NR. 2/2008
Przyczyny występowania zaburzeń ruchomości gałek ocznych u pacjentów z dwojeniem i postępowanie w przypadku ich leczenia

Causes and Management of Eye Motility Disorders in Patients with Diplopia

Ewa Zamojska1, Piotr Loba2, Olimpia Nowakowska2, Wojciech Omulecki2, Anna Broniarczyk-Loba1

1Zakład Patofizjologii Widzenia Obuocznego i Leczenia Zeza I Katedry Chorób Oczu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik: dr hab. n. med. Anna Broniarczyk-Loba
2Klinika Chorób Oczu I Katedry Chorób Oczu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Wojciech Omulecki

Summary: Purpose: To retrospectively evaluate the causes and management of diplopia in patients referred to an ophthalmic outpatient clinic.
Material and methods: 683 patients with diplopia as a primary complaint, referred between 2003 and 2007, to the Strabismus Division, Ophthalmic Outpatient Clinic were studied. 314 subjects presenting with diplopia after trauma were excluded, leaving 369 patients for further evaluation. There were 197 females and 172 males aged 5-80 years (mean 48). Patients medical history, ophthalmic and orthoptic examination as well as additional consults and tests were analyzed.
Results: 82% of patients had constant diplopia while remainder experienced intermittent diplopia. Binocular diplopia accounted for 94% of all cases. Causes other than cranial nerve palsies were present in 70% of all cases of binocular diplopia. Of this group the most common were muscular and neuromuscular junction diseases (29%). Sixth cranial nerve palsy accounted for 48% of the cranial nerve palsies group. Microvascular diseases was present in 66% of patients with cranial nerve palsies. Spontaneous recovery was found in 20% of patients. 14% failed to return for follow-up appointments despite the persisting diplopia, 66% had undergone various forms of treatment.
Conclusions:
1. Causes of binocular diplopia, other than cranial nerve palsies, were the most common.
2. Sixth cranial nerve palsy was most frequently diagnosed in isolated cranial nerve palsies group.
3. The most common cause of cranial nerve pasly were microvascular disaeases. Patients with diplopia due to such entities are likely to recover spontaneusly within 12 months.
4. Diplopic patients should undergo a thorough orthoptic examination and should be monitored for alterations in muscular dynamics in order to provide them with a proper treatment, additional test should be performed to determine the underlying etiology.
 
Key words:   diplopia, cranial nerves palsy, paralytic strabismus.

 
Wstęp
Podwójne widzenie jest jednym z pierwszych objawów wielu jednostek chorobowych zarówno okulistycznych, jak i występujących w wielu innych schorzeniach neurologicznych, neurochirurgicznych, internistycznych. Jest jedną z najbardziej uciążliwych dolegliwości okulistycznych doświadczanych przez pacjenta. Podwójny lub zamazany obraz, trudności w czytaniu, chodzeniu, prowadzeniu samochodu, wszystkie te objawy mogą być zgłaszane przez pacjenta zarówno w przypadku ostrego, jak i przewlekłego porażenia nerwów czaszkowych (III, IV, VI).

Cel
Celem pracy jest analiza przyczyn występowania zaburzeń ruchomości gałek ocznych u pacjentów z podwójnym widzeniem zgłaszających się do ambulatoryjnego leczenia okulistycznego i metod dalszego postępowania z nimi.

Materiał i metodyka
Retrospektywnej analizie poddano historie chorób pacjentów z dwojeniem, którzy z tego powodu byli diagnozowani w Poradni Leczenia Zeza Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w okresie od stycznia 2003 roku do marca 2007 roku. Z badania wykluczyliśmy 314 pacjentów z podwójnym widzeniem powstałym w wyniku urazu. Dalszej analizie poddano 369 osób z dwojeniem występującym z innych przyczyn. Większość pacjentów była kierowana do naszej poradni przez lekarzy pierwszego kontaktu, neurologów, neurochirurgów, endokrynologów, internistów i laryngologów. Odsetek pacjentów kierowanych przez lekarzy okulistów był niewielki. Z powodu dolegliwości w postaci podwójnego widzenia część osób zgłosiła się do poradni wskutek samodzielnie podjętej decyzji.
Przeprowadzając analizę przyczyn i następstw dwojenia oraz zastosowanego leczenia u wszystkich pacjentów, wzięto pod uwagę wywiad, wyniki przeprowadzonego badania okulistycznego (badanie ostrości wzroku, przedniego odcinka oka i dna oka) i badania ortoptycznego, które umożliwiły określenie rodzaju zaburzeń ruchomości mięśni gałkoruchowych (kąt odchylenia do dali i bliży, kąt zeza na synoptoforze i w 9 kierunkach spojrzenia, 3-stopniowy test, badanie na ekranie Hessa, próba z czerwonym filtrem, testy obuocznego widzenia). U wszystkich pacjentów dodatkowo poddano analizie wykonane badania obrazowe (CT, NMR) oraz konsultację neurologiczną i inne dodatkowe konsultacje specjalistyczne. U chorych, którzy pozostali pod opieką poradni leczenia zeza, zestawiono zastosowane odpowiednie leczenie objawowe i przyczynowe. Prześledzono okres samoistnej remisji objawów lub braku poprawy.

