NR 1/2002
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Historia laserowej chirurgii refrakcyjnej
laserem excimerowym w Polsce
The history of laser refractive surgery in Poland
Stanisława Gierek-Ciaciura
Z I Katedry i Kliniki Okulistyki Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Ariadna Gierek-Łapińska |
|
|
| Summary: |
First publication about excimer laser in 1983 became the
beginning of laser refractive surgery. At the beginning excimer laser was used for PRK
procedure for correction of myopia. Laser refractive surgery developed rapidly in 90-ties
when LASIK and LASEK procedures started to be used for any kind of refractive errors. In
Poland laser refractive surgery begun to be used in 1990. |
| Słowa kluczowe: |
laser excimerowy, PRK, LASIK, LASEK. |
| Key words: |
excimer laser, PRK, LASIK, LASEK. |
|
|
|
W 1967 roku J. Barraquer definiował chirurgię refrakcyjną
jako zbiór zabiegów zmieniających refrakcję oka, włączając w to także zabiegi
usunięcia zaćmy (3, 4). Współcześni okuliści przez pojęcie chirurgii refrakcyjnej
rozumieją wszystkie zabiegi chirurgiczne na gałce ocznej, których celem jest zmiana jej
refrakcji prowadząca do uzyskania normowzroczności lub znacznego zmniejszenia wady
refrakcji.
Chirurgię refrakcyjną dzieli się na chirurgię refrakcyjną rogówki i refrakcyjną
chirurgię wewnątrzgałkową.
Chirurgię refrakcyjną rogówki można podzielić na trzy następujące grupy zabiegów:
- techniki warstwowe należące jednocześnie do grupy tzw.
keratoplastyk warstwowych,
- keratotomia refrakcyjna,
- zabiegi laserowe nienależące do żadnej z powyższych grup, czyli
fotokeratektomia refrakcyjna (PRK) oraz laserowa termokeratoplastyka (LTK).
Przełom w chirurgii refrakcyjnej nastąpił w 1983 roku, kiedy ukazała się pierwsza
publikacja Trokela (28) z zakresu tematyki lasera excimerowego, przedstawiająca efekty
zastosowania tego lasera na rogówce. Autorzy przedstawiali możliwość wykonywania
laserem excimerowym precyzyjnych nacięć linijnych w rogówce. Brzegi tych nacięć były
bardziej równe i o wiele gładsze niż brzegi nacięć wykonanych nożem diamentowym.
Perspektywa wykorzystania lasera do zmiany krzywizny rogówki techniką keratotomii
promienistej lub poprzecznej była ze względu na precyzję tej metody i brak
bezpośredniego kontaktu z rogówką w czasie zabiegu bardzo ciekawa.
Po przeprowadzeniu wielu doświadczeń (7, 10, 12, 13, 24) stwierdzono, że w medycynie
najbardziej optymalnie może być stosowany laser excimerowy emitujący falę o długości
193 nm, pracujący na częstotliwości 50 Hz. Lasery excimerowe emitujące fale długości
248, 308 i 351 nm nie spełniają wymogów medycznych, gdyż temperatura powstająca w
tkance wokół miejsca fotoablacji jest zbyt wysoka i powoduje destrukcję włókien
kolagenowych (8, 24). Potencjalna mutagenność promieniowania UV o długości fali 193 nm
była początkowo sprawdzana doświadczalnie na komórkach drożdży, których wymiary 5 x
10-6 są porównywalne z wymiarami komórek zewnętrznych warstw rogówki (9, 11).
Wprowadzenie przez Marshalla w 1985 roku pojęcia keratektomii fotorefrakcyjnej, czyli PRK
("photorefractive keratectomy"), inaczej mówiąc - metody "corneal
shaping", czyli modelowania rogówki dla celów refrakcyjnych laserem excimerowym
(13, 14), spowodowało skupienie uwagi na centralnym obszarze rogówki i rozpoczęło
falę badań doświadczalnych na zwierzętach (15, 16, 17).
