|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sprawozdanie z V
Międzynarodowego Sympozjum Jaskry (International Glaucoma
Symposium, I. G. S.) w Kapsztadzie
Joanna Wierzbowska, Marek Rękas |
|
|
|
|
|
|
|
W dniach 30.03. -02.04.2005 roku
odbyło się kolejne, V Międzynarodowe Sympozjum Jaskry,
zorganizowane tym razem w malowniczym zakątku Republiki
Południowej Afryki, nieopodal Przylądka Dobrej Nadziei, w
Kapsztadzie. Miasto to, znane wszystkim lekarzom jako miejsce
pierwszego na świecie przeszczepu serca, przyjęło uczestników
spotkania temperaturą odchodzącego lata (około 23oC) i silnym
wiatrem, wiejącym znad Atlantyku.
W Sympozjonie, zorganizowanym wspólnie z greckim, tureckim i
południowoamerykańskim towarzystwami jaskrowymi, wzięło udział
około 2 tysięcy uczestników, w tym 9-osobowa grupa z Polski.
Obrady odbywały się w Cape Town International Convention Center
– położonym u podnóża imponującej Góry Stołowej, wznoszącej się
nad doliną, w której położone jest miasto. Program naukowy
spotkania był bardzo interesujący, terminy sesji naukowych na
ogół się nie pokrywały, co umożliwiało uczestnikom udział w
większości z nich.
W dziedzinie farmakologii jaskry podkreślano znaczenie nie tylko
skutecznej, ale przede wszystkim stabilnej redukcji ciśnienia
wewnątrzgałkowego w prewencji zarówno progresji neuropatii, jak
i konwersji nadciśnienia ocznego w jaskrę. Według danych
wynikających z badań klinicznych najmniejsze fluktuacje dobowe
zapewniają analogi prostaglandyn (PGA) i preparaty złożone. Jak
wykazał Konstas, znacznie lepszą dobową kontrolę ciśnienia
wewnątrzgałkowego obserwuje się u chorych skutecznie leczonych
operacyjnie (trabekulektomia + mitomycyna) niż u chorych
stosujących maksymalnie tolerowaną terapię farmakologiczną.
Miejscowego profilu bezpieczeństwa terapii analogami
prostaglandyn w oczach bez- i pseudosoczewkowych dotyczyła praca
Costy, który w trakcie 6-miesięcznej obserwacji u 7% chorych
stwierdził obrzęk plamki (odwracalny po odstawieniu PGA i
zastosowaniu miejscowych niesterydowych leków przeciwzapalnych),
a u 2% – cechy zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej. W
innych pracach zwracano uwagę na rzeczywistą współpracę chorego,
często różniącą się, i to znacznie, od współpracy chorych,
uczestniczących w badaniach klinicznych, i de facto
determinującą wartość terapeutyczną stosowanego leku.
Podkreślano znaczenie minimalizacji dawkowania leku w ciągu
doby. Przypuszcza się, że przynajmniej 10% przypadków
uszkodzenia jaskrowego ma związek z nieprawidłową współpracą
chorego, a 44% chorych średnio „opuszcza” 2 krople leku w ciągu
tygodnia.
W sesji chirurgicznej trudno było oprzeć się wrażeniu, że rośnie
znaczenie operacji nieperforujących. Zaprezentowano nowe setony
(m. in. wykonany z 24-karatowego złota implant z wbudowanymi
mikrokanałami, aktywowanymi za pomocą lasera
tytanowo-szafirowego, łączący komorę przednią z przestrzenią
nadnaczyniówkową i wszczepiany z 2,5-milimetrowego dojścia
rogówkowego) oraz implanty (nieresorbowalny, wykonany z HEMA,
bioimplanty z błony owodniowej lub kolagenu, monofilamentowy
syntetyczny szew PDS, mikrostent – trabecular bypass micro stent,
wszczepiany ab interno w trakcie jednoczasowej fakoemulsyfikacji).
Podczas Sympozjonu nie sposób było nie zauważyć również akcentów
polskich. Przedstawiono m. in. wyniki tzw. bardzo głębokiej
sklerektomii (very deep sclerectomy) z implantem hialuronowym
(referat z Kliniki Okulistycznej Śląskiej Akademii Medycznej w
Katowicach) oraz wyniki porównawcze sklerektomii głębokiej z
zastosowaniem implantów wchłanialnych – hialuronowych i
niewchłanialnych – akrylowych (praca z Kliniki Okulistycznej
Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie).
Zaprezentowano nowe modyfikacje procedur nieprzenikających.
