NR. 2/2008
Orbitopatia Gravesa – problem interdyscyplinarny. Postępowanie w zaburzeniach funkcji mięśni zewnątrzgałkowych

Graves’ Orbitopathy – an Interdisciplinary Approach. Management in Extraocular Muscles Disorders

Alina Bakunowicz-Łazarczyk, Przemysław Pawłowski

Klinika Okulistyki Dziecięcej Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Alina Bakunowicz-Łazarczyk

Summary: Despite recent progress in understanding of its pathogenesis Graves’ orbitopathy (GO) remains a pathogenetic enigma and therapeutic dilemma. GO is currently characterized as an autoimmune infiltration of the orbital connective tissue and/ or extraocular muscles predominantly by activated T cells together with some B cells, plasmocytes and mastocytes. T lymphocytes, by releasing cytokines act upon retroocular fibroblasts and stimulate cells proliferation, promote adipogenesis, glycosaminoglycan synthesis and immunomodulatory proteins expression within the orbit.
The clinical symptoms and signs of GO are the consequence of inflammation and tissue expansion within the orbit and result in pain, proptosis, periorbital edema, conjunctival injection, chemosis, keratopathy, extraocular muscle involvement and optic neuropathy. Ocular motility disorders in Graves’ orbitopathy (GO) are non-concomitant. Usually, in GO extraocular muscle involvement is characterized by myositis followed by fibrosis: this makes the muscle stiff and inextensible. At least 6 months after the thyroid function normalization, loss of GO activity and the stabilization of ocular motility, eye muscles can be operated. It’s important to start with orbital surgery, followed by extraocular muscle. In this article we focused on the clinical management of motility disorders in Graves’s orbitopathy.
 
Key words:   Graves’ orbitopathy, motility disorders, interdisciplinary approach.

