|
NR. 2/2008
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Chirurgia mięśnia
skośnego górnego
Superior Oblique Muscle
Surgery
Beata Urban, Alina Bakunowicz-Łazarczyk
Klinika Okulistyki Dziecięcej Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Alina Bakunowicz-Łazarczyk |
|
|
|
|
|
|
| Summary: |
The authors present
anatomy of superior oblique muscle, indications for
superior oblique surgery, surgical procedures of the
superior oblique muscle (including tenotomy, tenectomy,
recession, plication, tendon elongation using silicone
expander) and main complications after surgery. |
|
|
| Key words: |
superior oblique muscle,
surgical procedures, postoperative complications. |
|
|
|
Anatomia mięśnia skośnego
górnego
Mięsień skośny górny (m.s.g.) ma swój przyczep na skrzydle
mniejszym kości klinowej powyżej pierścienia ścięgnistego Zinna
i biegnie ku przodowi wzdłuż ściany górnejprzyśrodkowej
oczodołu, po czym przed przejściem przez chrzęstny bloczek
umocowany przy kości czołowej mięsień przechodzi w ścięgno. Od
bloczka ścięgno ma średnicę 3 mm, jest białe i otoczone spoistą
powięzią. Włókna ścięgna m.s.g. w działaniu przypominają
teleskop – te położone najbardziej centralnie pokonują
najdłuższą drogę (1,2). Środkowe włókna przechodzą przez bloczek
z opóźnieniem w stosunku do obwodowych włókien. Między bloczkiem
a włóknisto-naczyniową pochewką (frenulum) otaczającą m.s.g.
znajduje się szczelinowata przestrzeń podobna do kaletki
maziowej. Od tego miejsca ścięgno to zawraca ku dołowi, tyłowi i
do boku, tworząc kąt 51° z osią widzenia oka w pozycji
pierwotnej. Ścięgno przenika torebkę Tenona w odległości 2 mm
nosowo i 5 mm do tyłu od nosowej części przyczepu mięśnia
prostego górnego (m.p.g.). Następnie przechodzi pod m.p.g. i
przyczepia się do twardówki tuż za równikiem (13 mm od rąbka), w
tylnym górnym kwadrancie gałki ocznej. M.s.g. jest najdłuższy ze
wszystkich mięśni zewnątrzgałkowych. Można w nim wyróżnić 3
przyczepy czynnościowe: 1) połączenie między ścięgnem m.s.g. a
torebką Tenona, 2) błonę międzymięśniową między m.s.g. i m.p.g.
i 3) połączenie włókien ścięgna m.s.g. z twardówką (3). Przyczep
do gałki ocznej jest bardzo zmienny, szeroki (średnio 10,7 mm),
a łuk styku wynosi 7-8 mm. Mięsień ten skręca gałkę oczną do
wewnątrz (głównie dzięki włóknom przednim), poza tym obniża ją i
odwodzi (za te ruchy odpowiadają głównie włókna tylne) (3).
M.s.g. jest unerwiony przez nerw czaszkowy IV.
Dostęp do mięśnia skośnego górnego
Spośród wszystkich mięśni zewnątrzgałkowych mięsień skośny
górny jest najtrudniejszy do leczenia chirurgicznego. Z powodu
trudności, jakie stwarza odsłonięcie mięśnia, a także zmienności
przyczepu do gałki ocznej, ostateczny efekt zabiegu
chirurgicznego może być nieraz trudny do przewidzenia.
Przyczep może znajdować się w odległości większej niż 13 mm od
rąbka, ale zwykle można go znaleźć w pobliżu bocznego brzegu
m.p.g. Jeśli oko ustawione jest w pozycji pierwotnej, ścięgno
m.s.g. przechodzi pod przyśrodkowym brzegiem m.p.g. 3-4 mm do
tyłu od jego przyczepu. Kiedy jednak oko jest zrotowane do dołu,
warunki anatomiczne zmieniają się – przednia granica ścięgna
m.s.g. przesuwa się 8 mm do tyłu od przyczepu m.p.g. (4).
Dostęp do m.s.g. można uzyskać od stron nosowej, skroniowej lub
przez odcięcie przyczepu m.p.g. (2). Najbezpieczniejszy wydaje
się skroniowy dostęp do ścięgna m.s.g., pozwala bowiem na
bezpośrednią obserwację ścięgna i zabezpiecza przed
niezamierzonym uszkodzeniem m.p.g. Można go stosować zarówno w
zabiegach wzmacniających, jak i osłabiających m.s.g. (3). Wielu
operatorów preferuje jednak dostęp od strony nosowej (3,5).