Wyniki
W grupie osób, których przypadki poddaliśmy analizie, było 172 mężczyzn i 197 kobiet. Średnia wieku w grupie mężczyzn wynosiła 50 lat, w grupie kobiet – 46 lat. Dwojenie stałe zgłaszało 302 pacjentów (82%), dwojenie okresowe stwierdzono natomiast u pozostałych 67 pacjentów (18%). Spośród pacjentów z dwojeniem stałym tylko 27% zgłosiło się do lekarza w chwili pojawienia się dwojenia (średnio 2 dni ± 2 dni). Najczęściej, bo aż w 47% przypadków, pacjenci zgłaszali się w okresie do roku od momentu zauważenia podwójnego obrazu (średnio 1,5 miesiąca ± 1 miesiąc). Po kilku latach od momentu wystąpienia dwojenia (średnio 5 lat ± 2 lata) do lekarza zgłosiło się 26% osób z dwojeniem stałym. Spośród pacjentów z dwojeniem okresowym u 80% osób okres od chwili pojawienia się dwojenia do momentu zgłoszenia się wynosił ponad rok (średnio 2 lata). Tylko 3% pacjentów z dwojeniem okresowym zgłosiło się w pierwszych dniach od chwili zauważenia dwojenia (średnio 3 dni ± 1 dzień). W okresie do roku od momentu wystąpienia dwojenia (średnio 2 miesiące ± 1 miesiąc) zgłosiło się 17% pacjentów.
W tabeli I zestawiono przyczyny dwojenia jednoocznego, które stwierdzono u 21 pacjentów, co stanowi 6% wszystkich przypadków podwójnego widzenia. Największy odsetek stanowiło dwojenie jednooczne, którego przyczyną były zaburzenia rogówkowe.
Częstość występowania dwojenia u pacjentów w poszczególnych przedziałach wiekowych zestawiono w tabeli II. Zmiany naczyniowe jako przyczyna dwojenia występowały najczęściej w grupie osób dorosłych powyżej 40. roku życia proporcjonalnie do częstości występowania w populacji takich chorób, jak: cukrzyca, nadciśnienie i udar mózgu. Choroby tarczycy, najczęściej choroba Gravesa-Basedowa, dominowały w grupie osób pomiędzy 20. a 60. rokiem życia, jednak dość często były również przyczyną dwojenia w grupie osób starszych, a sporadycznie – w grupie osób do 20. roku życia. W grupie wiekowej do 20. roku życia najczęstszą przyczyną dwojenia był zez następczy samoistny lub po uprzedniej operacji.
Porażenia nerwów czaszkowych III, IV, VI lub IV i VI stanowiły 30% przyczyn występowania dwojenia obuocznego (108 osób). Najczęściej występowało porażenie VI nerwu czaszkowego – aż 48%. Porażenie n. IV występowało w 27% – co pozwoliło zakwalifikować je do drugiej co do wielkości podgrupy.
Spośród przyczyn porażeń nerwów 67% stanowiły zmiany naczyniowe i niedokrwienne doprowadzające do niedokrwienia OUN – 71 osób. W tej grupie najczęstszą przyczyną porażenia było współistnienie cukrzycy i nadciśnienia. Również tutaj najczęściej występowało porażenie n. VI.
Inne przyczyny porażeń nerwów niż naczyniowe stwierdzono u pozostałych 37 osób z tej grupy (33%). Do najczęstszych przyczyn zaliczono operacje neurochirurgiczne (7 pacjentów), w przebiegu których wystąpienie porażenia nerwu zależy od lokalizacji zabiegu i prawdopodobieństwa uszkodzenia jąder lub włókien nerwowych, oraz zmiany rozrostowe zlokalizowane w oczodole będące bezpośrednią przyczyną uszkodzenia i porażenia poszczególnych nerwów (10 osób). U dwóch pacjentek dwojenie wystąpiło po porodzie, u pierwszej – wskutek porażenia nerwu III w wyniku zakrzepu, u drugiej – wskutek porażenia nerwu VI w wyniku wylewu do mięśnia. U jednej osoby z zespołem Millera Fishera stwierdzono dwojenie w wyniku porażenia n. VI wraz z charakterystycznymi dla tego zespołu objawami, takimi jak: ataksja, arefleksja, zaburzenia mowy i równowagi.