 
Orbitopatia tarczycowa (OT) występuje najczęściej (90-95%) w chorobie Gravesa z nadczynnością tarczycy, ze współistnieniem pozytywnego miana przeciwciał anty-TSHR. U pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy typu Hashimoto występuje rzadziej, od 3% do 5%, manifestuje się również u 0,5-5% pacjentów z prawidłową funkcją tarczycy. Cechy kliniczne orbitopatii tarczycowej to: wytrzeszcz gałek ocznych, obrzęk tkanek oczodołu, retrakcja powiek, ból, dwojenie, dysfunkcja i zwłóknienie mięśni zewnątrzgałkowych oraz neuropatia nerwu wzrokowego. Objawami patognomonicznymi OT są zaburzenia ruchomości i ustawienia powiek, dysfunkcja mięśni zewnątrzgałkowych o typie miopatii, a także, w niektórych przypadkach, neuropatia n. II i keratopatia (1).
Istotą orbitopatii Gravesa jest autoimmunologiczna infiltracja tkanki łącznej, tłuszczowej oraz mięśni zewnątrzgałkowych przez komórki immunokompetentne (limfocyty T, B, makrofagi) (2). Proces zapalny jest następstwem migracji limfocytów T do tkanki oczodołowej w odpowiedzi na nieznany antygen. W wyniku m.in. ekspresji molekuł adhezyjnych komórki T wędrują do oczodołu, gdzie wydzielają liczne cytokiny prozapalne. Dochodzi do stymulacji oraz proliferacji preadipocytów, fibroblastów, a także rekrutacji nowych komórek tłuszczowych z prekursorowych preadipocytów (w wyniku działania adipogennego). Następuje pobudzenie produkcji glikozaminoglikanów przez oczodołowe fibroblasty, co powoduje zwiększenie objętości mięśni zewnątrzgałkowych oraz tkanki tłuszczowej i łącznej obecnych w oczodole (2).
W konsekwencji dochodzi do zaburzenia równowagi między objętością oczodołu a ekspansją tkanki łączno-tłuszczowej i zwiększeniem się średnicy mięśni w oczodole. Mięśnie zewnątrzgałkowe mogą powiększyć swoje normalne wymiary 1-3 razy (3,4). Głównie zmiany dotyczą mięśnia prostego dolnego, później ulega zajęciu mięsień prosty przyśrodkowy, w mniejszym stopniu dotyczy to pozostałych mięśni (4). Mięśnie zewnątrzgałkowe nie są zajęte we wczesnej aktywnej fazie orbitopatii Gravesa, a do ich pogrubienia dochodzi w wyniku akumulacji hydrofilnych glikozaminoglikanów w tkance łącznej osłonek mięśniowych. Miopatię najlepiej uwidaczniają badanie KT oczodołu, rezonans magnetyczny lub USG typu A (3-5). W obrazowaniu zmian oczodołu pomocne mogą być również scyntygrafia, badanie kolor Doppler oraz tomografia pozytonowa.
U 64% pacjentów z łagodną i umiarkowaną formą orbitopatii tarczycowej po osiągnięciu stanu eutyrozy choroba ulega regresji. Orbitopatia Gravesa może ustąpić zarówno po standardowym leczeniu nadczynności tarczycy, jak i po radiojodoterapii oraz po tyroidectomii (6-8). Standardem postępowania w aktywnej fazie choroby jest w pierwszym rzucie leczenie immunosupresyjne glikokortykosteroidami (wlewy dożylne lub doustnie) w terapii pojedynczej lub łączonej z cyklosporyną albo radioterapią oczodołu. Następnie można stosować leczenie immunomodulujące (Ciamexone, Azathioprine) (6,9-11). Tylko u pacjentów z czynnikami ryzyka ciężkiej postępującej orbitopatii należy rozważać leczenie immunosupresyjne. Natomiast po rozpoznaniu aktywnej progresywnej orbitopatii tarczycowej powinno się wprowadzić natychmiast leczenie immunomodulujące lub/ i naświetlania oczodołu. Próbowano także stosować analogi somastatyny (Lanreotide, Octreotide), a ostatnio także antycytokiny (Rituxinab) (12-13). W przypadkach postępującej orbitopatii, braku odpowiedzi na leczenie i pojawiającej się neuropatii lub keratopatii czasami konieczne staje się leczenie odbarczające – dekompresja oczodołu (14,15).
