|
W przededniu VII Międzynarodowego
Sympozjum Sekcji Wszczepów Wewnątrzgałkowych i Chirurgii
Refrakcyjnej Polskiego Towarzystwa Okulistycznego (Warszawa,
10-11 września 2004 r.) odbyło się posiedzenie rady naukowej
powołanej do ustalania wytycznych postępowania okołooperacyjnego.
Radę tę tworzą autorytety europejskiej okulistyki, takie jak m.
in.: prof. Joseph Colin (Francja), prof. Peter Barry (Irlandia –
skarbnik ESCRS), prof. Ulf Stenevi (Szwecja – poprzedni prezes
ESCRS), prof. Jorge Alió (Hiszpania), prof. David Seal (Wielka
Brytania), prof. Hans Reinhard Koch (Niemcy), prof. Stefano
Bonini (Włochy) oraz prof. Alexander Bialasiewicz (Oman).
Członkiem rady jest także prof. Jerzy Szaflik, prezes Polskiego
Towarzystwa Okulistycznego, specjalista krajowy w dziedzinie
okulistyki. Wiodącymi tematami warszawskiego spotkania rady były
profilaktyka i leczenie zapalenia wnętrza gałki ocznej –
kontynuacja prac nad ustaleniem wytycznych. W trakcie spotkania
poinformowano o zaproszeniu Katedry i Kliniki Okulistyki II
Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie pod kierownictwem profesora
Jerzego Szaflika do zakrojonego na szeroką skalę, prowadzonego
przez Europejskie Towarzystwo Chirurgów Zaćmy i Chirurgii
Refrakcyjnej (ESCRS) programu badań nad antybiotykową
profilaktyką zapalenia wnętrza gałki ocznej po operacjach zaćmy.
Zaćma pozostaje najważniejszą przyczyną upośledzenia widzenia i
wynikającego z tego obniżenia aktywności i jakości życia osób
starszych. Współczesna chirurgia zaćmy daje bardzo dobre wyniki,
aczkolwiek związane jest z nią ryzyko wystąpienia powikłań,
między innymi pooperacyjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej.
Zapalenie wnętrza gałki ocznej po operacji zaćmy jest wciąż
przyczyną trwałej utraty widzenia, według danych ESCRS u 0,5%
operowanych. Ogromne ryzyko wystąpienia endoftalmitu po operacji
zaćmy, wynoszące na początku ubiegłego wieku jeszcze około 10%,
uległo znacznemu ograniczeniu w erze operacji pozatorebkowego
usunięcia zaćmy; uważa się, że przy zastosowaniu
fakoemulsyfikacji oraz technik małego cięcia możliwe jest dalsze
jego ograniczenie. Współczesne prace określają częstość
występowania tego powikłania w Stanach Zjednoczonych od 0,22% do
0,015%, w Niemczech – 0,148%, w Szwecji – 0,1%, we Francji –
0,3%. Jednocześnie doniesienie z 2000 roku z Tajlandii mówi o
9,4%.
Nowe badanie podjęte przez ESCRS, mające objąć 35 000 pacjentów,
ma dostarczyć wiarygodnych dowodów naukowych dla opracowania
optymalnego schematu postępowania i profilaktyki antybiotykowej
przy operacji fakoemulsyfikacji. Będzie ono jednym z
największych prospektywnych europejskich badań dotyczących
profilaktyki antybiotykowej w chirurgii i największym w
okulistyce. Perspektywicznym celem tych działań jest
ograniczenie częstości występowania zapalenia wnętrza gałki
ocznej po operacji fakoemulsyfikacji zaćmy u pacjentów w
Europie. Za możliwy do osiągnięcia poziom przyjęto mniej niż
0,05% (mniej niż 1 przypadek na 2 000 operacji).
Prospektywne badanie kliniczne zostało zaprojektowane jako
randomizowane, maskowane, przeprowadzone z zastosowaniem grupy
kontrolnej placebo wieloośrodkowe studium.
