|
Wstęp
Niedomoga dywergencji jest rzadką i nietypową formą zeza
zbieżnego charakteryzującą się okresowym lub stałym
towarzyszącym ustawieniem zbieżnym do dali. Dywergencja fuzyjna
jest zredukowana lub nieobecna. Niedomoga dywergencji wiąże się
z wystąpieniem okresowego nieskrzyżowanego dwojenia do dali (1).
Istnieje szereg kontrowersji dotyczących klasyfikacji, etiologii
oraz sposobów leczenia tego zaburzenia (2,3).
Przedstawiamy trzech pacjentów z dwojeniem, w przebiegu
niedomogi dywergencji, w przypadku których zmuszeni byliśmy
interweniować zachowawczo bądź chirurgicznie.
Pacjenci i metoda
Dwóch chłopców i jedna dziewczynka (w wieku odpowiednio: 5
lat, 8 lat i 17 lat), którzy zgłosili się do nas ze zbieżnym
ustawieniem oczu, głównie do dali, zostali poddani pełnej
diagnostyce obejmującej: 1) ustalenie wieku, w którym wystąpił
zez, 2) pomiar ostrości wzroku i wady refrakcji po cykloplegii,
3) określenie wielkości kąta zeza mierzonego za pomocą
pryzmatycznego cover-testu do dali – PCT(d) oraz do bliży –
PCT(b), a także kąta obiektywnego (kąt ob.) i kąta subiektywnego
(kąt sub.) za pomocą synoptoforu, 4) wyznaczenie amplitudy
fuzyjnej do dali i bliży, badanej za pomocą listew
pryzmatycznych oraz synoptoforu, 5) określenie rodzaju dwojenia,
6) ocenę działania mięśni gałek ocznych za pomocą ekranu Hessa,
7) zbadanie stanu widzenia obuocznego za pomocą testów z
czerwonym filtrem, Bagoliniego, Wortha, w synoptoforze oraz za
pomocą testów muchy i TNO, 8) stwierdzenie obecności
towarzyszących zaburzeń neurologicznych lub ich braku.
Pacjent 1.
Chłopiec, lat 8, ogólnie zdrowy, bez odchyleń w badaniu
neurologicznym, zgłaszał obecność okresowego dwojenia, które
pojawiło się około pół roku przed zgłoszeniem do specjalisty,
tylko do dali. Po przeprowadzeniu cykloplegii określono wadę
wzroku autorefraktometrem: OP +3,0 Dsph, OL +3,0 Dsph +0,25 Dcyl
ax 139°. Zlecono szkła korekcyjne, dzięki którym osiągnięto
pełną ostrość wzroku obojga oczu z korekcją +2,O Dsph. Kąt zeza
do dali – PCT(d) wynosił +12 ∆, a kąt do bliży – PCT (b) +6 ∆.
Kąt zeza był jednakowy we wszystkich kierunkach spojrzenia. W
synoptoforze stwierdzono kąt obiektywny +8° oraz kąt subiektywny
+8°. Stwierdzono obecność wszystkich trzech stopni widzenia
obuocznego – j.p.(+) f.(+) st.(+). Zakres fuzji w synoptoforze
wynosił: +6°; -2°. Podczas patrzenia w dal występowało
nieskrzyżowane dwojenie. Badanie działania mięśni gałkoruchowych
na ekranie Hessa przedstawia rycina 1.
Test Bagoliniego był charakterystyczny dla nieskrzyżowanego
dwojenia, a w teście Wortha pacjent wskazywał na obecność pięciu
świateł (dwa czerwone i trzy zielone). Testy TNO i muchy były
prawidłowe. Rozpoczęto ćwiczenia wzmocnienia dywergencji.
Uzyskano zmniejszenie dolegliwości związanych z dwojeniem.