Od początku lat 90. laserowa chirurgia refrakcyjna rozpowszechniała się coraz szybciej
i zdobyła sobie bardzo wielu zwolenników zarówno wśród okulistów, jak i wśród
operowanych przez nich pacjentów. Wyniki korekcji niskich i średnich wartości wad
refrakcji były bardzo dobre (11, 14, 16, 17, 18, 23, 26, 27), jednak problemem
pozostawała wciąż korekcja wysokiej krótkowzroczności. Wielu autorów publikowało
wyniki swoich badań i zawsze potwierdzał się pogląd, iż PRK daje bardzo dobre efekty
w korekcji niskiej i średniej krótkowzroczności, natomiast haze po korekcji wysokiej
krótkowzroczności jest tak duże, że może osłabiać ostrość wzroku.
W Polsce pierwszy zabieg laserem excimerowym (Aesculap Meditec MEL 60) wykonany został w
Katowicach w styczniu 1990 roku - była to redukcja astygmatyzmu nadwzrocznego wykonana
metodą nacięć linijnych. Pierwsze PRK do korekcji krótkowzroczności wykonane zostało
w marcu 1990 roku. Wówczas doświadczenie polskich lekarzy w tym zakresie było jeszcze
niewielkie - w niewielu ośrodkach znajdowały się wideokeratografy, które w następnych
latach znacznie poprawiły efektywność i przewidywalność zabiegów laserowych na
rogówce.
W 1992 roku zakupiono wideokeratograf, który pomógł zdecydowanie rozwinąć
diagnostykę rogówki i pozwolił na prawidłowe monitorowanie zmian zachodzących na
powierzchni rogówki po zabiegach laserowych.
Dzięki wprowadzeniu topografii rogówki możliwe stało się wykrywanie wczesnych
stadiów stożka rogówki i monitorowanie jego leczenia.
W katowickiej klinice po raz pierwszy w świecie przeprowadzono próbę redukcji
astygmatyzmu w przypadku stożka rogówki. Uzyskano poprawę ostrości wzroku i obrazu
topograficznego rogówki.
Na początku lat 90. korygowaliśmy tylko krótkowzroczność, a dopiero w 1992 roku
wprowadzona została metoda pozwalająca na korekcję astygmatyzmu krótkowzrocznego.
Zespół katowickiej kliniki, będącej jednym z kilku ośrodków ujętych w tzw. Aesculap
Meditec Multi Center Study, brał czynny udział w tworzeniu przystawki służącej do
korekcji astygmatyzmu krótkowzrocznego.
Współpracując z firmą Aesculap Meditec, otrzymywaliśmy wszystkie przystawki
wprowadzane do korekcji wad refrakcji, dzięki czemu od 1994 roku mogliśmy korygować
nadwzroczność, a od 1997 - astygmatyzm mieszany.
LASIK
Termin LASIK, w chwili obecnej powszechnie używany przez okulistów na całym świecie i
obowiązujący w piśmiennictwie, jest skrótem nazwy LASer In situ Keratomileusis i
został wprowadzony przez Greka I. Pallikarisa - twórcę tej metody (18, 19, 20, 28).
Pierwszy zabieg LASIK na ślepym oku został przeprowadzony przez I. Pallikarisa w lipcu
1989 roku (7, 19, 20, 21, 22, 26). Pallikaris wprowadził cięcie płatka z podstawą od
strony nosowej zamiast całkowitego odcięcia płatka oraz laserowanie w powstałej loży
rogówki, a nie na spodniej stronie płatka, jak próbował to robić Burrato (5). W
chwili obecnej metoda ta stosowana jest powszechnie. W swoich pierwszych doniesieniach
dotyczacych stosowania LASIK-u Pallikaris porównywał LASIK i PRK i doszedł do wniosku,
że LASIK - choć to metoda trudniejsza i wymagająca sterylnych warunków - jest
zdecydowanie lepszy do korekcji wysokiej krótkowzroczności. Po swych pierwszych
doświadczeniach autor wnioskował wysoką stabilność efektu zabiegu oraz kładł nacisk
na niewielkie w porównaniu z PRK objawy subiektywne (19).