Badanie przeprowadzone zostanie w 16 wiodących ośrodkach
klinicznych 10 krajów europejskich: Austrii, Belgii, Niemiec,
Włoch, Portugalii, Polski, Hiszpanii, Turcji i Wielkiej
Brytanii. Głównym celem badania jest stwierdzenie, czy
opracowana niedawno w Szwecji metoda podawania antybiotyku
dokomorowo (cefuroksym) pod koniec zabiegu daje korzystny efekt
zapobiegający zapaleniu wnętrza gałki ocznej po operacji
fakoemulsyfikacji zaćmy. Dotychczasowe dane z retrospektywnego
badania bez grupy kontrolnej mówią o uzyskanej niskiej 0,06%
częstości występowania endoftalmitów (6). Schemat ten zostanie
porównany ze schematem zastosowania kropli z lewofloksacyną
podawanych do worka spojówkowego okołooperacyjnie, kombinacją
obu schematów oraz ze schematem zastosowania lewofloksacyny
podawanej do worka spojówkowego tylko po operacji. Pacjenci
zostaną losowo przydzieleni do jednej z czterech grup.
1. grupa pacjentów będzie otrzymywała placebo kropli do oczu bez
podawania dokomorowo cefuroksymu.
2. grupa będzie otrzymywała placebo kropli do oczu i jednoczesne
podanie dokomorowe cefuroksymu pod koniec zabiegu.
3. grupa będzie otrzymywała okołooperacyjnie krople do oczu z
lewofloksacyną bez podawania dokomorowo cefuroksymu.
4. grupa będzie otrzymywała obydwa leki jednocześnie. 5% roztwór
povidone iodine w kroplach zostanie zastosowany jednorazowo u
wszystkich pacjentów przed operacją. Wszyscy pacjenci otrzymają
lewofloksacynę w kroplach w ciągu pierwszego tygodnia po
operacji.
Taki podział badanych grup umożliwia analizę 8 par.
W dwóch grupach, każda po 17 500 pacjentów:
1.&3. z 2.&4. porównanie grup bez dokomorowej iniekcji
cefuroksymu z grupami z dokomorową iniekcją cefuroksymu;
1.&2. z 3.&4. porównanie kropli placebo z kroplami
lewofloksacyny (podawanymi okołooperacyjnie).
|
|
W dwóch grupach, każda po 8 750
pacjentów:
1. z 2. porównanie efektu dokomorowej iniekcji cefuroksymu z
brakiem iniekcji dokomorowej;
1. z 3. porównanie efektu kropli lewofloksacyny (podawanych
okołooperacyjnie) z kroplami soli fizjologicznej;
3. z 4. porównanie efektu dokomorowej iniekcji cefuroksymu w
obecności kropli lewofloksacyny (podawanych około operacyjnie);
1. z 4. porównanie połączonego efektu kropli lewofloksacyny
(podawanych okołooperacyjnie) z dokomorową iniekcją cefuroksymu
z brakiem obydwu;
2. z 3. porównanie efektu dokomorowej iniekcji cefuroksymu z
kroplami lewofloksacyny (podawanymi okołooperacyjnie);
2. z 4. porównanie efektu kropli lewofloksacyny z placebo
(podawanymi okołooperacyjnie) w obecności dokomorowej iniekcji
cefuroksymu.
We wszystkich grupach podawano po operacji 0,5% lewofloksacynę w
kroplach od 1. do 6. dnia (co 6 godzin).
Innym, ważnym celem badania będą uzyskanie wiarygodnych danych
dotyczących częstości pooperacyjnego występowania zapalenia
wnętrza gałki ocznej u chorych w Europie i ocena możliwych
czynników ryzyka (cukrzyca, immunosupresja, czas trwania
zabiegu, doświadczenie chirurga, rodzaj użytego sprzętu oraz
wszczepionych implantów), szczególnie zaś porównanie techniki
tunelu twardówkowego z cięciem w przejrzystej rogówce. Wpływ
dokomorowego podania cefuroksymu na profilaktykę endoftalmitu
przy obecności każdego z czynników ryzyka zostanie poddany
odrębnej analizie.