Pomimo tego po sześciu miesiącach kąt zeza powiększył się i
powróciło okresowe dwojenie do dali. Stwierdzono w PCT (d) +16 ∆
i w PCT (b) +10 °. Zastosowaliśmy u chłopca szkła
sferopryzmatyczne OU +2,O Dsph + 3∆ podstawą do skroni łącznie z
ćwiczeniami ortoptycznymi. Po roku, wskutek ponownego
powiększenia kąta zeza i nieustępowania dwojenia, wykonaliśmy
zabieg operacyjny, początkowo skracając jeden mięsień prosty
boczny oka prawego, a następnie, wobec niecałkowitej redukcji
kąta zeza, także drugi mięsień prosty boczny oka lewego.
Uzyskaliśmy zmniejszenie kąta zeza do wartości +4 ∆ do dali i 0
∆ do bliży. W ciągu trzyletniego okresu obserwacji pacjent nie
zgłaszał dwojenia.
Pacjent 2.
Pięcioletnia dziewczynka, ogólnie zdrowa, została skierowana
do poradni z powodu zeza zbieżnego. Podczas badania
stwierdziliśmy, że widzi podwójnie podczas patrzenia w dal.
Dziecko nie potrafiło wyjaśnić, od kiedy pojawił się drugi
obraz. Podczas badania neurologicznego nie stwierdzono zmian.
Ostrość wzroku była pełna w obojgu oczach. Badanie refrakcji po
cykloplegii wykazało w obojgu oczach +2,5 Dsph. Ustawienie oczu
przedstawiało się następująco: PCT (d) +12 °, PCT (b) + 4 ∆, kąt
zeza był jednakowy podczas patrzenia we wszystkich kierunkach. W
synoptoforze kąt zeza obiektywny +6°, a kąt zeza subiektywny +6°
j.p.(+), f.(+), st (+). Zakres fuzji w synoptoforze wyniósł:
+6°; -4°. Testy widzenia obuocznego do dali wykazały
nieskrzyżowane dwojenie, natomiast do bliży – wszystkie były
dodatnie. Badanie ruchomości gałek ocznych wykonane metodą
koordynometrii na ekranie Hessa wykazało, podobnie jak u
pierwszego pacjenta, niewielką nadczynność mięśni prostych
przyśrodkowych obojga oczu. Dziewczynce zlecono szkła
sferopryzmatyczne OU +1,5 Dsph +4 ∆ podstawą do skroni.
Dodatkowo rozpoczęto ćwiczenia wzmocnienia dywergencji.
Po dwóch latach zrezygnowano ze szkieł pryzmatycznych.
Stwierdziliśmy ustawienie oczu PCT (d) +6 ∆, do bliży PCT 0 ∆,
brak dwojenia i większy zakres fuzji: +8°; -5°. Stan ten
utrzymuje się od dwóch lat.
Pacjent 3.
Siedemnastoletni chłopiec zgłosił się z powodu podwójnego
widzenia do dali. Dwojenie występowało prawdopodobnie od około
roku, a nasiliło się w ostatnim półroczu. Nie stwierdzono
żadnych chorób ogólnych ani zaburzeń neurologicznych. Pacjent w
dniu pierwszej wizyty miał obniżoną ostrość wzroku do 0,6 w oku
prawym i 0,5 w oku lewym bez korekcji. W pierwotnej pozycji
stwierdzono następujący kąt zeza: PCT (d) +14 ∆, P/L 2 ∆, PCT
(b)
+ 4 ∆, P/L 2 ∆ (jednakowy we wszystkich pozycjach patrzenia), w
synoptoforze kąt obiektywny +8° P/L 0,5° i kąt subiektywny
+8°P/L 0,25 ∆, obecność jednoczesnej percepcji i fuzji (zakres
od +5° do 0°). Testy widzenia obuocznego do dali wykazały
nieskrzyżowane dwojenie, natomiast do bliży – wszystkie były
dodatnie. Badanie ruchomości gałek ocznych wykonane metodą
koordynometrii na ekranie Hessa wskazywały na nadczynność mięśni
prostych przyśrodkowych obojga oczu i niewielką nadczynność
mięśnia skośnego dolnego oka prawego (ryc. 2).
|
|
Oceniono wadę refrakcji po
cykloplegii, która wykazała w oku prawym -2,5 Dsph = -1,0 Dcyl
ax 95°, a w oku lewym -2,0 Dsph -1,75 Dcyl ax 80°.
