Kontaktologia i optyka okulistyczna

NR. 2/2008

Występowanie wad refrakcji i zeza u dzieci urodzonych przedwcześnie

Prevalence of the Refractive Errors and Strabismus in Premature Children

Beata Kępa, Mirosława Grałek, Kinga Adach, Barbara Chipczyńska, Beata Kocyła-Karczmarewicz, Małgorzata Seroczyńska

Klinika Okulistyki, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mirosława Grałek

Summary:	Aim: Description of the refractive errors and strabismus existence fluency in prematurely born children. Materials and methods: 78 premature children aged from 12 months to 13 years. Children were divided in 2 groups. I group -35 children up to 2 years, II group from – 2 to 13 years (13 children from 2 to 6 years, 30 children from 6 to 13 years). Cycloplegic autorefraction, cover testing, Hischberg’s test, estimation of squint angle measurements performed with synoptophore, anterior segment and dilated fundus examinations were performed. Results: Hypermetropia up to 4.0 D prevailed in the both aged groups (I group – 25 children, II group – 18 children). Myopia and myopic astigmatism in the group aged up to 2 years (4 children) and in the elderly group (10 children) was observed in treated children with severe ROP. Strabismus was associated with refractive errors and neurological disorders (I group – 8 children, II group – 35 children). Conclusions: The special attention should be taken in children above 1 year after severe ROP and children at kindergarten and school ages.

Key words:	prematurely born children, refractive errors, strabismus, retinopathy of prematurity.