Antybiotyki stosowane podczas badania zostały wybrane ze względu
na ich spektrum działania, własności farmakodynamiczne i
farmakokinetyczne oraz tolerancję.
Roztwór povidone iodine ma udowodniony wpływ na obniżenie
częstości występowania pooperyjnego zapalenia wnętrza gałki
ocznej i zostanie zastosowany w tym samym schemacie u wszystkich
pacjentów.
Cefuroksym jest cefalosporyną drugiej generacji, wyprodukowaną
po raz pierwszy przed 27 laty przez firmę Glaxo. Charakteryzuje
go dobra aktywność przeciw szczepom staphylococcus (poza MRSA –
metycilino odpornym szczepom Staphylococcus aureus),
streptococcus (poza Enterococcus faecalis), corynebacterium,
propionibacterium i Gram-ujemnym pałeczek z wyłączeniem
Pseudomonas aeruginosa oraz niektórych szczepów pochodzących z
otoczenia jak Alcaligenes sp., które są oporne. Jego spektrum
działania bardzo dobrze pokrywa florę powiek i spojówek
odpowiedzialną za 85% przypadków pooperacyjnego zapalenia
wnętrza gałki ocznej. Droga dokomorowego podania 1 mg/0,1 ml
roztworu w czasie badania została wybrana ze względu na sukces
tej formy profilaktyki podczas wcześniejszych badań w Szwecji.
Lewofloksacyna jest syntetycznym antybiotykiem z rodzaju
fluorochinolonów, lewoskrętnym izomerem ofloksacyny. Jest
produkowana przez fińską firmę Santen, w handlu dostępna w
postaci 0,5% kropli do oczu pod komercyjną nazwą Oftaquix®.
W ostatnim czasie preparat został zarejestrowany w większości
krajów europejskich.
Firma Santen współfinansuje badanie poprzez otwarty grant
naukowy. Przedstawiciele Firmy Santen uczestniczyli w
warszawskim spotkaniu rady naukowej (ryc. 1, 2).
Lewofloksacyna działa na kompleks DNA-DNA-gyraza i topoizomerazę
IV bakterii. Spektrum jej działania obejmuje staphylococci (z
wyjątkiem MRSA), streptococci (średnia wrażliwość Enterococcus
faecalis), corynebacteria, propionibacteria, bakterie
Gram-ujemne, włączając Pseudomonas aeruginosa; szczepy
pochodzące z otoczenia jak np. Alcaligenes sp. mogą być także
wrażliwe.
W badaniach in vitro wykazano dużą efektywność lewofloksacyny
przeciw wyizolowanym szczepom bakterii, wywołującym zapalenie
wnętrza gałki ocznej. Ponieważ większość infekcji pooperacyjnych
wywoływanych jest przez florę bakteryjną pacjenta wrażliwą na
lewofloksacynę, zakłada się z dużym prawdopodobieństwem, że jej
zastosowanie okołooperacyjne obniży częstość występowania
pooperacyjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej.
Stwierdzono, że lewofloksacyna w postaci kropli ocznych przenika
do komory przedniej oka w stężeniu wystarczającym do działania
bakteriobójczego na bakterie mogące wywołać wewnętrzne zapalenia
oka.
Według badań laboratoryjnych za tak wysoką penetrację
odpowiedzialny jest oprócz biernego przenikania także aktywny
transport przez rogówkę.
Podczas trwania studium pacjenci będą kontrolowani przez okres 6
tygodni po operacji.
W przypadkach wystąpienia zapalenia wnętrza gałki ocznej
zostanie wykonana biopsja ciała szklistego z doszklistkowym
podaniem antybiotyku, a uzyskany materiał poddany posiewowi
bakteriologicznemu oraz badaniu PCR. Przypadki te zostaną
podzielone na kategorie: zapalenie wnętrza gałki ocznej ostre,
podostre i tak zwany ropny uveitis.
Kompleksowy czas trwania badania zaplanowano na dwa lata.
|
|
