|
NR. 2/2008
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Leczenie choroby
zezowej z zastosowaniem toksyny botulinowej typu A
Botulinum Toxin Type A Use
in the Management of Strabismus
Dorota Średzińska-Kita, Małgorzata
Mrugacz, Alina Bakunowicz-Łazarczyk
Klinika Okulistyki Dziecięcej Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Alina Bakunowicz-Łazarczyk |
|
|
|
|
|
|
| Summary: |
Clostridium botulinum A is
the most potent toxin known. It produces a reversible
paralysis of cholinergically innervated muscle.
Purpose: The aim of this paper is to evaluate the
efficacy of botulinum toxin type A in the treatment of
patients with strabismus.
Material and methods: Subjects were divided into 3
groups. Children were treated three times in 12 weeks
intervals with botulinum toxin type A injections into
rectus muscles.
Results: Repeated injections reduced the strabismic
angle.
Conclusion: Therapeutic effects of the treatment are
considered to be very good, but unstable, thus
injections should be repeated in order to improve the
results. |
|
|
| Key words: |
botulinum toxin type A,
strabismus, children. |
|
|
|
Toksyna botulinowa jest substancją
białkową produkowaną przez bakterie jadu kiełbasianego. Powoduje
zatrucie organizmu, które następuje po spożyciu zepsutych
pokarmów, które ją zawierają. Po wchłonięciu przez jelita
trucizna dostaje się do układu nerwowego i wówczas dochodzi do
porażenia mięśni, co objawia się opadnięciem powiek,
rozszerzeniem źrenic, utrudnieniem połykania, czasem porażeniem
mięśni oddechowych. Zjawisko zwiotczenia mięśni jako wynik
działania toksyny botulinowej wykorzystano do celów leczniczych.
Toksyna botulinowa podana w zmniejszonej dawce bezpośrednio do
mięśnia działa miejscowo, nie powodując ogólnego zatrucia
organizmu, a tylko – zmniejszenie napięcia tego mięśnia (1).
Właściwości toksyny botulinowej znane są od 1817 r., kiedy to
Justynus Kerner – niemiecki lekarz – opisał śmiertelne zatrucie
po spożyciu zepsutej kiełbasy wątrobianej. Uczony stwierdził, że
przyczyną zgonu była trucizna zawarta w zepsutej kiełbasie
nazwana jadem kiełbasianym (2).
Prowadzone przez badaczy dalsze doświadczenia wykazały w 1897
r., że jad jest produkowany przez Clostridium botulinum (
botulina nazwa od botulus kiełbasa).
Mechanizm działania toksyny botulinowej poznano w 1949 r.,
stwierdzając, że wpływa ona na złącze nerwowo-mięśniowe, a nie
na ośrodki nerwowe (2). Obecnie znanych jest 7 różnych
serologicznie frakcji toksyny botulinowej, ale tylko frakcje A,
B i E wywołują zatrucie. Odmiany serologiczne toksyny
botulinowej A-G są różne antygenowo i mają odmienny molekularny
mechanizm działania w zakończeniach presynaptycznych, ale
posiadają podobne ciężar i strukturę podjednostek (1).
Od 1973 r. po oczyszczeniu frakcji A toksynę botulinową
wykorzystuje się w celach leczniczych. Amerykański okulista
Allan Scott w latach 1980-1981 leczył pacjentów z powodu zeza,
podając im toksynę botulinową typu A do mięśni gałkoruchowych.
Uzyskane efekty były zadawalające (3).
Stopniowo zastosowno toksynę botulinową typu A w leczeniu
choroby zezowej, kurczu powiek, kręczu karku, dystonii
krtaniowej, kurczu pisarskiego, dystonii kończyn, połowiczego
przykurczu twarzy, oczopląsu, porażenia nerwu VII w celu
wywołania opadnięcia powieki i ochrony rogówki, zamiast zaszycia
szpary powiekowej, oraz w porażeniu mięśnia skośnego górnego.
Poza tym podjęto próby leczenia zaburzeń zwieraczy pęcherza i
odbytu, zwężenia przełyku, leczenia bólu pochodzenia mięśniowego
oraz zastosowano ją w kosmetyce – w celu wygładzania zmarszczek
(2,4,5,6,7,8).
Cel
Celem pracy jest ocena leczenia choroby zezowej z
zastosowaniem toksyny botulinowej typu A u dzieci i młodzieży.
Materiał i metodyka
Dzieci z chorobą zezową w wieku od 4. roku życia do 18. roku
życia podzielono na 3 grupy (każda grupa liczyła 10
osób).Wyróżniono grupę I, w której kąt zeza u dzieci wahał się
od +20 stopni do +30 stopni z korekcją, grupę II – dzieci z
kątem zeza od +15 stopni do +25 stopni i grupę III – dzieci z
kątem zeza od +8 stopni do +15 stopni.
Spośród pacjentów grupy III 5 dzieci było operowanych co
najmniej 2 lata temu z powodu zeza zbieżnego. Wszystkie dzieci
przed rozpoczęciem leczenia były poddane pełnemu badaniu
okulistycznemu, które obejmowało ostrość wzroku do dali i bliży,
widzenie barw, ruchomość gałek ocznych, odcinek przedni i dno
oczu oraz badanie ortoptyczne. Przed podaniem leku dzieci były
badane przez pediatrę.
