c. co 12 godzin, nie mogąc jednoznacznie wykluczyć etiologii CMV jako
przyczyny zapalenia naczyniówki. Równocześnie podawano cefotaksym i. v. w dawce
3,0/dobę oraz miejscowo glikokortykosterydy i mydriatyki.
Ponieważ badania kontrolne w trakcie i po 14-dniowej kuracji GCV nie wykazały poprawy,
zastosowano (również empirycznie) klindamycynę i. v. w dawce 600 mg co 8 godzin oraz
pirymetaminę 50 mg p. o. /dobę jako próbę leczenia toksoplazmozy (w wywiadzie chora
podawała uczulenie na sulfonamidy). Po kolejnych 2 tygodniach wobec braku poprawy stanu
okulistycznego odstawiono również i to leczenie.
Ze względu na wywiad epidemiologiczny - kontakt z czynną gruźlicą w najbliższym
otoczeniu - mimo braku klinicznych i laboratoryjnych wykładników mogących sugerować
zakażenie swoiste (m. in. próba tuberkulinowa - 0 mm po 72 godzinach, 3-krotne badanie
plwociny w kierunku Mycobacterium - ujemne), zdecydowano o pobraniu z dojścia
operacyjnego ciała szklistego na badania mikrobiologiczne. Zarówno preparaty
bezpośrednie, jak i hodowle wykonane z pobranego materiału (0,8 ml) nie wykazały
zakażeń bakteryjnych ani grzybiczych. Badania metodą MTD oznaczania rRNA Mycobacterium
tbc complex, badanie MB-Bact oraz barwienie metodą Ziehl-Nielsena wykonano w Pracowni
Diagnostyki Gruźlicy i Mykobakterioz w Warszawie (kierownik pracowni - dr n.
weterynaryjnych Natalia Zalewska-Schönthaler) - wyniki ujemne.
Po kolejnych 4 tygodniach (chorą leczono tylko miejscowo) stwierdzano jedynie niewielką
poprawę widzenia (do 0,1 w OP i 0,08 w OL) oraz nieznaczne zmniejszenie się wysięku
jako reakcję na stosowaną sterydoterapię. Ze względu na fakt, że istniały wskazania
do rozpoczęcia skojarzonej terapii antyretrowirusowej (wiremia HIV > 10 000 kopii
HIV-RNA/ml oraz liczba limfocytów CD4+ < 500/mm3 - w powtarzanych oznaczeniach), chora
otrzymała zydowudynę (600 mg/dobę) i lamivudynę (300 mg/dobę) jako preparat Combivir
oraz trzeci lek antyretrowirusowy - abakawir (600 mg/dobę). Po 2 tygodniach tego leczenia
stwierdzono wyraźną poprawę: ostrość wzroku OP - do 0,5 z korekcją, w OL - do 0,1 z
korekcją. Wysięk w szklistce OP wchłaniał się, widoczna duża tarcza
n. II oraz puszyste ognisko zapalne wielkości 2 dd w biegunie tylnym; szklistka OL bez
zmian. Liczba limfocytów CD4+ oraz wiremia w dniu kontroli okulistycznej wynosiły
odpowiednio: 341/mm3 i 354 kp HIV-RNA/ml.
Badanie okulistyczne po 6 tygodniach od rozpoczęcia terapii antyretrowirusowej wykazało
dalszą znaczną poprawę - szklistki przezroczyste, z pojedynczymi zejściowymi mętami
welonowatymi. Ognisko zapalne na dnie OP ubarwiało się. Dno OL bez zmian zapalnych. Od
12. tygodnia leczenia anty/HIV do chwili obecnej (48 tygodni obserwacji na leczeniu
anty/HIV) liczba limfocytów CD4+ u chorej przekracza 500/mm3, a wiremia wynosi mniej niż
50 kopii HIV-RNA/ml. Chora pozostaje pod stałą kontrolą okulistyczną. Utrzymuje się
ostrość wzroku 0,5 w OP, 0,2 w OL (z powodu degeneratio myopica retinae), szklistki
przezroczyste.
Omówienie
Najczęstszą przyczyną pogorszenia widzenia u osoby HIV (+) jest zapalenie siatkówki
wywołane przez CMV (11, 13). Występuje ono w zaawansowanym stadium infekcji HIV, gdy
liczba limfocytów CD4+ spada poniżej 50/mm3, z reguły nie towarzyszą mu zmiany zapalne
naczyniówki o takim charakterze jak stwierdzone w przedstawianym przypadku (16). U naszej
chorej w chwili rozpoznania uveitis liczba limfocytów CD4+ wynosiła 314/ mm3, co wraz z
ujemnymi wynikami badań serologicznych i brakiem poprawy na empirycznym leczeniu
gancyklowirem czyniło rozpoznanie etiologii CMV procesu chorobowego bardzo mało
prawdopodobnym. Badaniem bardzo użytecznym w tym wypadku mogłoby być szukanie
materiału genetycznego CMV metodą PCR - w pobranej szklistce, czego nie wykonano.