Spojówkę nacina się najczęściej w rąbku rogówki, rzadziej w
górnej skroniowej części sklepienia, 8 mm ku tyłowi od rąbka
rogówki (2,5,6). Po odsłonięciu m.p.g. na jego przyczep zakłada
się hak zezowy i ściąga gałkę oczną ku dołowi. Następnie należy
odnaleźć ścięgno m.s.g., które przebiega pod m.p.g. Trzeba
zachować przy tym ostrożność, aby nie rozdzielać tkanek między
tymi mięśniami, gdyż można spowodować nieumyślne przecięcie
ścięgna m.s.g. Może się tak zdarzyć, jeśli przyczep ścięgna jest
cienki i przeświecający, może być wówczas pomylony z
przylegającymi tkankami.
Jeśli konieczny jest dostęp nosowy, do odsłonięcia przyśrodkowej
części m.p.g. można użyć retraktora Desmarresa.Używając tego
sposobu dojścia do mięśnia, należy uważać na żyłę wirowatą,
która czasem może znajdować się z przodu od przyczepu m.s.g.
Zabiegi wzmacniające mięsień skośny górny
Wykonuje się je najczęściej w przypadkach niedowładu m.s.g.
Gdy występuje poważna niedoczynność m.s.g. z niewielką
nadczynnością m.s.d. i odchyleniem ku górze, zwiększającym się w
dolnym kierunku spojrzenia, można wykonać sfałdowanie (plikację
– plicatio) ipsilateralnego m.s.g. (2). Sfałdowanie jest jednym
z najczęściej wykonywanych zabiegów wzmacnijących m.s.g. (7,8).
Innym wskazaniem do plikacji m.s.g. jest obecność obustronnego
porażenia mięśni skośnych górnych, wyrażającego się przez
odchylenie zbieżne podczas patrzenia w dół, wynoszące 10 D∆, i
obecność ekscyklotorsji w pierwotnym kierunku spojrzenia
większej niż 10 D∆. Te obustronne przypadki często wymagają
obustronnej plikacji całego ścięgna. Jeśli jednak istnieje
wyraźny przykurcz m.s.d., przeciwskazane jest sfałdowanie m.s.g.,
a wskazany – zabieg osłabiający m.s.d., taki jak np. cofnięcie
lub wydłużenie, a w dużym przykurczu – wycięcie części mięśnia.
Skrócenie m.s.g. w takich przypadkach prowadzi wprawdzie do
obniżenia gałki ocznej, ale nie powoduje wzmocnienia ruchu oka w
kierunku działania m.s.g., co więcej – może spowodować
upośledzenie ruchu tego oka w przywiedzeniu i ku górze. W ten
sposób może powstać stan pozorujący zespół Browna. W zabiegu
plikacji m.s.g. wyizolowuje się w typowy sposób, zawsze z
dojścia skroniowego. Haczykiem izoluje się ścięgno m.s.g.,
zbierając wszystkie tylne włókna mięśniowe w taki sposób, aby
końcówka haka mogła swobodnie przesuwać się wzdłuż tylnej
granicy ścięgna m.s.g. Plikator ścięgna umieszcza się wokół
m.s.g. Wielkość mięśniowej plikacji wynosi od 8 mm do 15 mm, a
fałd jest utrzymywany dzięki założeniu podwójnego szwu
materacowego nićmi Mersil 5-0. Po wykonaniu plikacji należy
przeprowadzić test pociągania, by upewnić się, że został
wywołany zespół Browna. Stwierdza się wówczas trudność w
uniesieniu oka w przywiedzeniu wskutek napięcia m.s.g.
Obustronny zabieg Harady–Ito jest zabiegiem wzmacniającym
m.s.g., wykonywanym w przypadku nabytego porażenia n. IV,
któremu towarzyszy dwojenie skrętne >10 D∆, oraz w porażeniach
obustronnych m.s.g. z dominującymi skargami na komponent skrętny
(9). Podczas tego zabiegu wykonuje się przednie i skroniowe
przemieszczenie przedniej części m.s.g. do miejsca przyległego
do dolnego brzegu mięśnia prostego bocznego (m.p.b.), kilka
milimetrów do tyłu od przyczepu tego mięśnia (10). Długoletnie
obserwacje Nishimury i Rosenbauma wykazują, że po 2-12
miesiącach pojawia się tendencja do ponownego wystąpienia
ekscyklotorsji, celowe jest więc wykonywanie tego zabiegu w
większym zakresie (10).