Leczenie toksyną botulinową typu A – preparatem Dysport –
przeprowadzono w krótkim znieczuleniu ogólnym. Do jednego lub
dwóch mięśni zewnątrzgałkowych poziomych oczu podawano iniekcję
z preparatu Dysport, ściśle określając dawkę w zależności od
wieku dziecka, masy ciała dziecka, wielkości kąta zeza. Ilość
podanego leku do 1. mięśnia wahała się od 10 j. do 30 j. Lek był
podawany w odstępach 12 tygodni trzy razy w ciągu roku.
Wyniki
Badanie ortoptyczne wykonano przed rozpoczęciem leczenia
oraz 2 tygodnie po podaniu toksyny botulinowej, w odstępach
2-tygodniowych aż do kolejnej iniekcji.
W grupie I u dzieci z największym kątem zeza u wszystkich
pacjentów stwierdzono redukcję kąta zeza średnio o 10 stopni. U
dzieci w grupie II redukcja kąta zeza wahała się od 8 stopni do
10 stopni. Najlepsze efekty osiągnięto u dzieci w grupie III, u
których kąt zeza zmniejszył się o 6 stopni do 10 stopni.
Stwierdzono, że maksymalne działanie toksyny botulinowej i
największa redukcja kąta zeza następują 2 tygodnie po iniekcji i
utrzymują się do 8 tygodni, później stopniowo kąt zeza zwiększa
się aż do czasu kolejnej iniekcji.
Zaobserwowano, że największa redukcja kąta zeza nastąpiła po
drugiej dawce toksyny botulinowej. Szczególnie u dzieci w grupie
I kąt zeza zmniejszył się o połowę i nawet po 12 tygodniach od
iniekcji był mniejszy średnio o 6 stopni niż przed 1. iniekcją.
Po ostatniej dawce toksyny botulinowej po 12 tygodniach od
iniekcji uzyskano redukcję kąta zeza średnio o 5 stopni w
porównaniu ze stanem przed leczeniem.
Pacjenci z grupy III, czyli 5 dzieci z resztkowym kątem zeza od
+8 stopni do +10 stopni i po wcześniej przebytym zabiegu
operacyjnym, po 3 iniekcjach preparatu Dysport uzyskali
najlepszą poprawę ustawienia oczu. U tych pacjentów kąt
obiektywny wynosił od 0 stopni do +5 stopni. Dzięki takiej
poprawie doszło do stopniowego pojawiania się widzenia
obuocznego.
Pozostałe dzieci z dużym kątem zeza w kolejnym etapie
kwalifikowano do leczenia operacyjnego.
W każdej grupie dzieci występowały przejściowe efekty uboczne
leczenia preparatem Dysport w postaci wylewów podspojówkowych i
opadnięcia powieki górnej. Dotyczyło to 40% pacjentów (12 osób).
Objawy niepożądane stopniowo ustępowały w ciągu 7 dni do 1
miesiąca, tylko u 1 pacjenta utrzymywały się przez 6 tygodni.
|
|
Omówienie
Leczenie toksyną botulinową typu A uznaje się za zadawalające,
jeśli dobre wyniki dotyczą 60-95% przypadków (2). W 5%
przypadków stwierdza się, że występuje odporność na leczenie tym
preparatem, a u 1-4% przypadków obecne są przeciwciała przeciw
toksynie jako wynik wcześniejszego przypadkowego kontaktu z
toksyną botulinową (2).
Wskazania do użycia toksyny botulinowej w okulistyce są dość
liczne, ale najlepsze efekty uzyskuje się w leczeniu zeza i
oczopląsu. Lennerstrand stwierdził, że po leczeniu toksyną
botulinową typu A najlepsze rezultaty były widoczne u pacjentów
z zezem porażennym (9).
Według Camposa i Hauvillera toksynę botulinową typu A
można wykorzystać w leczeniu zeza zbieżnego niemowlęcego już od
7.-9. miesiąca życia. Autorzy uzyskali dobre wyniki w znacznym
zmniejszenia kąta zeza u 88% pacjentów (7,10).
Lekarze francuscy zastosowali toksynę botulinową typu A
w leczeniu zeza zbieżnego u dzieci, które ukończyły 3. rok
życia. Uważają oni, że jest to pierwszy etap leczenia choroby
zezowej pozwalający zapobiec niedowidzeniu (11).
W naszej grupie badanych najlepsze wyniki uzyskaliśmy u dzieci z
resztkowym kątem zeza. Kolejnym etapem poprawy było pojawienie
się widzenia obuocznego. U tych pacjentów wcześniejsze leczenie
za pomocą okluzji i ćwiczeń orotoptycznych nie dawało dobrych
rezultatów. Dopiero po podaniu toksyny botulinowej i
zmniejszeniu kąta zeza stopniowo wytworzyło się widzenie
obuoczne.