Spośród metod operacyjnych najczęściej stosowane są: osteotomia – boczna (przednia, tylna), dolna i przyśrodkowa – oraz usunięcie tkanki tłuszczowej z oczodołu. Każda z powyżej wymienionych metod operacyjnych zmniejsza ciśnienie w oczodole, powodując poprawę funkcji nerwu wzrokowego (16-17).
W przebiegu OT stwierdza się wielorakie zaburzenia motoryki mięśni zewnątrzgałkowych. Zaburzenia ruchomości gałki ocznej w orbitopatii tarczycowej należą do nietowarzyszących, ponieważ kąt zeza jest różny w różnych kierunkach spojrzenia (4). Istotne znaczenie ma zróżnicowanie, czy mamy do czynienia z zezem na tle porażenia czy ograniczeniem ruchomości (przykurczem). W wyniku zapalenia mięśni dochodzi do zwłóknienia i następowego ich skrócenia (2). Konsekwencją jest restrykcja mięśnia w kierunku przeciwnym niż kierunek jego fizjologicznego działania lub nadczynność mięśnia w wyniku jego pogrubienia i skrócenia (4).
W diagnostyce przed- i pooperacyjnej niezwykle pomocne są określenie pola pojedynczego widzenia obuocznego, wykonanie testu Krimskiego (pryzmatycznego cover-testu) oraz testu cover-uncover (4,17,18). Dodatkowo wskazane jest wykonanie badania na ekranie Hessa. Przed operacją, w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym, konieczna jest również ocena biernego wodzenia. Należy badać ruchy każdego oka oddzielnie oraz w zwrotach, co jest pomocne w celu ustalenia, czy mamy do czynienia z zezem na tle porażeń czy przykurczów (4,17,18).
W różnicowaniu zaburzeń motoryki mięśni zewnątrzgałkowych należy zwrócić szczególną uwagę na mylące objawy towarzyszące pod postaciami: pseudonadczynności mięśnia skośnego dolnego, pseudoporażenia mięśnia skośnego górnego oraz pochylenia głowy na bark. Objawy te wynikają z ograniczeń ruchomości, czyli przykurczów mięśni prostych dolnych, i nie dotyczą mięśni skośnych (17-18).
Dysfunkcja mięśni w orbitopatii tarczycowej objawia się dwojeniem (diplopia) sklasyfikowanym wg skali Bahn i Gormana na cztery stopnie (1).
Stopień I – sporadyczna diplopia, obecna jedynie przy wysiłku.
Stopień II – okresowa niestała diplopia, obecna jedynie podczas spojrzenia w bok i do góry.
Stopień III – stała diplopia, obecna w pierwotnej pozycji (na wprost), lecz wyrównująca się za pomocą pryzmatów.
Stopień IV – stała diplopia, niekorygująca się pryzmatami.
W leczeniu dwojenia w orbitopatii tarczycowej stosuje się toksynę botulinową typu A, którą podaje się do mięśni, powodując chemiczne odnerwienie (19).
Leczenie operacyjne mięśni zewnątrzgałkowych podejmujemy w przypadkach zeza lub dwojenia. W porażeniu musimy operacyjnie wzmocnić słaby porażony mięsień, w ograniczeniu ruchomości na skutek przykurczu zaś musimy osłabić zajęty mięsień. Operować należy przynajmniej po 6 miesiącach od normalizacji funkcji tarczycy, po wygaszeniu procesu zapalnego (czyli w nieaktywnej fazie choroby Gravesa) oraz w czasie, gdy nastąpiła stabilizacja zaburzeń ruchomości oka (16). Powinno się unikać operacji większej niż na dwóch mięśniach jednego oka, aby nie doprowadzić do niedokrwienia przedniego odcinka gałki ocznej (17). 		W przypadkach ograniczenia ruchomości z powodu przykurczu mięśni należy oprzeć się na metodzie recesji lub recesji ze szwami regulowanymi (4,17,18).
Po zabiegu operacyjnym osłabiającym jednoczasowo zarówno mięsień prosty dolny, jak i przyśrodkowy może dojść do zaburzeń konwergencji podczas spojrzenia do dołu, co spowoduje dwojenie przy czytaniu. W celu zapobieżenia powikłaniom należy dokonać transpozycji mięśnia prostego przyśrodkowego do góry z użyciem procedury osłabiającej (18).
W przypadkach pooperacyjnej pionowej hyperkorekcji niewielkiego stopnia oraz przetrwałej diplopii zaleca się stosowanie pryzmatów. Gdy nadczynność jest większa, należy rozważyć reperację (18).