Przesunięcie do przodu przedniej części m.s.g. (antepositio,
sagitalisatio) jest kolejnym zabiegiem wzmacniającym ten
mięsień. Zabieg przeprowadza się po stronie skroniowej m.p.g.
Ponieważ włókna przedniej części m.s.g. są odpowiedzialne za
ruch skręcania oka do wewnątrz, a włókna tylne – za ruch
obniżania oka, zabieg ten stosuje się w tych przypadkach
porażenia m.s.g., w których dominuje ekscykloforia na skutek
upośledzenia intarsji, z zachowanym ruchem ku dołowi (2).
Odmianą tego zabiegu jest przednia transpozycja ścięgna m.s.g.,
które po odcięciu przy przyśrodkowym brzegu m.p.g. przyszywa się
1-3,5 mm do przodu od przyśrodkowego brzegu m.p.g. (11).
Zabiegi osłabiające mięsień skośny górny
Zabiegi osłabiające m.s.g. mają na celu zredukowanie
wszystkich funkcji mięśnia lub funkcji wybranych. Wskazaniem do
zabiegów osłabiających m.s.g. są: nadczynność m.s.g., zespół
Browna, kręcz szyi i (rzadziej) porażenie homolateralne m.s.d.
lub kontrlateralne m.p.d. (2,5).
Zabiegi osłabiające m.s.g. można podzielić na dwie grupy (6).
Pierwsza grupa to zabiegi, w których uzyskuje się
niekontrolowane osłabienie ścięgna m.s.g., takie jak: tenotomia
i tenektomia, które są skuteczne np. w korekcji odchylenia
pionowego i nadczynności m.s.g. w przebiegu zespołu Browna.
Druga grupa to zabiegi stopniowane, takie jak tylna tenotomia i
tenektomia, recesja czy tenotomia z użyciem silikonowego
ekspandera, w których kontroluje się wielkość osłabienia m.s.g.
Osłabienie mięśnia skośnego górnego wykonuje się najczęściej w
leczeniu zespołu Browna i nadczynności m.s.g. Najskuteczniejszym
sposobem leczenia zespołu Browna jest tenotomia ipsilateralnego
m.s.g. z uwzględnieniem miektomii współdziałającego m.s.d. (by
przeciwdziałać wtórnej hipertrofii). Inne metody osłabienia
m.s.g. to tylna tenotomia 4/5 (lub 7/8) i tenotomia z
silikonowym ekspanderem, opisana przez Wrighta (12). W
obustronnej nadczynności m.s.g. wykonuje się obustronne zabiegi
osłabiające m.s.g.
W tenotomii m.s.g. stosuje się dostęp skroniowy, rzadziej
nosowy. Hakami mięśniowymi oddziela się m.p.g. i odciąga
spojówkę w kierunku nosa, by uwidocznić ścięgno m.s.g. w
powięziowej osłonce, którą należy delikatnie naciąć. Po
umieszczeniu dwóch haków wokół ścięgna rozciąga się je na boki i
wykonuje pełnej grubości tenotomię. Efekt osłabienia m.s.g. po
tenotomii jest tym większy, im bliżej bloczka została ona
wykonana (2). Należy pamiętać, że po tenotomii ścięgno m.s.g.
kurczy się w kierunku bloczka i późniejsze próby odnalezienia go
z reguły nie udają się. Poza tym dzięki obecności błony
międzymięśniowej przecięcie nawet wszystkich włókien ścięgna
m.s.g. nie eliminuje całkowicie jego wszystkich funkcji (3).
|
|
Powikłaniem całkowitej tenotomii
jest wywołanie niedowładu m.s.g. (13). Aby temu zapobiec, Wright
stworzył technikę operacyjną, wg której pomiędzy dwoma końcami
przeciętego ścięgna m.s.g. umieszcza się silikonowy ekspander
(12). Jego obecność pozwala na stopniowe osłabienie ścięgna
m.s.g., a redukcja odchylenia pionowego wynosi do 30 D∆ (14,15).