Podobne obserwacje potwierdza Tejedor, który uważa, że leczenie
toksyną botulinową typu A jest szybką i mało inwazyjną metodą
leczenia choroby zezowej u dzieci, które po przebytym zabiegu
operacyjnym mają resztkowy kąt zeza i wymagają ewentualnej
ponownej operacji (12).
Również Scott leczył toksyną botulinową dzieci w wieku od 2
miesięcy do 2 lat, średnio podając każdemu dziecku 1,7 iniekcji.
Lepsze wyniki dotyczyły grupy dzieci z mniejszym kątem zeza
rzędu 10-20 D pryzmatycznych (3).
Podczas leczenia toksyną botulinową mogą pojawiać się
przejściowe powikłania. W grupie badanych występowały one
sporadycznie i szybko ustąpiły. Podobne obserwacje poczynił
Burns, który stwierdził, że najczęściej występują wylewy w
miejscu wkłucia i przejściowe opadnięcie powieki górnej,
utrzymujące się do 8 tygodni (13).
Podsumowując, można stwierdzić, że toksyna botulinowa typu A ma
szerokie zastosowanie w wielu dziedzinach medycyny, między
innymi w okulistyce. Zaletą leczenia toksyną botulinową są dobre
rezultaty uzyskiwane szybko i mało inwazyjnie (5). Ograniczeniem
w stosowaniu i wadą są nietrwały efekt i konieczność powtarzania
wstrzyknięć toksyny kilka razy w roku, a także wysoki koszt
leczenia.
Leczenie toksyną botulinową można stosować jako metodę
alternatywną dla zabiegu operacyjnego, głównie u małych dzieci,
u których oznaczenie kąta zeza i zakresu zabiegu operacyjnego
jest bardzo trudne. Kolejnym etapem leczenia jest zabieg
operacyjny u starszego dziecka. Ponadto toksyna botulinowa
spełnia swoje zadanie w leczeniu pacjentów z resztkowym kątem
zeza po wcześniej przebytym zabiegu operacyjnym.
Wnioski
1. Leczenie pacjentów z chorobą zezową z wykorzystaniem
toksyny botulinowej typu A jest metodą przejściowo zmniejszającą
kąt zeza.
2. Toksyna botulinowa typu A jest alternatywną metodą leczenia
dla zabiegu operacyjnego, szczególnie w przypadku istnienia
resztkowego kąta zeza.
3. Efekt leczniczy nie jest trwały, ale objawy chorobowe
znacznie zmniejszają się, zwłaszcza po kilkakrotnym zastosowaniu
leku.
Piśmiennictwo:
1. Sławek J: Botulinum toxin in spasticity treatment. Neurol
Neurochir Pol 1998, 32 Suppl 1, 71-84.
2. Domżał TM: Toksyna botulinowa w leczeniu niektórych chorób
neurologicznych. Terapia 1998, 1, 25-27.
3. Scott AB, Magoon EH, McNeer KW, Stager DR: Botulinum
treatment of childhood strabismus. Ophthalmology 1990, 97(11),
1434-1438.
4. Quadro MA, Borodic GE: Treatment of myofascial pain with
botulinum toxin A. Anaesthesiology 1994, 80, 705.
5. Kowal L, Wong E, Yahalom C: Botulinum toxin in the treatment
of strabismus. A review of its use and effects. Disabil Rehabil
2007, 29, 1823-1831.
6. Ripley L, Rowe FJ: Use of botulinum toxin in small-angle
heterotropia and decompensating heterophoria: a review of the
literature. Strabismus 2007, 15, 165-171.
7. Hauviller V, Gemio S, Sors MW: Essential infantile esotropia
in neurologically impaired pediatric patients: is botulinum
toxin better primary treatment than surgery? Binocul Vis
Strabismus Q 2007, 22, 221-226.
8. Bagheri A, Eshaghi M: Botulinum toxin in jection of the
inferior oblique muscle for the treatment of superior obligue
muscle palsy. J AAPOS 2006, 10, 385-388.
9. Lennerstrand G, Nordbo OA, Tian S, Eriksson-Derouet B, Ali T:
Treatment of strabismus and nystagmus with botulinum toxin type
A. An evoluation of effects and complcations. Acta Ophthalmol
Scand 1998, 76(1), 27-37.
10. Campos EC, Schavi C, Bellusci C: Critical age of botulinum
toxin in essential infantile esotropia. J Pediatr Ophthalmol
Strabismus 2000, 37(6), 354-355.
11. Robert PY, Jeaneau-Bellego E, Bertin P, Adenis JP: Value of
delayed toxin injection in esotropia in the child as first line
treatment. J Fr Ophthalmol 1998, 21(7), 508-514.
12. Tejedor J, Rodriguez JM: Early retreatment of infantile
esotropia: comparison of reoperation and botlinum toxin. Br J
Ophthalmol 1999, 83(7), 783-787.
13. Burns CL, Glammon JA, Gemmill MC: Ptosis associated with
botulinum toxin treatment of strabismus and blepharospasm.
Ophthalmology 1986 Dec, 93(12), 1621-1627. |
|
| |
|
|
|
|
|