Spośród 240 osób (70%), u których nie znaleziono porażenia nerwów czaszkowych jako przyczyny dwojenia, najliczniejszą grupę (29%) stanowili pacjenci z zaburzeniami w obrębie mięśni i w połączeniach nerwowo-mięśniowych . Najczęściej były to osoby z dwojeniem w przebiegu orbitopatii tarczycowej (64 osoby) oraz miastenii (3 osoby). Drugą pod względem wielkości grupę stanowili pacjenci zgłaszający podwójne widzenie spowodowane zaburzeniami równowagi mięśniowej (27%). Na pierwszy plan wysuwały się tu osoby z zezem jawnym (najczęściej z zezem jawnym rozbieżnym okresowym, którzy zgłaszali okresowe dwojenie do dali) – 31 osób – oraz pacjenci, u których dwojenie wystąpiło w wyniku dekompensacji forii (najczęściej egzoforii) – 16 osób. Trzecią grupę stanowili pacjenci, u których zaburzenia równowagi mięśniowej były wtórne. Do grupy tej włączono pacjentów po operacji zeza – 44 osoby (18%). Najczęściej były to osoby z zezem rozbieżnym następczym po operacji zeza zbieżnego oraz młodzież i dorośli z zezem zbieżnym. U tych pacjentów powodami wystąpienia dwojenia były: nieuwzględnienie próby dwojenia oraz wykonanie zabiegu operacyjnego znoszącego kąt zeza w zbyt dużym zakresie lub nieuwzględnienie podczas operacji konieczności zniesienia przeszkadzającej dysparacji pionowej. Kolejne 30 osób (13%) z dwojeniem występującym z innych przyczyn niż porażenie nerwu stanowili pacjenci po innych operacjach okulistycznych. W większości przypadków były to osoby po operacji zaćmy, u których powodem dwojenia okresowego najczęściej było późne jej usunięcie. Czwartą grupę stanowili pacjenci, u których dwojenie powstało w wyniku porażeń między- i ponadjądrowych. Są to pacjenci bez uchwytnych zmian porażennych nerwów czaszkowych, u których dwojenie wystąpiło na skutek lokalnych zmian w OUN.
Dalsza analiza pacjentów z podwójnym widzeniem wykazała, że u 74 pacjentów (20%) spośród 369 pacjentów nastąpiła samoistna remisja objawów. Dalszemu leczeniu w poradni leczenia zeza zostało poddanych 243 pacjentów (66%), na kolejne wizyty nie zgłosiło się 52 pacjentów (14%). W grupie pacjentów z porażeniami nerwów czaszkowych wywołanymi zmianami naczyniowymi u 51 osób (72%) zaobserwowano samoistną remisję w okresie 12 miesięcy. 		Zmiany najdłużej utrzymywały się w grupie pacjentów z porażeniami III nerwu czaszkowego. Podobne wyniki uzyskaliśmy u pacjentów z porażeniem nerwu w wyniku neuroinfekcji. W tej grupie u 4 osób (60%) zaobserwowaliśmy remisję samoistną w okresie 12 miesięcy. U pacjentów z porażeniem nerwu o etiologii nienaczyniowej dalsza prognoza była gorsza.
Spośród 230 osób poddanych leczeniu u 3 pacjentów zniesienie dwojenia nie było możliwe. Były to osoby z zezem następczym rozbieżnym z dwojeniem prawdziwym, u których nie była możliwa supresja. U 85 osób (37%) natomiast zastosowano korekcję pryzmatyczną. Część z tych osób (17%) po otrzymaniu korekcji pryzmatycznej znoszącej dwojenie nie zgłosiła się na kolejne wizyty, natomiast 20% pacjentów nadal korzystało z zaleconej korekcji pryzmatycznej, nie decydując się na zabieg operacyjny. W przypadku 73 pacjentów (32%) zastosowano iniekcję toksyny otulinowej, powtarzając ją kilkakrotnie. W okresie od 8 miesięcy do roku od chwili wystąpienia porażenia korekcję operacyjną – z powodu braku poprawy – wykonano u 69 pacjentów (30%).