Opieka medyczna nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie już od chwili porodu wymaga ścisłej współpracy lekarzy różnych specjalności, w tym także okulistów. Wcześniaki borykają się z wieloma problemami zdrowotnymi, które mają wpływ na stan narządu wzroku. Są to następstwa nieprawidłowości związanych z samym wcześniactwem, zaburzenia w centralnym układzie nerwowym, przede wszystkim skutki przebytych wylewów krwi do komór mózgu z zanikiem nerwów wzrokowych oraz retinopatia wcześniaków i jej powikłania. Zmiany te, łącznie z wadą refrakcji, wpływają na obniżenie ostrości wzroku i występowanie zeza w późniejszym okresie życia.
Cel
Celem pracy jest kreślenie częstości występowania zeza i wad refrakcji u dzieci – wcześniaków.
Materiał i metody
Badaniem objęto grupę 78 wcześniaków (34 dziewczynki i 44 chłopców), w wieku od 12 miesięcy do 13 lat, leczonych w Poradni Okulistycznej Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie. Wiek ciążowy dzieci w momencie urodzenia wynosił 23-36 tygodni. U większości pacjentów urodzeniowa masa ciała wahała się od 400 g do 1800 g. Spośród badanych dzieci wyodrębniono grupy:
grupę I – złożoną z 35 wcześniaków w wieku do 2 lat, zgłoszonych na kontrolę po ukończeniu pierwszego roku życia,
grupę II – złożoną z 43 dzieci (w wieku przedszkolnym – 13 dzieci, w wieku szkolnym – 30 dzieci).
Badanie obejmowało dane z wywiadu uwzględniające obecność w okresie pourodzeniowym czynników sprzyjających wystąpieniu wad refrakcji i zeza, takich jak: retinopatia wcześniaków z uwzględnieniem leczenia, wylewy krwi do komór mózgu, objawy neurologiczne świadczące o uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego. U dzieci wykonano badanie przedmiotowe oceniające kompleksowo narząd wzroku. Ruchomość gałek ocznych określano we wszystkich kierunkach spojrzenia, wykonywano test Hirschberga oraz test naprzemiennego zasłaniania (cover-test). Wielkość kąta zeza mierzono za pomocą synoptoforu. Wadę refrakcji oznaczano po porażeniu akomodacji 0,25-1% roztworem atropiny podawanym przez 5 dni dzieciom młodszym i 1% sol. Tropicamidu – podawanym dzieciom w wieku szkolnym, z użyciem skiaskopii oraz autokeratorefraktometru. Ocenę aparatu ochronnego oka, odcinka przedniego i tylnego przeprowadzano w lampie szczelinowej i za pomocą oftalmoskopii pośredniej.
Wyniki
Potwierdzenie przebycia w pierwszych miesiącach życia retinopatii wcześniaków (ROP) uzyskano na podstawie dokumentacji medycznej 48 dzieci urodzonych o czasie i 4 wcześniaków – za pomocą oftalmoskopii pośredniej stwierdzającej zmiany świadczące o regresji ROP (przeciągnięcie naczyń siatkówki i jej wyprostowanie i przeciągnięcie plamki). Pozostałych 26 pacjentów albo nie miało cech ROP (istniały jedynie cechy niedojrzałości siatkówki), albo nie posiadano dostatecznej dokumentacji, aby potwierdzić jej występowanie. Uwzględniając zawansowanie przebytych zmian, rozpoznano 1. stadium ROP u 4 dzieci, 2. stadium ROP – u 24 dzieci, 3. stadium ROP – u 15 dzieci, 4. stadium ROP z częściowym odwarstwieniem siatkówki – u 5 dzieci. Laseroterapię obojga oczu, zgodnie ze wskazaniami, wykonano u 20 wcześniaków (u jednego uzupełniono ją krioterapią), głównie w przebiegu zmian w strefie I i na pograniczu stref I i II.
Analizując powyższe wyniki, w odniesieniu do wybranych grup wiekowych, przebycie ROP w grupie I stwierdzono u 24 dzieci, 12 z nich miało wykonaną laseroterapię siatkówek. W grupie II przebycie ROP potwierdzono u 20 dzieci spośród 43 dzieci, z których 8 było poddanych laseroterapii, a w przypadku jednego dziecka – uzupełnionej krioterapią.
W okresie okołoporodowym obecność wylewów dokomorowych mających wpływ na występowanie zeza potwierdzono na podstawie dokumentacji medycznej 24 dzieci. Przeważały krwawienia II i III stopnia. W I grupie badanych dotyczyły one 10 dzieci, w tym u dwojga dzieci wylewy były rozległe, co wymagało implantacji zastawki z powodu wystąpienia wodogłowia. Inne zaburzenia neurologiczne świadczące o uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego stwierdzono u 44 dzieci spośród wszystkich badanych dzieci. Występowały one pod postacią przejściowych zaburzeń napięcia kończyn dolnych – stwierdzanych w pierwszych miesiącach życia – u 29 dzieci, zeza porażennego – u 4 dzieci, mózgowego porażenia dziecięcego – u 8 dzieci, padaczki – u 2 dzieci, oczopląsu i zaniku nerwów wzrokowych – u kolejnych 3 wcześniaków.
