NR. 2/2008
Chirurgiczna korekcja zeza zbieżnego i podwójnego widzenia w oftalmopatii i orbitopatii Gravesa-Basedowa

Surgical Correction of the Convergent Strabismus and Diplopia in Graves’ Ophthalmopathy and Orbitopathy

Ewa Filipowicz

Oddział Leczenia Zeza i Niedowidzenia Wojewódzkiego Szpitala Okulistycznego w Krakowie
Ordynator: dr n. med. Ewa Wójcik

Summary: Purpose: The aim of the study was to evaluate long-term results of surgical treatment of convergent strabismus and diplopia in Graves’ ophthalmopathy and orbitopathy.
Material and methods: Surgery of extraocular muscles was performed in 51 patients with convergent strabismus. The strabismus angle was between 10 and 60°. Necessary conditions for surgical treatment were following: large strabismus angle and permanent diplopia, stabilization of the strabismus angle and diplopia, permanent euthyreosis, active phase of the disease absence.
Before operation orbital computed tomography and forced duction test were performed.
Medial rectus recession and lateral rectus resection were done in 51 eyes but in 10 eyes only medial rectus recession was performed.
Results: Recovery i.e. orthoposition, lack of diplopia while looking straight ahead and down without compensatory head positioning was observed in 80.7% cases.
Conclusion: Surgical treatment of convergent strabismus and diplopia in Graves’ ophthalmopathy and orbitopathy are of great benefit because of high percentage of positive results and complications are of rare occurrence.
Among patients with small strabismus angle (up to 15°) medial rectus recession is sufficient.
A large strabismus angle claims simultaneous lateral rectus resection.
 
Key words:   Graves’ ophthalmopathy and orbitopathy, convergent strabismus, diplopia, extraocular muscle surgery.

 
Wstęp
Związek zaburzeń układu wzrokowego z chorobami tarczycy znany jest od bardzo dawna. Objawy oczne towarzyszą najczęściej chorobie Gravesa-Basedowa (90%), ale również występują w zapaleniu tarczycy typu Hashimoto (3,3%) czy w stanie eutyreozy (5,8%). W 2-3% przypadków choroby Gravesa-Basedowa pojawiają się ciężkie zmiany naciekowo-obrzękowe groźne dla oczu, prowadzące do trwałego kalectwa (1,2). Jednymi z najcięższych powikłań orbitopatii w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa są zaburzenia w ustawieniu gałek ocznych oraz towarzyszące tym zaburzeniom dwojenie (3). W orbitopatii wyróżnia się trzy typy zeza: zez pionowy, zez poziomy – najczęściej, zez zbieżny oraz zez poziomy z odchyleniem pionowym (4).

Cel
Celem pracy jest ocena odległych wyników operacji mięśni zewnątrzgałkowych w zezie zbieżnym w oftalmopatii i orbitopatii tarczycowej.

Materiał i metodyka
Materiał do badań stanowiła grupa 51 osób z zezem zbieżnym w wieku od 24 lat do 75 lat, w tym 35 kobiet i 16 mężczyzn.
Na operację chorych kierowali okuliści i endokrynolodzy z różnych regionów Polski. Na operację na mięśniach zewnątrzgałkowych chorzy zgłaszali się w różnym czasie od wystąpienia objawów oftalmopatii i otrbitopatii Gravesa-
-Basedowa. Wszyscy chorzy byli w eutyreozie.
W badanej grupie 5 osób przeszło strumektomię. Leczenie oftalmopatii i orbitopatii obejmowało stosowanie glikokortykoidów, radioterapię oczodołów, w 2 przypadkach wykonano wcześniej odbar­cze­nie oczodołów.
Przed rozpoczęciem leczenia wszystkim chorym wykonano podstawowe badania okulistyczne i szczegółowe badania ortoptyczne. U większości badanych wcześniej wykonano tomografię komputerową oczodołów.
W celu oceny stadium orbitopatii wykorzystano podział na fazy choroby – aktywną i nieaktywną.
Duży kąt zeza oraz stałe podwójne widzenie niemożliwe do skorygowania szkłami pryzmatycznymi stanowiły bezwzględne wskazanie do zabiegu operacyjnego. Podczas kwalifikacji do operacji stosowano dwa ścisłe kryteria: 1) konieczność stabilizacji wielkości kąta zeza i podwójnego widzenia przez 3 miesiące przed operacją, 2) trwałą eutyreozę przez 6 miesięcy, potwierdzoną w wyniku konsultacji endokry­nolo­gicznej.
Przed przystąpieniem do zabiegu operacyjnego wszystkim chorym wykonano test biernej ruchomości gałki ocznej, w 50 przypadkach uzyskano wynik dodatni świadczący o długotrwałym i za­awansowanym procesie chorobowym.