Zastosowaliśmy możliwie najsłabsze szkła korekcyjne w oku
prawym: -2,0 Dsph = -1,0 Dcyl ax 95° i w oku lewym: -1,5 Dsph =
-1,75 Dcyl ax 80°, dzięki którym pacjent uzyskał pełną ostrość
wzroku w obojgu oczach. Nie likwidowały one jednak dwojenia do
dali. Spowodowały natomiast niewielki wzrost kąta do dali do
PCT(d) +16 ∆. Wobec powyższego zaproponowaliśmy używanie dwóch
par szkieł: jednych do dali z dodatkową korekcją pryzmatyczną OU
2 x 6 ∆ podstawą do skroni, drugich – do bliży bez pryzmatów.
Niewielka dysparycja pionowa nie wymagała zniesienia. Pacjent
nie stwierdzał dwojenia w pionie po zniesieniu kąta poziomego.
Szkła sferocylindropryzmatyczne do dali umożliwiały pacjentowi
widzenie pojedyncze. Pacjent nie zdecydował się, niestety, na
noszenie zleconych szkieł i przerwał leczenie na trzy lata.
Zgłosił się ponownie w wieku 20 lat z podobnymi dolegliwościami.
Nie chciał używać dwóch par okularów, tym bardziej że wada
(niezborność krótkowzroczna) uległa progresji o -0,5 Dcyl w
każdym oku. Próbnie zastosowaliśmy więc folię pryzmatyczną w
górnym segmencie szkieł. Jednak wpływała ona na pogorszenie
ostrości wzroku i nie zadawalała pacjenta estetycznie. Wobec
trudności z wykonaniem szkieł okularowych z pryzmatem gładkim
tylko w części górnej i utrzymywania się dwojenia
zaproponowaliśmy zabieg operacyjny. Wykonaliśmy skrócenie obu
mięśni prostych bocznych, co spowodowało ustąpienie dwojenia.
Obecnie pacjent nosi jedynie szkła sferocylindryczne, korygujące
wadę refrakcji na obie odległości. Okres obserwacji wynosi 3
lata.
Omówienie
Od lat istnieją kontrowersje związane z klasyfikacją i etiologią
niedomogi dywergencji. Ważne jest wyraźne odróżnienie niedomogi
dywergencji od jej porażenia. Przyjmuje się, że w pierwszym
przypadku dochodzi do załamania się kontroli istniejącego zeza
zbieżnego lub do związanej z wiekiem utraty dywergencji fuzyjnej
(1). Porażenie dywergencji łączy się natomiast z towarzyszącymi
zaburzeniami neurologicznymi, takimi jak: stwardnienie rozsiane,
wzrost ciśnienia śródczaszkowego, kiła mózgu, postępujące
porażenie ponadjądrowe, malformacje Arnolda-Chiariego (3).
Dlatego też Jacobson proponuje zmianę terminologii, dzieląc
niedomogę na pierwotną i wtórną, w zależności od choroby
podstawowej (2). Około 20% przypadków niedomogi dywergencji
można uznać za wtórne (3).
Przedstawieni przez nas pacjenci nie wykazywali żadnych objawów
mogących wskazywać na istniejące zaburzenia neurologiczne, a
zatem wykluczyliśmy wtórną postać niedomogi dywergencji. Ich
dolegliwości nasilały się stopniowo w przebiegu zeza zbieżnego.
W pierwotnej niedomodze dywergencji różnica w wielkości kąta
zeza do dali i bliży powinna przekraczać 5 ∆ (3). U wszystkich
naszych pacjentów występowało dwojenie podczas patrzenia do
dali, natomiast podczas patrzenia z bliska – nie występowało. W
niedawno powstałej niedomodze dywergencji fuzja jest najczęściej
prawidłowa, ale z czasem ulega coraz większemu upośledzeniu, co
powoduje przejście zeza w postać jawną (pacjent 1) (4). Cechą
charakterystyczną jest zwiększona zdolność pacjenta z pierwotną
niedomogą dywergencji do „pokonywania” pryzmatów ustawionych
podstawą do skroni, a zmniejszona – w stosunku do „pokonywania”
pryzmatów ustawionych podstawą do nosa (1).