W wyniku badania przedmiotowego u 2 pacjentów w obu grupach rozpoznano zaburzenia ruchomości gałek ocznych o charakterze zeza zbieżnego porażennego. Dodatni test odblasków Hirschberga oraz cover-test stwierdzono u 39 pacjentów. U wszystkich dzieci występował zez poziomy. Przeważało zbieżne odchylenie, które stwierdzono u 27 dzieci. Zez zbieżny naprzemienny występował u 18 dzieci, zez zbieżny towarzyszący jednostronny – u 9 pacjentów. Wielkość odchylenia poziomego mierzona na synoptoforze (po wcześniejszym wyrównaniu wady refrakcji) wynosiła odpowiednio: u 9 wcześniaków (4 dzieci z grupy I i 5 dzieci z grupy II) – 5o, u pozostałych 18 pacjentów z grupy II – od 10o do 40o. Spośród dzieci z zezem o wielkości kąta wychylenia powyżej 10o u 11 dzieci przeprowadzono operację na mięśniach prostych bocznych jednego oka, a 7 dzieci wymagało kolejnego etapu leczenia chirurgicznego drugiego oka.
Zez rozbieżny dotyczył 12 dzieci (2 dzieci z grupy I i 10 dzieci z grupy II). Występował pod postacią zeza rozbieżnego naprzemiennego o odchyleniu poziomym (po odpowiednim wyrównaniu wady refrakcji ) od 7o do 20o. U 3 dzieci z grupy II zez wymagał leczenia operacyjnego na mięśniach prostych bocznych jednego oka.
Spośród wad refrakcji u większości badanych dzieci zarówno w grupie I, jak i grupie II występowała nadwzroczność nieprzekraczająca wartości 4 Dsph. Wada ta dominowała w I grupie dzieci i dotyczyła 25 z nich, zarówno w oczach poddanych laseroterapii, jak i w tych, w których nie rozwinął się ROP lub doszło do jego samoistnej regresji. Nadwzroczność powyżej 4 Dsph stwierdzono u jednego wcześniaka poddanego laseroterapii, wynosiła ona w oku prawym 5 Dsph, w oku lewym 7 Dsph. Krótkowzroczność w tej grupie wiekowej dotyczyła jednego dziecka, wada miała wartość 2 Dsph i występowała u dziecka leczonego laseroterapią z powodu ostrego ROP w 1. strefie. Podobnie astygmatyzm krótkowzroczny o wartości sferycznej od 3 Dsph do 6 Dsph występował u dziecka podanego laseroterapii siatkówki w 1. strefie i u 2 dzieci, które leczono za pomocą lasera z powodu początkowego 4. stadium ROP. Szczegółowy rozkład wad refrakcji u dzieci z grupy I obrazuje tabela I.
W grupie II u 8 dzieci poddanych w przeszłości laseroterapii z powodu ROP wystąpił astygmatyzm krótkowzroczny o wartości sferycznej od 5 Dsph do 18 Dsph, który dotyczył dzieci już w wieku przedszkolnym. Podobny astygmatyzm krótkowzroczny wystąpił u dzieci z samoistną regresją 4. stopnia ROP. Krótkowzroczność rzędu 3 Dsph była obecna u jednego dziecka, u którego wcześniej nie stwierdzono cech ROP. Szczegółowy rozkład wad refrakcji w grupach I i II przedstawiają tabele II i III.
W grupie I nie stwierdzono występowania różnowzroczności. W grupie II pojawiła się ona już u 3 dzieci w wieku przedszkolnym i u 4 dzieci w wieku szkolnym, towarzysząc wtórnym zmianom w siatkówce po przebytej i leczonej retinopatii oraz średnim i dużym wadom refrakcji.
Za pomocą oftalmoskopii pośredniej stwierdzono odchylenia od stanu prawidłowego na dnie oka u 31 wcześniaków spośród 78 badanych wcześniaków. Obwodowe blizny po laseroterapii występowały u 12 wcześniaków spośród 35 wcześniaków w grupie I, w tym u 2 z nich blizny te dochodziły do 1. strefy dna oka. Peryferyjne ślady po leczeniu były obecne u 8 wcześniaków spośród 48 wcześniaków w grupie II (w przypadku jednego dziecka występowały dodatkowo blizny po krioterapii). U pacjentów z grupy II istniały zmiany o charakterze przeciągnięcia dużych naczyń i plamki u 5 badanych wcześniaków, proliferacje nasiatkówkowe i fałd siatkówki – u 2 kolejnych dzieci oraz przegrupowań barwnika – u 2 dzieci. Zanik nerwu wzrokowego stwierdzono u 4 dzieci spośród 78 dzieci.
Omówienie
Ze powodu zwiększonej predyspozycji do występowania u dzieci wcześniaków wad refrakcji i zeza opieka okulistyczna nad nimi nie kończy się wraz ze stwierdzeniem dojrzałości siatkówek. Według przyjętych w Polsce zaleceń pacjenci ci kierowani są na ponowne badanie okulistyczne po ukończeniu 12. miesiąca życia.

