|
Operacyjna korekcja zeza u dzieci
przede wszystkim zapobiega powstaniu niedowidzenia, które często
występuje w nieprawidłowo ustawionych oczach. Jej celem jest
zatem nie tylko uzyskanie efektu kosmetycznego. Amblyopia może
towarzyszyć zarówno zezowi akomodacyjnemu, jak i
nieakomodacyjnemu (1,2,3). Zabieg pozwala na równoległe
ustawienie oczu i umożliwia prawidłowe wykształcenie widzenia
obuocznego.
Cel
Celem naszej pracy jest porównanie wyników zabiegów operacyjnych
w zależności od wielkości kąta zeza i zastosowanej metody
zabiegu.
Materiał i metody
Do badań zakwalifikowano 54 dzieci (27 dziewczynek i 27
chłopców), w wieku od 2 lat do 3 lat, operowanych z powodu zeza
w Klinice Okulistyki Dziecięcej w latach 2000-2007. U 4 dzieci
(7%) występował zez rozbieżny naprzemienny od -12° do -15°
(średnio -13°), u 13 dzieci (24%) – zez zbieżny jednostronny od
+10° do +43° (średnio +26°), natomiast u pozostałych 37 dzieci
(69%) stwierdzono zez zbieżny naprzemienny, w przypadku którego
kąt zeza wahał się od +13° do +45° (średnio +26°). Dodatkowo u
10 dzieci stwierdzono nadczynność mięśnia skośnego dolnego
wymagającą korekty operacyjnej. W zależności od wielkości kąta
zeza pacjentów zakwalifikowano do operacji na jednym oku lub
obojgu oczach.
Spośród 54 dzieci z grupy 14 dzieci nie zgłosiło się po operacji
na żadne badania kontrolne w naszym ośrodku. Kontakt z tymi
pacjentami został nawiązany dopiero po wezwaniu ich na wizytę
kontrolną. Przedstawione w pracy wyniki dotyczą całej grupy 54
dzieci będących pod opieką Poradni Leczenia Zeza Dziecięcego
Szpitala Klinicznego w Białymstoku i tych, które po operacji nie
były pod naszą obserwacją.
Wyniki
Spośród dzieci z grupy badanych kontrolnie w naszym ośrodku u 5
z wyjściowym kątem zeza rzędu +30° do +40° nie udało się
skorygować ustawienia oczu w dostatecznym stopniu i konieczny
był powtórny zabieg – u dwojga dzieci w czasie roku, u
pozostałych 3 dzieci po 3-5 latach od pierwszej operacji. U
trojga dzieci po 2-5 latach wykonano dodatkowo operację mięśnia
skośnego dolnego. Ze względu na fakt, że dzieci pozostawały pod
kontrolą różnych poradni okulistycznych, niemożliwa jest ocena,
w jakim czasie po pierwotnej operacji ujawniła się nadczynność
mięśnia skośnego dolnego.
Spośród 54 dzieci z grupy operowanych prawidłowe ustawienie
gałek ocznych uzyskano u 10 dzieci z zezem zbieżnym
jednostronnym (77%), u 23 dzieci z zezem zbieżnym naprzemiennym
(62%) oraz u 2 dzieci z zezem rozbieżnym (50%). W wyniku
zabiegów operacyjnych resztkowy kąt zeza powyżej 5° do 15°
stwierdzono u 16 dzieci (30%), w tym u 14 dzieci z zezem
zbieżnym i u 2 dzieci z zezem zbieżnym. Były to dzieci z
wyjściowym kątem zeza powyżej 25°.
Najlepsze rezultaty uzyskano u dzieci, u których wyjściowy kąt
zeza był niższy (kąt w granicach 10°-20°). Wyjątek stanową
dzieci z zezem zbieżnym jednostronnym > 30°, u których średni
kąt zeza po zabiegu wyniósł 3°.
W przypadku zeza zbieżnego naprzemiennego średni kąt zeza po
zabiegu na jednym mięśniu wynosił +3°, po zabiegu na dwóch
mięśniach dwojga oczu – +2°. Nieco większy kąt zeza resztkowy
pozostał po zabiegu na dwóch mięśniach jednego oka – +7°.
Porównując efekty zabiegu w przypadku zeza zbieżnego
naprzemiennego o kącie powyżej 30° (średnio +39°), zauważymy, że
zarówno w przypadku wykonania zabiegu na 2 mięśniach 2 oczu, jak
i na 3 mięśniach 2 oczu efekty są bardzo zbliżone – średni kąt
zeza resztkowego po zabiegu wynosił odpowiednio: +9° i +10°.
Po zabiegu operacyjnym kąt zeza resztkowego powyżej 11°
stwierdzono u dzieci, które zgłosiły się dopiero po wezwaniu na
badania kontrolne. W tych przypadkach zalecono zlikwidowanie
pozostałego kąta zeza za pomocą leczenia operacyjnego.