Omówienie
Dwojenie stanowi ważny objaw wielu jednostek chorobowych, nie tylko okulistycznych. Rozpiętość wieku pacjentów przedstawianej przez nas grupy uświadamia nam, iż dwojenie, w zależności od przyczyny, może pojawić się w każdym wieku. Chociaż objaw ten jest ważny klinicznie, do tej pory opublikowano zaledwie kilka prac klinicznych na ten temat. W piśmiennictwie polskim nie znaleźliśmy żadnej pracy zestawiającej przyczyny występowania dwojenia i sugestie odnośnie dalszego postępowania z pacjentami z tym schorzeniem. W piśmiennictwie zagranicznym Trimble i Kelly (1) jako pierwsi badali etiologię dwojenia i jego następstwa u pacjentów zgłaszających się na ostry dyżur okulistyczny. Wykluczyli jednak z badania pacjentów z dwojeniem jednoocznym – stąd niewielka liczba osób w grupie badanych była objęta dalszą obserwacją i leczeniem. Także okres obserwacji w przypadku wielu osób badanych był zbyt krótki, aby ocenić samoistne ustąpienie dwojenia. Rush i Younge (2) prześledzili przyczyny porażeń nerwów czaszkowych III, IV i VI. Nie uwzględnili jednak dwojenia na innym podłożu niż porażenne, dlatego zestawienie to nie odzwierciedla wszystkich przyczyn dwojenia, z którymi my mieliśmy do czynienia. Morris (3) zajmował się badaniem przyczyn dwojenia jedno- i obuocznego, jednak bez opracowania następstw podwójnego widzenia i możliwości ich leczenia.
Dwojenie jest częstym objawem u pacjentów hospitalizowanych. Pacjenci kierowani byli na konsultacje do poradni leczenia zeza przez lekarzy pierwszego kontaktu, internistów, neurologów, neurochirurgów, endokrynologów, laryngologów, okulistów. Niewielką grupę stanowili pacjenci, którzy z powodu przeszkadzającego dwojenia sami zgłaszali się do poradni. Z naszych badań wynika, że średni okres od momentu wystąpienia dwojenia do chwili zgłoszenia się pacjenta do lekarza jest bardzo długi (1,5 miesiąca ± 1 miesiąc). Comer i wsp. (4) w swojej pracy określają czas od momentu wystąpienia dwojenia do momentu zgłoszenia się do specjalisty średnio jako 19 dni. Wynika z tego, że w Polsce nadal niewielki odsetek osób z dwojeniem zgłasza się do lekarza w chwili zauważenia jego pojawienia się lub w ciągu pierwszych kilku dni od jego wystąpienia oraz że lekarze innych specjalności nie kierują tych pacjentów bezpośrednio do poradni leczenia zeza. Osoby z dwojeniem okresowym zgłaszały się później niż osoby z dwojeniem stałym.
Dwojenie jednooczne wystąpiło u 6% pacjentów z grupy badanej. Wymienione w tabeli III liczne przyczyny prowadzące do dwojenia jednoocznego powinny być wskazówką do przeprowadzenia dalszych badań w przypadku stwierdzenia tego objawu oraz przestrogą dla chirurgów specjalizujących się w zabiegach mogących wywołać dwojenie jednooczne.
Dwojenie obuoczne stwierdzono w 94% przypadków spośród wszystkich zanotowanych przez nas przypadków dwojenia. Spośród pacjentów zgłaszających się do leczenia ambulatoryjnego większość (70%) stanowiły osoby, u których dwojenie występowało z przyczyn innych niż porażenie nerwów czaszkowych. Natomiast u 30% pacjentów były to porażenia nerwów czaszkowych. Grupa ta jest podobna liczebnie do grupy badanej przez Morrisa – 39% (3), ale znacznie mniejsza niż grupa badana przez Trimble i Kelly – 73% (1) i Nolana – 62,8% (5), co możemy tłumaczyć liczebnością przebadanej przez nas grupy i jej różnorodnością. Na tak duży odsetek przyczyn powodujących dwojenie, innych niż porażenie nerwów czaszkowych, wpływ miały przypadki pacjentów z dwojeniem z zezem pierwotnym lub wtórnym po uprzednich operacjach (zeza, zaćmy, odwarstwienia siatkówki), objętych opieką w poradni leczenia zeza, oraz fakt, iż wykluczyliśmy z analizy pacjentów z dwojeniem w wyniku urazu.
W grupie pacjentów z porażeniami nerwów czaszkowych porażenie najczęściej dotyczyło VI nerwu czaszkowego (48%). Podobne wyniki przedstawiają badania przeprowadzone przez Comera i wsp. (4) oraz Dulayajinda i wsp. (6). Najczęstszą przyczyną porażeń nerwów były zmiany naczyniowe. Badania przeprowadzone przez Sanjay’a i wsp. (7) oraz Bermana (8) określają cukrzycę jako czynnik 6-krotnie zwiększający ryzyko wystąpienia porażenia, najczęściej n. VI oraz – w mniejszym stopniu – n.n. IV i III, natomiast współistnienie cukrzycy i nadciśnienia jako czynnik zwiększający to ryzyko 8-krotnie. W przypadku porażeń nerwów o etiologii związanej z zaburzeniami naczyniowymi można oczekiwać samoistnego ustąpienia dwojenia w okresie około 6 miesięcy, a w pozostałych przypadkach samoistna remisja następuje rzadko. W naszym badaniu u 72% pacjentów z porażeniem nerwów w wyniku cukrzycy lub nadciśnienia ustąpienie objawów nastąpiło w czasie 12 miesięcy od momentu zauważenia dwojenia. W badaniu Comera i wsp. (4) okres cofnięcia się objawów był krótszy. W ich zestawieniu wśród pacjentów z izolowanym porażeniem nerwu czaszkowego powiązanym z występowaniem cukrzycy i nadciśnienia znaleźli się pacjenci, u których w czasie 5 miesięcy zaobserwowano samoistną poprawę (87%), i pacjenci, u których tę poprawę zaobserwowano w czasie 12 miesięcy (95%). Wg Bermana i wsp. (8) samoistnej remisji porażeń nerwów o tej etiologii można spodziewać się nawet w okresie 3-4 tygodni od momentu ich wystąpienia.
W niniejszej publikacji autorzy starają się podkreślić wagę problemu, który stwarzają podwójne widzenie i jego objawy. W przypadku, gdy porażenie nerwu nie jest izolowane neurologicznie oraz wywiad chorobowy lub wyniki badań mogą sugerować niejasną przyczynę, powinny być przeprowadzone kompletne badania neurologiczne, internistyczne, endokrynologiczne, badania obrazowe oraz inne badania dodatkowe.