Nie można jednoznacznie określić, u których dzieci urodzonych przedwcześnie istnieje większe ryzyko rozwinięcia się wad refrakcji i zeza już w pierwszych dwóch latach życia oraz w okresie przedszkolnym i szkolnym. W grupie badanych przez nas wcześniaków w wieku od roku do 2 lat znajdowały się dzieci, u których w wywiadzie nie rozwinął się ROP, uległ samoistnej regresji bądź wymagał leczenia operacyjnego. Nasze obserwacje są zbieżne z doniesieniami innych autorów zwracających uwagę na różnice w rozwoju wad refrakcji w zależności od przebycia przez dziecko ciężkich postaci ROP. W badaniach opisywanych przez Morrisona i wsp. (1), w których badano wartość refrakcji w grupie 226 wcześniaków w wieku około 18 miesięcy, po przechorowaniu początkowych faz ROP, stwierdzono występowanie głównie nadwzroczności o wartości nieprzekraczającej +3,5 Dsph z komponentą cylindryczną nie większą niż 1,5 Dcyl. Występowanie nadwzroczności związanej z budową gałki ocznej dziecka przedwcześnie urodzonego podnoszone jest również przez innych autorów (2). Również u większości naszych pacjentów w grupie wiekowej do 2. roku życia dominowała mała nadwzroczność o wartościach od +1,25 Dsph do + 3,75 Dsph. Uwagę naszą zwrócił fakt, że nie występowały istotne różnice w refrakcji między dziećmi poddanymi laseroterapii siatkówek z powodu ROP w pierwszych miesiącach życia a dziećmi z samoistną regresją ROP lub brakiem choroby. Wyjątek stanowiły dzieci ze skrajną niedojrzałością siatkówek wymagającą zastosowania rozległej laseroterapii aż do 1. strefy siatkówki (ryc. 1) lub dzieci leczone z powodu 4. stadium ROP. U dzieci tych stwierdzono występowanie krótkowzroczności i niezborności krótkowzrocznej. Należy jednak zauważyć, że wśród badanych przez nas dzieci były dzieci urodzone z ekstremalnie niską masą ciała od 400 g do 900 g i z niskim wiekiem ciążowym od 23 hbd do 27 hbd.
W innej pracy omawiającej przypadki wcześniaków o mniejszym stopniu niedojrzałości stwierdzanej po urodzeniu nie zanotowano dużych wad refrakcji (3). W grupie badanych przez nas dzieci w wieku przedszkolnym po przebytym zaawansowanym ROP stwierdziliśmy występowanie różnowzroczności i krótkowzroczności powyżej 4 Dsph, które wzrastały do wartości powyżej 8 Dsph u starszych dzieci. Również i inni autorzy podnoszący temat wad wzroku u wcześniaków zwracają uwagę na częstsze występowanie krótkowzroczności u tych dzieci. Wada, która w oczach bez ROP lub z niewielkim jego zaawansowaniem zwykle przybiera nieduże wartości i ma łagodny przebieg, w oczach z zaawansowanym i ostrym ROP może narastać od niewielkich wartości do wysokich wartości, już w pierwszym roku życia dziecka (1,2,4,5). Obok zaawansowania stadiów ROP zastosowanie laserokoagulacji i krioterapii może dodatkowo wpływać na rozwój wady refrakcji (6). W cytowanym powyżej badaniu Morissona (1) u części dzieci z niewielkimi zmianami ROP w wywiadzie, u których stwierdzono nadwzroczność w pierwszych dwóch latach życia, w wieku ok. 4 lat pojawiła się niewielka krótkowzroczność do -1,5 Dsph. Wśród badanych przez nas dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym krótkowzroczność dotyczyła dzieci poddanych wcześniejszej laseroterapii oraz dzieci, które miały zaawansowane stadia ROP.
Z wcześniejszych obserwacji różnych autorów wynika, że zez, podobnie jak krótkowzroczność, występuje częściej u wcześniaków niż u dzieci urodzonych o czasie (2,6,7,8,9,10). Jako czynniki ryzyka uznaje się wystąpienie retinopatii wcześniaków, wady wzroku powyżej 3 Dsph, różnowzroczność oraz zaburzenia neurologiczne, w tym ciężkie wylewy dokomorowe (2,4,11). Zez nie zawsze pojawia w pierwszych miesiącach życia (12). U badanych przez nas dzieci w wieku do 2 lat dominowało niewielkie zbieżne odchylenie, mimo że ponad 1/3 z nich urodzona była z masą ciała poniżej 1000 g, co według niektórych autorów predysponuje do egzotropii (13). Zez o odchyleniu 10o dotyczył dziecka z zaawansowanymi zaburzeniami neurologicznymi, wtórnymi do masywnego wylewu dokomorowego, i występował pod postacią zeza zbieżnego porażennego. U pozostałych dzieci z tej grupy – jeśli stwierdzono zeza, to miał on niewielkie wartości. Zez zarówno zbieżny, jak i rozbieżny o odchyleniu powyżej 10o związany z wadami wzroku i różnowzrocznością pojawił się w przypadku badanych przez nas pacjentów w grupie dzieci przedszkolnych i szkolnych.
Podsumowanie
1. Szczególnej opieki okulistycznej wymagają dzieci wcześniaki po 1. roku życia, po przebytym ciężkim ROP (po rozleglej laseroterapii), oraz dzieci w wieku przedszkolnym i 6-7-letnie. Dzieci te są zagrożone wcześniejszym rozwojem krótkowzroczności.
2. Zez u wcześniaków często jest następstwem zmian w ośrodkowym układzie nerwowym. Może pojawiać się również w późniejszych latach życia dziecka jako następstwo wad wzroku, różnowzroczności i niedowidzenia.
Piśmiennictwo:
1. Morrison DG, Emanuel M: Refractive error after spontaneously regressed retinopathy of prematurity. J AAPOS 2007, 11, 98-98.
2. O′ Connor A, Fielder AR: Long term ophthalmic sequelae of prematurity. Early Hum Dev 2008, 84,101-106.
3. Prost ME (red): Rozwój gałki ocznej u dziecka. Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa, 2000.
4. Sahni J, Subhedar NV, Clark D: Treated threshold stage 3 versus spontaneously regressed subthreshold stage 3 retinopathy of prematurity: a study of motility, refractive, and anatomical outcomes at 6 monthsand 36 months. Br J Ophthalmol 2005, 89,154-159.
5. O′ Connor AR, Stephenson TJ, Johnson A, Tobin MJ, Moseley MJ, Ratib S, Ng Y, Fielder AR: Long – term outcome of low birth weight children with and without retinopathy of prematuritmy. Pediatrics 2002, 109, 12-18.
6. Hård AL, Hellström A: Ophthalmological follow – up at 2 years of age of all children previously screened for retinopathy of prematurity: is it worthwhile? Acta Ophthalmol Scand 2006, 84, 631-635.
7. Kubatko-Zielińska A, Kobylarz J, Piwowarczyk A, Romanowska-Dixon B: Wyniki dziesięcioletniej obserwacji narządu wzroku u wcześniaków. Klin Oczna 2006, 108, 43-54.
8. Stephenson T, Wright S, O′ Connor A, Fielder A, Johnson A, Ratib S, Tobin M: Children born weighing less than 1701 g: visual and cognitive outcomes at 11-14 years. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007, 92, 265-270.
9. Holmström G, Rydberg A, Larsson E: Prevalence and development of strabismus in 10-year old premature children: a population – based study. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2006, 43, 346-352.
10. O′ Connor AR, Stephenson TJ, Johnson A, Tobin MJ, Moseley MJ, Ratib S, Ng Y, Fielder AR: Starbismus in children of birth weight less than 1701 g. Arch Ophthalmol 2002, 120, 767-763.
11. Termote J, Schalij-Delfos NE, Donders AR, Cats BP: The incidence of visually impaired children with retinopathy of prematurity and their concomitant disabilities. J AAPOS 2003, 7, 131-136.
12. Schalij-Delfos NE, de Graaf MEL, Treffers WF, Engel J, Cats BP: Long term follow up of premature infants: Detection of strabismus, amblyopia, and refractive errors. Br J Ophthalmol 2000, 84, 963-967.
13. Birch EE, O’Connor AR: Preterm birth and visual development. Semin Neonatol 2001, 6, 487-497.