Zapalenie naczyniówki w przebiegu zakażenia HIV wywołuje wiele czynników, w tym
drobnoustrojów (5, 6, 13, 15, 18, 20, 28, 29, 33). Przedstawiamy je w tabeli I.
Warto zaznaczyć, że istnieje wiele innych zakażeń i inwazji pasożytniczych
(częściej w krajach rozwijających się) wywołujących zapalenie naczyniówki oka, np.
zakażenie HTLV-I, leptospiroza, trąd, cysticerkoza czy onchocerkoza. Można się
spodziewać, że pojawią się opisy manifestacji ocznych tych infekcji u osób z
zakażeniem HIV, gdyż właśnie w krajach rozwijających się najszybciej rośnie liczba
zakażonych HIV (9, 25, 26).
W omawianym przypadku brano pod uwagę etiologię bakteryjną (w tym kiłową i
gruźliczą) toksoplazmową oraz drożdżakową. W takich sytuacjach powinno się
wykonywać zarówno badania serologiczne krwi, jak i poszukiwać antygenów i przeciwciał
w płynie zapalnym i/lub tkankach, gdzie toczy się proces zapalny (18, 19). U chorej
wykonano tylko podstawowe badania diagnostyczne w kierunku wymienionych zakażeń.
Wyjątkiem były badania w kierunku gruźlicy, które pozwoliły na wykluczenie tej
etiologii jako przyczyny zapalenia naczyniówki. W tym konkretnym przypadku podjęto
próbę wykluczenia infekcji Mycobacterium najnowszymi metodami diagnostycznymi, gdyż
opisywano przypadki uveitis o etiologii gruźliczej (także jako jedyną manifestację
tego zakażenia) u osób zakażonych HIV, a wywiad epidemiologiczny nakazywał brać taką
etiologię pod uwagę (10, 21, 25, 26). Pod uwagę wzięto także fakt podawania chorej
izoniazydu i wystąpienia uveitis po 2 tygodniach przyjmowania tego tuberkulostatyku wobec
spotykanych w piśmiennictwie opisów zapalenia naczyniówki w przebiegu stosowania takich
leków jak rifabutin czy cidofovir (4, 8, 14, 30, 32). Niemniej nie spotkano w dostępnych
bazach danych piśmiennictwa medycznego doniesień wskazujących na taki związek.
Ustąpienie cech procesu zapalnego po zastosowaniu leczenia antyretrowirusowego
potwierdziło, że izoniazyd nie był przyczyną zmian ocznych; podawano go chorej bez
przerwy przez 12 miesięcy.
|
|
U chorej mimo ujemnych badań serologicznych podejmowano
próby leczenia empirycznego zakażeń oportunistycznych - należy pamiętać, że u
chorych zakażonych HIV odpowiedź immunologiczna nie jest prawidłowa i brak przeciwciał
przeciw danemu patogenowi nie wyklucza go jako czynnika etiologicznego. W takich
sytuacjach konieczne jest różnicowanie z użyciem metod diagnostycznych opartych na
technice PCR lub z zastosowaniem przeciwciał monoklonalnych w celu szukania
drobnoustrojów lub ich antygenów.
W jedenastym tygodniu choroby (zapalenia naczyniówki) rozpoczęto skojarzoną terapię
choroby podstawowej według przyjętych standardów (3). Szybka i radykalna poprawa stanu
miejscowego w ciągu pierwszych 6 tygodni leczenia antyretrowirusowego przemawia za tym,
że czynnikiem etiologicznym uveitis u naszej chorej był wirus HIV. Taki wniosek
potwierdzają obserwacje innych badaczy, którzy opisują ustępowanie zmian zapalnych
zarówno błony naczyniowej, szklistki, jak i ognisk zapalnych siatkówki po zastosowaniu
zydowudyny (19, 27). Rosberger opisuje izolację wirusa HIV ze szklistki oraz z cieczy
wodnistej (27). Skuteczna kontrola zakażenia HIV u chorej, wyrażająca się
utrzymującym się bardzo niskim poziomem wiremii HIV przy liczbie komórek CD4+ >
500/mm3, przy całkowitym ustąpieniu objawów klinicznych zdaje się potwierdzać fakt
wywołania zapalenia naczyniówki przez ludzki wirus niedoboru odporności.
Nowym zespołem klinicznym, występującym u chorych z AIDS, jest zapalenie naczyniówki
i/lub szklistki wskutek reakcji immunologicznej ze strony zregenerowanego układu
odpornościowego, opisany jako immune-recovery uveitis/vitreitis (5, 7, 12, 22, 23, 34).