W leczeniu pierwotnej niedomogi dywergencji stosuje się metody
zarówno zachowawcze, jak i chirurgiczne. Pierwszym etapem
postępowania u pacjenta z pierwotną niedomogą dywergencji jest
zastosowanie pryzmatów ustawionych podstawą do skroni, o
wartości nieco mniejszej niż kąt zeza. Należy również od
początku wprowadzić ćwiczenia wzmacniające dywergencję. Często u
młodszych dzieci (pacjent 2) intensywne ćwiczenia powodują
zmniejszenie stopnia niedomogi dywergencji i, co z tego wynika,
umożliwiają redukcję pryzmatów, a nawet ich odstawienie (4).
Leczenie chirurgiczne wprowadza się w momencie, gdy maksymalna
możliwa korekcja pryzmatyczna (około 15 ∆) staje się
niewystarczająca lub gdy pacjent nie akceptuje szkieł (1).
Celem leczenia chirurgicznego jest zmniejszenie kąta zeza w
większym stopniu do dali niż do bliży. Większość autorów zgadza
się, że obustronna resekcja mięśni prostych bocznych jest
postępowaniem z wyboru (1,4,5,6). Istnieją wszakże prace
wykazujące wyższość recesji mięśni prostych przyśrodkowych.
Autorzy wspierający tę tezę podkreślają rolę zmniejszenia
elastyczności mięśni przyśrodkowych w etiologii niedomogi
dywergencji (7,8,9). Z naszych obserwacji wynika jednak, że
operacja na mięśniach bocznych pozwala na uzyskanie pożądanego
efektu, a mianowicie – na redukcję kąta zeza do dali u tych
pacjentów, u których postępowanie zachowawcze nie przynosi
rezultatów. Metoda ta wydaje się szczególnie skuteczna u małych
dzieci i młodzieży.
Wnioski
Operacja resekcji mięśni prostych bocznych jest efektywną metodą
leczenia niedomogi dywergencji u tych pacjentów, w przypadku
których postępowanie zachowawcze nie przynosi poprawy. Decyzja o
przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego powinna być jednak zawsze
poprzedzona próbą zniesienia dwojenia za pomocą szkieł
sferopryzmatycznych oraz ćwiczeń wzmacniających dywergencję.
Piśmiennictwo:
1. Simpson GV: Primary divergence insufficiency. Trans Am
Ophthalmol Soc 1973, 71, 152-161.
2. Jacobson DM: Divergence insufficiency revisited. Arch
Ophthalmol 2000, 118, 1237-1241.
3. Berscheid C: Divergence Insufficiency. Am Orthopt J 2005, 55,
106-111.
4. Wiggins RE, Baumgartner S: Diagnosis and Management of
Divergence Weakness in Adults. Ophthalmology 1999, 106,
1353-1356.
5. Lim L, Rosenbaum AL, Demer JL: Saccadic velocity analysis in
patients with divergence paralysis. J Pediatr Ophthalmol
Strabismus 1995, 32, 76-81.
6. Thacker NM, Velez FG, Bhola R, Britt MT, Rosenbaum AL:
Lateral rectus resections in divergence palsy: results of
long-term follow-up. J AAPOS, 2005, 9, 7-11.
7. Bothun ED, Archer SM: Bilateral medial rectus muscle
recession for divergence insufficiency pattern esotropia. J
AAPOS 2005, 9, 3-6.
8. Jampolsky A: Ocular divergence mechanisms. Trans Am
Ophthalmol Soc 1971, 68, 730-822.
9. Thomas AH: Divergence insufficiency. J AAPOS, 2000, 4,
359-361.
|
|