Z powodu wieku pacjentów (2-3 lata) jedynie u 32 dzieci (60%)
udało się określić ostrość wzroku przed operacją. Po zabiegu,
podczas kolejnych badań kontrolnych, ostrość wzroku określono u
wszystkich dzieci. Po operacji fuzję i jednoczesną percepcję
stwierdziłyśmy u 26 dzieci z zezem zbieżnym naprzemiennym (70%),
u 7 dzieci z zezem zbieżnym jednostronnym (54%) oraz u 3 dzieci
z zezem rozbieżnym (75%).
|
|
Dyskusja
W chorobie zezowej, zwłaszcza u małych dzieci, określenie
momentu, w którym należy wkroczyć z zabiegiem operacyjnym, od
wielu lat jest przyczyną licznych sporów. Część autorów zaleca
wdrożenie leczenia operacyjnego zanim dziecko przekroczy 1. rok
życia, co, ich zdaniem, zwiększa możliwość wykształcenia się
prawidłowego widzenia i zapobiega powstawaniu oczopląsu
utajonego (2,4,5). Vasseneix i wsp. nie stwierdzili natomiast
znaczącej różnicy między efektami zabiegów u dzieci operowanych
przed ukończeniem 30. miesiąca życia i po jego ukończeniu (6).
Na uwagę zasługuje również postępowanie pooperacyjne opiekunów
dziecka. Topolska zauważyła, że po zabiegu operacyjnym nie
wszyscy rodzice zgłaszają się z dziećmi na kontrole; zaniedbanie
regularnych wizyt kontrolnych może spowodować przeoczenie oznak
rozwoju późniejszego niedowidzenia (7).
Rodzaj zastosowanego zabiegu operacyjnego zależy w dużej mierze
od wielkości kąta zeza. Wielu autorów podkreśla, że w przypadku
małego kąta zeza wystarczy korekta jednego mięśnia (8,9),
potwierdzają to także wyniki uzyskane przez nas. Wykonanie
operacji na jak najmniejszej liczbie mięśni jest bez wątpienia
korzystne dla zachowania anatomii i czynności mięśni
okoruchowych. Zabieg taki jest również krótszy, czyli wymaga
krótszego znieczulenia dziecka (9).
Podobne zalecenia dotyczą również zeza o dużym kącie. Vrotman i
wsp. w swojej pracy porównywali efekt zabiegu wykonywanego na
dwóch mięśniach z efektem zabiegu wykonanego na 3-4 mięśniach.
Ocenili, że zabiegi obejmujące więcej niż 2 mięśnie często nie
są potrzebne (10). Jest to zgodne z wynikami naszych badań.
Klainguti i wsp. oceniając efekty zabiegów wykonywanych u dzieci
do 2. roku życia, uzyskał prawidłowe ustawienie oczu u 67%
pacjentów, resztkowy kąt powyżej 5° pozostał u 33% dzieci (11).
W naszych badaniach resztkowy kąt zeza stwierdziłyśmy u 16
dzieci (30%).
U naszych pacjentów zez rozbieżny stwierdzono tylko u 4 dzieci
(7%). Świadczy to również o tym, że w populacji małych dzieci
ten rodzaj nieprawidłowego ustawienia oczu występuje znacznie
rzadziej niż zez zbieżny.
Wnioski
1. Operacja zeza u dzieci w wieku od 2 lat do 3 lat jest
skuteczną metodą korekcji nieprawidłowego ustawienia oczu,
umożliwia wykształcenie prawidłowego pojedynczego widzenia
obuocznego.
2. Wybierając metodę operacji, należy decydować się na korekcję
na mniejszej liczbie mięśni zewnątrzgałkowych, co bez wątpienia
jest mniej obciążające dla dziecka, a równie skuteczne.
Piśmiennictwo:
1. Berk AT, Kocak N, Ellidokuz H: Treatment outcomes in
refractive accommodative esotropia. JAAPOS 2004 Aug, 8(4),
384-388.
2. Kothari M: Clinical characteristics of spontaneous late-onset
comitant acute nonaccommodative esotropia in children. Indian J
Ophthalol 2007 Mar-Apr, 55(2), 117-120.
3. von Noorden GK: Factors involved in the production of
amblyopia. Brit J Ophthal 1974 Mar, 58(3), 158-164.
4. Douche C, Zenatti C: Results of early treatment of congenital
strabismus. J Fr Ophtalmol 1992, 15(10), 525-528.
5. Birch EE, Stager DR: Long-term motor and sensory outcomes
after early surgery for infantile esotropia. J AAPOS 2006 Oct,
10(5), 409-413.
6. Vasseneix C, Retout A, Ducrotte D, Brasseur G: Infantile
esotropia: comparison of surgery results when the intervention
takes place before or after 30 months of age. J Fr Ophtalmol
2005 Sep, 28(7), 743-748.
7. Topolska Ł: Zespół zeza wczesnodziecięcego: etiologia,
diagnostyka, leczenie. Okulistyka 2003, 4, 52-56.
8. Nucci P, Serafino M, Trivedi RH, Saunders RA: One-muscle
surgery in small-angle residual esotropia. J AAPOS 2007 Jun,
11(3), 269-272.
9. Stack RR, Burley CD, Bedggood A, Elder MJ: Unilateral versus
bilateral medial rectus recession. J AAPOS 2003 Aug, 7(4),
263-267.
10. Vrotman DT, Hutchinson AK, Saunders RA, Wilson ME:
Two-muscle surgery for congenital esotropia: rate of oreation in
patients with small versus large angles of deviation. J AAPOS
2000, 4, 267-270.
11. Klainguti G, Lise-Schneider B, Bremart-Sticler J:
Early-onset esotropia operated before the age of 24 months:
long-term results of Cüpper’s retropexy combined with
simultaneous recession of both medial recti. Klin Monastabl
Augenheilkd 2007 Apr, 224(4), 260-264. |
|