Takhchidi z Rosji przedstawił mikroinwazyjną metodę głębokiego
preparowania twardówki (aż do osłonięcia ciała rzęskowego),
następnie zdejmowania stropu znad kanału Schlemma za pomocą
lasera ekscimerowego, z kolei Abdelrahman z Egiptu zaproponował
preparowanie kanału Schlemma za pomocą trabekulotomu.
|
|
Do ciekawszych prac należały:
analiza porównawcza wiskokanalostomii z implantem silikonowym
lub bez niego (nie stwierdzono różnicy), przedstawienie systemu
bezpiecznej trabekulektomii (z zastosowaniem szwów regulowanych
lub wchłanialnych), zastosowanie kombinacji hialuronatu sodu i
sześciofluorku siarki w odtwarzaniu komory przedniej po
trabekulektomii, zastosowanie minisetonów ExPRESS i mitomycyny C
w jaskrze neowaskularnej (skuteczne w przypadku zakrzepu żyły
środkowej siatkówki, nieefektywne zaś w retinopatii cukrzycowej
proliferacyjnej) oraz wykorzystanie beta-radioterapii (1000cGy)
po trabekulektomii (zwiększa skuteczność operacji przetokowej,
ale wiąże się z wysokim ryzykiem rozwoju zaćmy w ciągu 2 lat).
Stosowane od kilku lat w chirurgii jaskry antymetabolity tylko
umocniły swoją pozycję. Powszechnie używane w operacjach
przetokowych, znajdują zastosowanie na coraz większą skalę
również w chirurgii nieperforującej. Postęp w badaniach nad
mechanizmami odpowiedzi komórkowej i tkankowej w procesie
gojenia i zdolność manipulacji tymi odpowiedziami poprzez
modulację cyklu komórkowego, czynników wzrostu, związków
pomiędzy komórką a istotą pozakomórkową oraz indukcję procesów
zapalnych pozwala sądzić, że chirurgia jaskry XXI wieku będzie
kombinacją nowoczesnych technik operacyjnych z farmakologicznymi
strategiami regeneracji tkanek.
Również operacje setonowe, tworzące oprócz operacji klasycznych
i cyklodestrukcyjnych trzecią gałąź chirurgii jaskry, przeżywają
intensywny rozwój. Duży wpływ na tę dynamikę ma coraz bogatsza
oferta zastawek, unowocześnianych i modyfikowanych w celu
zwiększenia efektywności i redukcji ryzyka powikłań. Według
Golberga choć obecnie operacje te zarezerwowane są do
najcięższych przypadków jaskry (jaskra krwotoczna, jaskra wtórna
po keratoplastyce, jaskra w oczach bezsoczewkowych), to być może
już wkrótce będą wykonywane jako pierwsza procedura
chirurgiczna. Na podstawie dość dużego materiału klinicznego (65
oczu) przedstawiono 5-letnie wyniki operacji setonowych z
zastosowaniem implantu Molteno lub zastawki Ahmeda w jaskrze
neowaskularnej (nie wykazano istotnych różnic pomiędzy
implantami). Autorzy drugiej z prac poruszających to
zagadnienie, ale dotyczącej mniejszego materiału (25 oczu),
zanotowali większy odsetek powikłań w grupie oczu z implantem
Molteno.
W nielicznych pracach z dziedziny laseroterapii wykazano brak
różnic dotyczących skuteczności hipotensyjnej pomiędzy
trabekuloplastyką konwencjonalną (ALT) a selektywną (SLT), w tej
ostatniej stwierdzono również brak różnic hipotensyjnych
pomiędzy 90- a 180-stopniowym zakresem laseroterapii.
Zaprezentowano także nową generację laserów „selektywnych” –
laser tytanowo-szafirowy o długości fali 790 nm, umożliwiający
trabekuloplastykę bez efektu koagulacyjnego tkanek otaczających
(tzw. Titanium Sapphire Laser Trabeculoplasty, TiSaLT).
Na Sympozjonie przedstawiono najnowsze osiągnięcia i tendencje w
glaukomatologii. Nadrzędną refleksją płynącą ze spotkania jest
potrzeba wczesnego wykrywania neuropatii jaskrowej i optymalnego
wyboru metody leczenia. Najogólniej mówiąc, w jaskrze wczesnej i
średnio zaawansowanej leczenie rozpoczynamy od metod
farmakologicznych. Alternatywą dla farmakoterapii złożonej jest
chirurgia nieperforująca. W jaskrze zaawansowanej w większości
przypadków należy zastosować leczenie chirurgiczne. Na początku
XXI wieku analogi PG wydają się pełnić niekwestionowaną
pierwszoplanową rolę wśród leków przeciwjaskrowych, chirurgia
jaskry zaś nieodwracalnie podąża w kierunku kojarzenia
nowoczesnych technik operacyjnych z biokompatybilnymi implantami
oraz strategiami regeneracji tkanek.
|
|
|