Ten rodzaj zapalenia ma miejsce u chorych z rozpoznanym CMV retinitis. Oprócz leczenia
cytomegalii podano tym chorym leki antyretrowirusowe, uzyskując zarówno ustępowanie
typowych ognisk zapalnych siatkówki, jak i poprawę parametrów immunologicznych
(głównie wzrost liczby limfocytów CD4+). U części tych chorych w kilka tygodni od
rozpoczęcia leczenia antyretrowirusowego obserwowano nowe objawy w postaci zapalenia
szklistki oraz przedniego zapalenia naczyniówki (7, 8, 12, 34). W patomechanizmie tego
schorzenia mogą brać udział niektóre z cytokin prozapalnych (1).
Uwagi końcowe
W chwili rozpoznania zapalenia naczyniówki należy rozważyć możliwość wykonania
badania w kierunku zakażenia HIV. Wskazania do diagnostyki w kierunku nabytego niedoboru
odporności istnieją również, jeżeli ustalimy etiologię uveitis, np. kiłową,
toksoplazmową czy gruźliczą, ze względu na fakt współistnienia tych zakażeń z
infekcją HIV (2).
Wraz z zastosowaniem nowoczesnych terapii pojawiają się nowe zespoły kliniczne,
których etiopatogeneza jest złożona, a leczenie wymaga współpracy wielu
specjalistów.
Piśmiennictwo: 1. Bodaghi B., Michelson S.: Cytomegalovirus: virological
facts for clinicians. Ocul. Immunol. Inflamm., 1999, 7, 133-137. 2. Bouza E., Merino P.,
Munoz P. i wsp.: Ocular tuberculosis: A prospective study in a general hospital. Medicine,
1997, 76, 53-61. 3. Carpenter C. C., Cooper D. A., Fischl M. A. i wsp.: Antiretroviral
therapy in adults: updated recommendations of the International AIDS Society-USA Panel.
JAMA, 2000, 283, 381-390. 4. Cochereau I., Doan S., Diraison M-C. i wsp.: Uveitis in
patients treated with intra-venous cidofovir. Ocul. Immunol. Inflamm., 1999, 7, 223-229.
5. Cunningham E. T. Jr: Uveitis in HIV positive patients. Br. J. Ophthalmol., 2000, 84,
233-235. 6. Davis J. L.: Differential diagnosis of CMV retinitis. Ocul. Immunol. Inflamm.,
1999, 7, 159-166. 7. Garweg J. G.: Veränderungen der hinteren Augenabschnitte bei
HIV-Infection nach Einführung der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART). Klin.
Monatsbl. Augenheilkd., 2000, 216, 68-74. 8. Garweg J. G.: Affektionen der vorderen
Augenabschnitte bei HIV-Infection nach Einführung der hochaktiven antiretroviralen
Therapie (HAART). Klin. Monatsbl. Augenheilkd., 2000, 216, 61-67. 9. Goto K., Saeki K.,
Kurita M., Ohno S.: HTLV-I associated uveits in central Japan. Br. J. Ophthalmol., 1995,
79, 1018-1020. 10. Haring G., Nolle B., Kiehne K., Wiechens B.: Chronische granulomatose
Chorio-retinitis bei Tuberculose. Klin. Monatsbl. Augenheilkd., 1996, 209, 376-379. 11.
Henderly D. E., Freeman W. R., Smith R. E.: Cytomegalovirus retinitis as a initial
manifestation of the acquired immunodeficiency syndrome. Am. J. Ophthalmol., 1988, 106,
7-10. 12. Holland G. N.: Immune recovery uveitis. Ocul. Immunol. Inflamm., 1999, 7,
215-221. 13. Holland G. N., Pepose J. S., Pettit T. H i wsp.: Acquired immunodeficiency
syndrome, ocular manifestation. Ophthalmology, 1983, 90, 859-873. 14. Khan M. A., Singh
J., Dhillon B.: Rifabutin-induced uveitis with inflammatory vitreous infiltrate. Eye 2000,
14 (Pt 3a), 344-346. 15. Kuo I. C., Kapusta M. A., Rao N. A.: Vitritis as the primary
manifestation of ocular syphilis in patients with HIV infection. Am. J. Ophthalmol., 1998,
125, 306-311. 16. Kupperman B. D., Petty J. G., Richman D. D. i wsp.: Correlation between
CD4+ counts and prevalence of cytomegalovirus retinitis and human immunodeficiency
virus-related noninfectious retinal vasculopathy in patients with AIDS. Am. J.
Ophthalmol., 1993, 115, 575-582. 17. Lee A. K., Chronister C. L.: Sarcoidosis-related
anterior uveitis in a patient with human immunodeficiency virus. J. Am. Optom. Assos.,
1999, 70, 384-390. 18. Lee Y. F., Chen S. J., Chung Y. M. i wsp.: Diffuse toxoplasmic
retinochoroiditis as the initial manifestation of acquired immunodeficiency syndrome. J.