Podsumowanie
Chorzy z orbitopatią tarczycową powinni być objęci interdyscyplinarną opieką okulistyczno-endokrynologiczną. Jest ona szczególnie istotna podczas monitorowania przebiegu choroby, w kwalifikacji do włączenia terapii immunosupresyjnej, w prawidłowej kwalifikacji do zabiegów mięśni zewnątrzgałkowych, powiek czy dekompresji oczodołu.
Pacjenci z OT stanowią trudne przypadki strabologiczne. Planując zatem leczenie operacyjne, należy dokładnie opracować strategię postępowania w odpowiednim stadium choroby.

Piśmiennictwo:
1. Bahn RS, Gorman CA: Choice of therapy and criteria for assessing treatment outcome in thyroid-associated ophthalmopathy. Endocrinol Metab Clin North Am 1987, 16, 391-407.
2. Garrity JA, Bahn RS: Pathogenesis of graves ophthalmopathy: implications for prediction, prevention, and treatment. Am J Ophthalmol 2006, 142, 147-153.
3. Eckstein A, Esser J: Endocrine orbit disorders. Pathogenesis, clinical presentation and examination, stage-dependent therapy. Ophthalmologe 2003, 100, 857-880.
4. Kvetny J, Puhakka KB, Rohl L: Magnetic resonance imaging determination of extraocular eye muscle volume in patients with thyroid-associated ophthalmopathy and proptosis. Acta Ophthalmol Scand 2006, 84, 419-423.
5. Saber E, McDonnell J, Zimmermann KM, Yugar JE, Feldon SE: Extraocular muscle changes in experimental orbital venous stasis: some similarities to Graves’ orbitopathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1996, 234, 331-336.
6. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Panicucci M, Lepri A, Pinchera A: Use of corticosteroids to prevent progression of Graves’ ophthalmopathy after radioiodine therapy for hyperthyroidism. N Engl J Med 1989, 321, 1349-1352.
7. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Manetti L, Tanda ML, Dell’Unto E, Bruno-Bossio G, Nardi M, Bartolomei MP, Lepri A, Rossi G, Martino E, Pinchera A: Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves’ ophthalmopathy.
N Engl J Med 1998, 338, 73-78.
8. Moleti M, Mattina F, Salamone I, Violi MA, Nucera C, Baldari S, Lo Schiavo MG, Regalbuto C, Trimarchi F, Vermiglio F: Effects of thyroidectomy alone or followed by radioiodine ablation of thyroid remnants on the outcome of graves’ ophthalmopathy. Thyroid 2003, 13, 653-658.
9. Marcocci C, Bartalena L, Tanda ML, Manetti L, Dell’Unto E, Rocchi R, Barbesino G, Mazzi B, Bartolomei MP, Lepri P, Cartei F, Nardi M, Pinchera A: Comparison of the effectiveness and tolerability of intravenous or oral glucocorticoids associated with orbital radiotherapy in the management of severe Graves’ ophthalmopathy: results of a prospective, single-blind, randomized study. J Clin Endocrinol Metab 2001, 86, 3562-3567.
10. Mourits MP, van Kempen-Harteveld ML, Garcia MB, Koppeschaar HP, Tick L, Terwee CB: Radiotherapy for Graves’ orbitopathy: randomised placebo-controlled study. Lancet 2000, 355, 1505-1509.
11. Kahaly G, Lieb W, Muller-Forell W, Mainberger M, Beyer J, Vollmar J, Staiger C: Ciamexone in endocrine orbitopathy. A randomized double-blind, placebo-controlled study. Acta Endocrinol (Copenh) 1990, 122, 13-21.
12. Chang TC, Liao SL: Slow-release lanreotide in Graves’ ophthalmopathy: A double-blind randomized, placebo-controlled clinical trial. J Endocrinol Invest 2006, 29, 413-422.
13. Stan MN, Garrity JA, Bradley EA, Woog JJ, Bahn MM, Brennan MD, Bryant SC, Achenbach SJ, Bahn RS: Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of long-acting release octreotide for treatment of Graves’ ophthalmopathy. J Clin Endocrinol Metab 2006, 91, 4817-4824.
14. Soares-Welch CV, Fatourechi V, Bartley GB, Beatty CW, Gorman CA, Bahn RS, Bergstralh EJ, Schleck CD, Garrity JA: Optic neuropathy of Graves disease: results of transantral orbital decompression and long-term follow-up in 215 patients. Am J Ophthalmol 2003, 136, 433-441.
15. Wakelkamp IM, Baldeschi L, Saeed P, Mourits MP, Prummel MF, Wiersinga WM: Surgical or medical decompression as a first-line treatment of optic neuropathy in Graves’ ophthalmopathy? A randomized controlled trial. Clin Endocrinol (Oxf) 2005, 63, 323-328.
16. Mourits M, Rose GE, Garrity JA, Nardi M, Matton G, Koorneef L: Surgical management of Graves’ ophthalmopath, in: Prummel MF, ed. Recent Developments in Graves’ Ophthalmopathy. Kluwer Academic Publishers, Boston, 2000, 133-169.
17. Nardi M, Sellari S, Laddaga F, Marabotti A, Pinchera A: Extraocular muscle surgery in Graves’ disease. Operative Tech Oculoplastic Orbital Reconstruct Surg 1999, 2, 89-94.
18. Nardi M: Eye muscle surgery, in: Wiersinga WM, Kahaly G, eds. Graves’ Orbitopathy: A Multidisciplinary Approach. Karger, Basel, 2007, 176-187.
19. Kikkawa DO, Cruz RC, Jr., Christian WK, Rikkers S, Weinreb RN, Levi L, Granet DB: Botulinum A toxin injection for restrictive myopathy of thyroid-related orbitopathy: effects on intraocular pressure. Am J Ophthalmol 2003, 135, 427-431.
         


Redakcja czasopisma "Kontaktologia i optyka okulistyczna"
Oftal Sp. z o.o.
tel./fax: (0-22) 670-47-40
centrala: (0-22) 618-84-85 wew. 52-45
03-709 Warszawa ul. Sierakowskiego 13 (Szpital)

Redakcja ored@okulistyka.com.pl


Standard kodowania strony ISO 8859-2