Podsumowanie
Analiza przypadków pacjentów zgłaszających się do leczenia ambulatoryjnego z powodu podwójnego widzenia wykazała dużą różnorodność przyczyn występowania tego objawu, zarówno okulistycznych, jak i spowodowanych innymi schorzeniami. U pacjentów z dwojeniem konieczna jest pełna diagnostyka i prowadzenie okresowego badania ortoptycznego, które pozwala na ocenę dynamiki zmian chorobowych. W przypadku zmian naczyniowych u większości pacjentów można oczekiwać samoistnego ustąpienia dwojenia. Pacjenci z niewyjaśnioną przyczyną obuocznego dwojenia oraz ci, u których następuje progresja objawów, powinni być poddani dodatkowym badaniom w celu ustalenia etiologii i wdrożenia odpowiedniego leczenia.

Piśmiennictwo:
1. Trimble RB, Kelly VD: Diplopia as a presenting symptom: a prospective study. Transaction of the IV International Orthoptic Congress, Berne, 1979, 91-94.
2. Rush JA, Young BR: Paralysis of cranial nerves III, IV and VI. Causes and prognosis in 1000 cases. Arch Ophthalmol 1981, 99, 76-79.
3. Morris RJ: Double Visio as a presenting symptom In an ophthalmic causalty departament. Eye 1991, 100, 498-500.
4. Comer RM, Dawson E, Plant G, Acheson JF, Lee JP: Causes and outcomes for patients presenting with diplopia to an eye causalty department. Eye 2007, 21, 413-418.
5. Nolan J: Diplopia. Br J Ophthalmol 1968, 52, 166-171.
6. Dulayjinda D, Kosrirukvongs P, Songcharoen S: Causes of Diplopia. J Med Assoc Thai 1991, 74, 323-328.
7. Sanay V, Patel SV, Holmes JM, Hodge DO, Burke JP: Diabetes and Hypertension in Isolated Sixth Nerve Palsy. Ophthalmology 2005, 112, 760-763.
8. Berman EL: Clues in the eye: ocular signs of metabolic and nutritional disorders. Geriatrics 1995, 50, 34-36, 43-44.
         


Redakcja czasopisma "Kontaktologia i optyka okulistyczna"
Oftal Sp. z o.o.
tel./fax: (0-22) 670-47-40
centrala: (0-22) 618-84-85 wew. 52-45
03-709 Warszawa ul. Sierakowskiego 13 (Szpital)

Redakcja ored@okulistyka.com.pl


Standard kodowania strony ISO 8859-2