W Polsce pierwszy zabieg metodą LASIK został wykonany w katowickiej klinice w kwietniu
1997 roku. Wykorzystano mikrokeratom "Flapmaker" firmy Chiron i laser excimerowy
firmy Aesculap Meditec.
|
|
TOSCA
TOSCA to skrót angielskiej nazwy Topography Supported Customised Ablation. Metoda ta jest
kolejnym krokiem naprzód w laserowej chirurgii refrakcyjnej. TOSCA polega na wykonywaniu
fotoablacji laserowej według mapy topograficznej rogówki, co pozwala na korekcję
astygmatyzmu nieregularnego oraz przypadków, w których w wyniku uprzednio wykonanych
zabiegów refrakcyjnych doszło do decentracji (1, 6, 29). Zabiegi metodą TOSCA
wykonywane są w świecie od 1999 roku, a w Polsce od 2000 roku.
LASEK
Zarówno metoda korekcji wad refrakcji PRK, jak i LASIK mają swe plusy i minusy.
Najnowszą metodą stosowaną w laserowej chirurgii refrakcyjnej laserem excimerowym jest
metoda LASEK, łącząca w sobie zalety PRK i LASIK-u. LASEK to skrót nazwy LASer
Epithelial Keratomileusis. Pierwsze doniesienia na temat LASEK-u pojawiły się w 2000
roku. Autorzy opisali technikę polegającą na odpreparowaniu płatka nabłonka rogówki
i wykonaniu PRK, a następnie na przyłożeniu płatka w jego pierwotne położenie.
Proces gojenia się rogówki przebiega zdecydowanie szybciej po LASEK-u niż po PRK, a sam
zabieg jest obarczony mniejszym niż LASIK ryzykiem powikłań zarówno
śródoperacyjnych, jak i pooperacyjnych. Zabiegi metodą LASEK wykonywane są w naszym
ośrodku z dobrymi efektami od stycznia 2001 roku.
Piśmiennictwo: 1. Alesso G., Boscia F., La Tegola M. G., Sborgia C.:
Topography - driven Photorefractive Keratectomy. Results of Corneal Interactive Programmed
Popographic Ablation Software. Ophthalmology, 2000; 107, 1578 - 1587. 2. Arbalarez M. C.,
Rapoza P. A., Vidaurri - Leal J.: LASIK Surgical Techniques. The Excimer Manual. Edited by
Thalamo J. H., Krueger R. R. Little, Brown Co., 1996, 203-218. 3. Barraquer J. I.:
Queratoplastica refractiva est. Inform. Oftal. (Inst. Barraquer), 1949, 10, 2-21. 4.
Barraquer J. I.: Queratoplastica. Arch. Soc. Am. Oftal. Optom., 1961, 3, 147 - 152. 5.
Buratto L., Ferrari M., Rama P.: Excimer laser keratomileusis. Am. J. Ophthalmol., 1992,
113, 291-295. 6. Colin J., Cochener B., Le Floch G.: Excimer Laser Treatment of Myopic
Astigmatism. Ophthalmology, 1998, 105, 1182-1188. 7. Dausch D., Klein R. J., Schroeder E.:
Ophtalmic Excimer Laser Surgery. Blackwell Scientific Publication, Boston, 1993, 393-430.
8. Dausch D., Schroeder E., Dausch S.: Topography - controlled Excimer Laser
Photorefractive Keratectomy. J. Refract. Surg. 2000, 16, 13-22. 9. Doane J. F., Slade S.
G.: Evolution of LASIK. The Art. of LASIK. Edited by Machat J. J., Slade S. G., Probst L.
E., SLACK Inc., 1996, 7-26. 10. Fantes F. E., Hanna K. D., Waring G. O. III, Pouliquen Y.,
Thompson K. P., Savoldelli M.: Wound Healing after Excimer Laser Keratomileusis
(photorefractive keratectomy) in Monkeys. Arch. Ophthal. 1990, 108, 665-675. 11. Kim J.