Formos. Med. Assos., 2000, 99, 219-223. 19. Levinson R. D., Vann R., Davis J. L. i wsp.:
Chronic retinal infiltrates in patients in-fected with human immunodeficiency virus. Am.
J. Ophthalmol. 1998, 125, 312-324. 20. Margolis T. P., Milner M. S., Shama A. i wsp.:
Herpes zoster ophthalmicus in patients with human immunodeficiency virus infection. Am. J.
Ophthalmol., 1998, 125, 285-291. 21. Muccioli C., Belfort R. Jr: Presumed ocular and
central nervous system tuberculosis in a patient with the acquired immunodeficiency
syndrome. Am. J. Ophthalmol., 1996, 121, 217-219. 22. Nguyen Q. D., Kempen J. H., Bolton
S. G. i wsp.: Immune recovery uveitis in patients with AIDS and cytomegalovirus retinitis
after highly active antiretroviral therapy. Am. J. Ophthalmol., 2000, 129, 634-639. 23.
Nussenblatt R. B., Lane H. C.: Human immunodeficiency virus disease: changing pat-terns of
intraocular inflammation. Am. J. Ophthalmol., 1998, 125, 374-382. 24. Palella F. J.,
Delaney K. M., Moorman A. C. i wsp.: Declining morbidity and mortality among patients with
advanced human immunodeficiency virus infection. N. Engl. J. Med., 1998, 338, 853-860. 25.
Rathinam S. R., Cunningham E. T. Jr: Infectious causes of uveitis in the developing world.
Int. Ophthalmol. Clin., 2000, 40, 137-152. 26. Ronday M. J., Stilma J. S., Barbe R. F. i
wsp.: Aetiology of uveitis in Sierra Leone, west Africa. Br. J. Ophthalmol., 1996, 80,
956-961. 27. Rosberger D. F., Heinemann M. H., Friedberg D. N., Holland G. N.: Uveitis
associated with human immunodeficiency virus infection. Am. J. Ophthalmol., 1998, 125,
301-305. 28. Seregard S.: Retinochoroiditis in the acquired immune deficiency syndrome.
Findings in consecutive post-mortem examinations. Acta Ophthalmol., (Copenh.) 1994, 72,
223-228. 29. Sha B. E., Benson C. A., Deutsch T. i wsp.: Pneumocystis carinii choroiditis
in patients with AIDS: clinical features, rsponse to therapy, and outcome. J. Acquir
Immune Defic. Syndr., 1992, 5 (10), 1051-1058. 30. Skinner M. H., Blaschke T. F.: Clinical
pharmacokinetics of rifabutin. Clin. Pharmaco-kinet., 1995., 28, 115-125. 31. Stein C. M.,
Thomas J. E.: Behçet's disease associated with HIV infection. J. Rheumatol., 1991, 18,
1427-1428. 32. Tseng A. L., Mortimer C. B., Salit I. E.: Iritis associated with
intravenous cidofovir. Ann. Pharmacother., 1999, 33, 167-171. 33. Villanueva A. V.,
Sahouri M. J., Ormerod L. D. i wsp.: Posterior uveitis in patients with positive serology
for syphilis. Clin. Infect. Dis., 2000, 30, 479-485. 34. Zegans M. E., Walton R. C.,
Holland G. N. i wsp.: Transient vitreous inflammatory reactions associated with
combination antiretroviral therapy in patients with AIDS and cytomegalovirus retinitis.
Am. J. Ophthalmol., 1998, 125, 292-300.
Praca wpłynęła do Redakcji 23.05.2001 r. (11).
PRZYCZYNA
Cause |
PRZYKŁADY
Examples |
Zakażenia:
Infections:
wirusowe
viral
bakteryjne
bacterial
grzybicze
fungal
pierwotniakowe
protozoan |
CMV, VZV, HIV
Treponema pallidum,
Mycobacterium tbc
Candida sp., Aspergillus sp.,
Cryptococcus sp.,
Pneumocystis carinii
Toxoplasma gondii |
Leki stosowane w leczeniu
zakażeń oportunistycznych
Medications used for treatment
of opportunistic infections |
Rifabutin, Cidofovir |
Współistniejąca choroba
o podłożu immunologicznym
Concomitant illness of
immunological etiology |
Sarkoidoza, Zespół Behçeta
Sarcoidosis, Behçet's syndrome |
Tabela I. Przyczyny zapalenia naczyniówki u chorych zakażonych
HIV.
Table I. Causes of uveitis in patients infected with HIV.
Adres do korespondencji (Reprint request to):
dr med. M. Leszczyszyn-Pynka
Klinika Chorób Zakaźnych PAM
ul. Arkońska 4,
71-455 Szczecin |
|
|
|