Podczas zabiegu po odsłonięciu ścięgna m.s.g. zakłada się na nie
2 szwy 5-0 Mersilen z dwoma igłami, w odległości 3 mm i 2 mm
nosowo od przyśrodkowej granicy m.p.g., i wykonuje tenotomię
między szwami. Następnie do brzegów przeciętego ścięgna, gdzie
uprzednio założono szwy, przyszywa się silikonową opaskę o
szerokości 2 mm i długości 6 mm. W ten sposób uzyskuje się
wydłużenie ścięgna m.s.g. o 6 mm (5). Awada i wsp. uważają, że w
przypadku ostrego zespołu Browna z hypotropią > 20 D∆ wskazane
jest użycie dłuższych ekspanderów, 10-12 mm (14). Greenberg i
wsp. uzyskali bardzo dobre efekty, stosując 7-milimetrowe
ekspandery u pacjentów z porażeniem m.s.d. i nadczynnością m.s.g.,
którym towarzyszyły hypotropia i skręcenie oka (15).
Tylna tenotomia i tenektomia są zabiegami stosowanymi u
osób z nadczynnością m.s.g. i umiarkowanym zespołem A w
przebiegu łagodnego zespołu Browna (6,15). Koryguje ona 10-14 D∆
odchylenia pionowego w pozycji pierwotnej (6). W zabiegach tych
selektywnie osłabia się tylne i przyśrodkowe włókna (których
działanie to abdukcja i obniżanie oka), oszczędzając włókna
przednie (aby uniknąć ryzyka skręcenia gałki) (16). Technikę tę
stosuje się, gdy jest potrzebne osłabienie odwodzenia w dolnych
kierunkach spojrzenia z możliwością uniknięcia skręcenia. Jest
to zwłaszcza ważne u osób z fuzją, u których indukowane
skręcenie wywołuje dwojenie (17). W zabiegu tym stosuje się
dostęp skroniowy. Po odsłonięciu skroniowego brzegu m.s.g.
przecina się nożyczkami tylne 4/5 (lub 7/8) włókien,
oszczędzając pozostałą 1/5 (1/8) włókien (6).
Przednia tenektomia polega na selektywnym osłabieniu
przednich włókien m.s.g. Jest ona wskazana u osób z
incyklotorsją, które nie mają odchylenia pionowego w pozycji
pierwotnej lub u których istnieje ryzyko niedokrwienia
przedniego odcinka po operacji na mięśniach prostych pionowych
(18).
Cofnięcie m.s.g. (recessio) jest zabiegiem trudniejszym niż
tenotomia, ale gwarantuje bardziej kontrolowane osłabienie m.s.g.
Backley i wsp. po recesji m.s.g. uzyskali redukcję odchylenia o
31 D∆ u pacjentów z zespołem A (19). Cofnięcie m.s.g.
wykonuje się z dostępu skroniowego lub nosowego. W miejscu
przyczepu przeprowadza się przez mięsień szew 6-0 Vicryl i
odcina go, a następnie w zależności od stopnia nadczynności
m.s.g. cofa się go (5,19). Helveston proponuje założenie szwu z
dwoma igłami 5-0 Mersilen 4 mm od przyczepu m.s.g., odcięcie
m.s.g. i po jego obkurczeniu się pod m.p.g. na odległość 8-20 mm
szew przeprowadza się przez końcówkę odciętego przyczepu m.s.g.
i zawiązuje (2). Prieto-Diaz przyszywał odcięte ścięgno 12 mm do
tyłu od rąbka i 4 mm nosowo od przyśrodkowego brzegu m.p.g.
(16). Trzeba jednak uwzględnić fakt, że taka zmiana miejsca
przyczepu m.s.g. zaburza mechanikę m.s.g.
Powikłania chirurgii mięśnia skośnego górnego
Najczęściej zdarza się mylne zidentyfikowanie m.s.g.,
prowadzące do niezamierzonego przecięcia m.p.g. (2). Najlepszym
sposobem uniknięcia takiej pomyłki jest szukanie ścięgna m.s.g.
z dostępu skroniowego. Kolejne powikłanie to tzw. zespół
przylegania, który powstaje w wyniku wypadnięcia tłuszczu
oczodołowego na skutek rozległego tylnego preparowania.