H., Hahn T. W., Lee Y. C.: Clinical Experience of Two-Step Photorefractive Keratectomy in
19 Eyes with High Myopia. Refr. Corneal. Surg. 1993, 9, 44-47. 12. Marshall J., Trokel S.
L., Rothery S., Krueger R. R.: Long-term healing of the central cornea after
photorefractive keratectomy, using an excimer laser. Ophthalmology, 1988, 95, 1411-1420.
13. Marshall J., Trokel S. L., Rothery S., Schubert H.: An ultrastructural study of
corneal incisions induced by an excimer laser at 193 nm. Ophthalmology, 1985, 92, 749 -
758. 14. McDonald M., Frantz J. M., Klyce S. D.: Central photorefractive keratectomy for
myopia: the blind eye study. Arch. Ophthalmol., 1990, 108, 799-802. 15. McDonald M.,
Kaufman H. E., Frantz J. M.: Excimer laser ablation in a human eye, case report. Arch.
Ophthalmol. 1989. 107, 641-643. 16. McDonald M.: Excimer laser surface shaping of the
primate cornea for the correction of myopia. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 1988, 28,
310-313. 17. Murta J. N., Proenca R., Van Velze R. A., Travassos A.: Photorefractive
Keratectomy for Myopia in 98 Eyes. Refr. Corneal Surg., 1994, 10, 231-234. 18. Oezdamar
A., Aras C., Behcecioglu H., Sense B.: Secondary laser in situ keratomileusis 1 year after
primary LASIK fo high myopia. J. Cataract. Refract. Surg., 1999. 25, 383-388. 19.
Pallikaris I. G., Papatzanakin M. E., Siganos D. S., Tsilimbaris M. K.: A corneal flap
technique for laser in situ keratomileusis. Arch. Ophthalmol., 1991, 109 (12), 1699-1702.
20. Pallikaris I. G., Siganos D. S., Katsanevaki V. I.: LASIK Complications and their
management. LASIK edited by Pallikaris I. G. and Siganos D. S. SLACK Inc., 1997, 257-277.
21. Pallikaris I. G., Siganos D. S.: Excimer laser in situ keratomileusis and
photorefractive keratectomy for correction of myopia. J. Refract. Surg., 1994, 10,
498-510. 22. Pallikaris I. G.: Historical Evolution of LASIK. LASIK edited by Pallikaris
I. G., Siganos D. S.; SLACK Inc., 1998, 3-6. 23. Rowsey J. J., Morley W. A.: Radial
keratotomy will always have a place. Surv. Ophthalmol., 1998, 43 (2), 147-156. 24. Seiler
T., Bende T., Winckler K., Wollensak J.: DNA-Damage induced by 193 nm-Excimer Radiation.
Laser Technology in Ophthalmology, Kugler, 1988, 259-265. 25. Seiler T., McDonnell P. J.:
Excimer Laser Photorefractive Keratectomy. Survery of Ophthalmol., 1995, 40, 89-118. 26.
Speaker M., Marchi V., Juhasz T., Golgberg M. A.: The picosecond laser. LASIK edited by
Pallikaris I. G. and Siganos D. S. SLACK Inc., 1997, 75-78. 27. Stein H. A., Cheskes A.,
Stein R. M.: The excimer. Fundamentals and Clinical Use. SLACK Inc., 1994. 28. Trokel S.,
Srinivasan K., Baren B.: Excimer Laser Surgery of the Cornea. Am. J. Ophthalmol., 1983,
96, 710-715. 29. Wyględowska-Promieńska D., Zawojska I., Gierek-Ciaciura S., Sarzyński
A.: Korekcja niezborności nieregularnej przy użyciu lasera excimerowego MEL 70 G - Scan
programem TOSCA - doniesienie wstępne. Klinika Oczna, 2000, 102 (5), 443-448.
Praca wpłynęła do Redakcji 10.08.2001 r. (16)
Adres do korespondencji (Reprint requests to):
dr n. med. Stanisława Gierek-Ciaciura
ul. Ceglana 35
40-952 Katowice |
|
|
|