Ryc. 1. Dno oka dziecka po laseroterapii ROP, 1. strefa dna oka.
Fig. 1. ROP – after laser photocoagulation in 1st zone of eye fundus.

Nadwzroczność Hypermetropia	Krótkowzroczność Myopia	Astygmatyzm nadwzroczny Hyperopic astigmatism	Astygmatyzm krótkowzroczny Myopic astigmatism	Astygmatyzm mieszany Mixed astigmatism
25 dzieci (children)	1 dziecko (child)	1 dziecko (child)	3 dzieci (children)	5 dzieci (children)

Tab. I. Wady refrakcji występujące u dzieci do lat 2 (grupa I).
Tab. I. Refractive errors occurring in children up to 2 years of age (group I).

Nadwzroczność Hypermetropia	Krótkowzroczność Myopia	Astygmatyzm nadwzroczny Hyperopic astigmatism	Astygmatyzm krótkowzroczny Myopic astigmatism	Astygmatyzm mieszany Mixed astigmatism
3 dzieci (children)	1 dziecko (child)	3 dzieci (children)	5 dzieci (children)	1 dziecko (child)

Tab. II. Wady refrakcji występujące u dzieci w wieku powyżej 2 lat do 6 lat (grupa II).
Tab. II. Refractive errors in children above (>) 2 years to 6 years of age. Group II.

Nadwzroczność Hypermetropia	Krótkowzroczność Myopia	Astygmatyzm nadwzroczny Hyperopic astigmatism	Astygmatyzm krótkowzroczny Myopic astigmatism	Astygmatyzm mieszany Mixed astigmatism
15 dziecii (children)	1 dziecko (child)	5 dzieci (children)	5 dzieci (children)	4 dzieci (children)

Tab. III. Wady refrakcji występujące u dzieci w wieku szkolnym (powyżej 6. roku życia) (grupa II).
Tab. III. Refractive errors in children above 6 years of age (group II).