Wykonując zabiegi osłabiające m.s.g., trzeba się liczyć z
możliwością wywołania zespołu Browna. Pacjentów należy wówczas
ostrzec o ograniczeniu unoszenia oka. Takie zabiegi jak
tenotomia i tenektomia mogą spowodować jatrogenne porażenie
m.s.g., a powikłanie to występuje po 3-24 miesiącach u 40-80%
pacjentów (3,5,6,17-19). Zabiegi, w których kontroluje się
wielkość osłabienia m.s.g., rzadziej powodują powikłania. Są to
głównie: odchylenie pionowe w pozycji pierwotnej, nadmierne
unoszenie oka w addukcji czy bliznowacenie (5,6). Po zabiegach z
użyciem silikonowego ekspandera dość często pojawia się
ograniczenie unoszenia oka w addukcji, może dojść do
bliznowacenia lub wydalenia ekspandera, natomiast porażenie
m.s.g. podczas zabiegów z użyciem tej techniki operacyjnej
występuje stosunkowo rzadko (12,14,15). Po zabiegach recesji
m.s.g. dochodzi z kolei do ekscyklotorsji (17).
Przeprowadzenie plikacji m.s.g. po stronie nosowej może
utrudniać czynność m.s.g., a wytworzenie blizn w tej okolicy
może zablokować ruch oka w przywiedzeniu i ku górze, czyli –
pozorować zespół Browna.
Piśmiennictwo:
1. Helveston EM, Merriam WW, Ellis FD, Shellmaher RH,
Gosling CG: The trochlea. A study of the anatomy and physiology.
Ophthalmology 1982, 89(2), 124-133.
2. Helveston EM: Atlas of strabismus surgery. St. Louis, 1985,
The C.V. Mosby Co., 54, 176-192.
3. Özkan SB, Can D, Demirci S, Kasim R, Duman S: Partial and
total tenotomy of superior oblique muscle. Ann Ophthalmol 2000,
32(1), 54-59.
4. Iizuka M, Kushner B: Surgical implications of the superior
oblique frenulum. JAAPOS 2008, 12(1), 27-32.
5. Sharma P, Khokhar S, Thanikachalam: Evaluation of superior
oblique weakening procedures. J Pediatr Ophthalmol Strabismus
1999, 36(4), 189-195.
6. Velez FG, Velez G, Thacker N: Superior oblique posterior
tenectomy in patients with Brown syndrome with small deviations
in the primary position. J AAPOS 2006, 10(3), 214-219.
7. Kaczmarek B: Wyniki operacyjnego leczenia dorosłych chorych z
jednostronnym niedowładem mięśnia skośnego górnego. Klin Oczna
2006, 108(1-3), 60-65.
8. Wójcik E, Krzystkowa KM, Kubatko-Zielińska A: Wskazania i
metody leczenia operacyjnego zeza skośnego. Klin Oczna 1990,
92(11-12), 212-214.
9. Metz HS, Lerner H: The adjustable Harada–Ito procedure. Arch
Ophthalmol 1981, 99(4), 624-626.
10. Nishimura JK, Rosenbaum AL: The long–term torsion effect of
the adjustable Harada–Ito procedure. J AAPOS 2002, 6(3),141-144.
11. Young TL, Conahan BM, Summers CG, Egbert JE: Anterior
transposition of the superior oblique tendon in the treatment of
oculomotor nerve palsy and its influence on postoperative
hypertropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2000, 37(3),
149-155.
12. Wright KW: Superior oblique silicone expander for Brown
syndrome and superior oblique overaction. J Pediatr Ophthalmol
Strabismus 1991, 28(2),101-107.
13. Santiago AP, Rosenbaum AL: Grave complications after
superior oblique tenotomy or tenectomy for Brown syndrome. J AAPOS
1997, 1(1), 8-15.
14. Awad AH, Digout LG, Al.–Turkmani S, Khan AO, Fallata A:
Large–segment superior oblique tendon expanders in the
management of severe congenital Brown syndrome. J AAPOS 2003,
7(4), 274-278.
15. Greenberg MF, Pollard ZF: Treatment of inferior oblique
paresis with superior oblique silicone tendon expander. J AAPOS
2005, 9(4), 341-345.
16. Prieto–Diaz J: Management of superior oblique overaction in
A–pattern deviations. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1988,
226(2), 126-131.
17. Vempali VM, Lee JP: Results of superior oblique posterior
tenotomy. J AAPOS 1998, 2(3), 147-150.
18. Roizen A, Velez FG, Rosenbaum AL: Superior oblique anterior
tenectomy. J AAPOS 2008, 12(1), 54-57.
19. Buckley EG, Flynn JT: Superior oblique recession versus
tenotomy: a comparison of surgical results. J Pediatr Ophthalmol
Strabismus 1983, 20(3), 112-117. |
|
| |
|
|
|
|
|