Wyniki
W badanej grupie u 50 osób ostrość wzroku do dali po korekcji mieściła się w granicach od 0,4 do 1,0, obniżenie ostrości wzroku do ruchów ręki przed okiem występowało tylko u jednej osoby i było związane z uszkodzeniem nerwu wzrokowego w przebiegu jaskry.
Wszyscy chorzy znajdowali się w nieaktywnej fazie choroby, a uwzględniając klasyfikację Amerykańskiego Towarzystwa Tyreologicznego, obserwowano objawy dotyczące układu wzrokowego mieszczące się w klasach od 1. do 4., objawy te nie stanowiły zagrożenia dla funkcji oka.
Zwłóknienie mięśni i zmniejszenie ich elastyczności było przyczyną ograniczenia ruchomości oczu. W opracowywanym materiale dominowało ograniczenie odwodzenia lub jego zniesienie, zaburzenia zbieżności oraz, w niewielkim stopniu, ograniczenie ruchów unoszenia.
Zaburzenia ruchomości oczu były przyczyną wystąpienia podwójnego widzenia w całym polu obuocznego spojrzenia u 50 chorych, u jednej osoby dwojenie nie pojawiło się z powodu znacznego obniżenia ostrości wzroku.
Występowało dwojenie nieskrzyżowane nasilające się podczas spojrzenia w kierunku działania mięśnia prostego bocznego chorego oka, u 4 osób z zaburzeniami ruchu unoszenia występowało również umiarkowane dwojenie pionowe nasilające się podczas spojrzenia w kierunku działania mięśnia prostego górnego chorego oka.
Wyrównawcze ustawienie głowy – skręcenie twarzy – występowało przed operacją w 50 przypadkach.
Wielkość kąta zeza zbieżnego przed operacją wahała się od 10° do 60°. Bardzo duży zez zbieżny o ką­cie powyżej 40° zaobserwowano u 25,0% chorych.
W 61 oczach wykonano cofnięcie mięśnia prostego przyśrodkowego, a w 51 oczach wykonano jedno­etapowo wzmocnienie mięśnia prostego bocznego poprzez jego skrócenie.
Zakres cofnięcia mięśnia prostego przyśrodkowego wynosił od 3,0 mm do 8,0 mm, a skrócenie mięśnia prostego bocznego – od 4,0 mm do 10,0 mm. U jednej osoby z kątem zeza przekraczającym 50° przeprowadzono wolną tenotomię mięśnia prostego przyśrodkowego i skrócenie mięśnia prostego bocznego o 10,0 mm. U 10 chorych, u których kąt zeza zbieżnego wahał się od 10° do 15°, wykonano jedynie cofnięcie mięśnia prostego przyśrodkowego w zakresie od 3,0 mm do 5,5 mm. U większości chorych (41 osób) operację przeprowadzono jednoetapowo. Okres obserwacji pooperacyjnej wynosił od miesiąca do 10 lat.
Wyniki leczenia operacyjnego zebrano w trzy grupy, uwzględniając: 1) chorych wyleczonych, tj. z or­to­pozycją, bez podwójnego widzenia (z wyjątkiem spojrzenia ku górze) i wyrównawczego ustawienia głowy; 2) chorych z poprawą, tj. ze zmniejszonym kątem zeza co najmniej o połowę; 3) chorych bez poprawy.
Bardzo dobre wyniki, tj. wyleczenie, stwierdzono u 80,7% operowanych, poprawę uzyskano u 19,3% operowanych. Nie było chorych, u których nie uzyskano korzystnego wyniku po operacji.
Najczęściej występującym powikłaniem po operacji był znaczny, ale przemijający, obrzęk powiek i spo­jówki gałkowej. Nie stwierdzono nadkorekcji. Resztkowy kąt zeza i śladową diplopię skorygo­wano pryzmatami.
Przykłady operowanych chorych (z własnego materiału) przedstawiają ryciny 1, 2, 3.

Omówienie
Pomimo intensywnego leczenia oftalmopatii i orbitopatii w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa u części chorych pozostają zez i uporczywe podwójne widzenie (3). Duży kąt zeza i rozmiary podwójnego widzenia kwalifikują do operacji w zakresie mięśni zewnątrzgałkowych. Oftalmopatia i orbitopatia występują częściej u kobiet, ale ciężkie formy kliniczne dotyczą głównie mężczyzn.
Zez i podwójne widzenie są wynikiem zwłóknienia określonych mięśni gałkoruchowych, głównie mięśni: prostego dolnego, prostego przyśrodkowego, rzadziej – skośnego górnego i prostego górnego (5,6). Najczęściej w oftalmopatii i orbitopatii Gravesa-Basedowa występuje zez pionowy, nieco rzadziej – zez poziomy zbieżny i zez poziomy z odchyleniem pionowym (4,7).
W badanej grupie przeważali chorzy z bardzo dużym kątem zeza zbieżnego, w 25% przypadków kąt zeza był większy niż 40°. Wielkość kąta zeza zbieżnego u innych autorów wynosiła od 4° do 22,5°. Obserwowany we własnym materiale tak duży kąt zeza może wynikać ze zbyt późnego rozpoznania choroby tarczycy i, w jego wyniku, z licznych nieleczonych epizodów nadczynności tarczycy, z opóźnienia leczenia, a także wskutek błędów w postępowaniu terapeutycznym. Większość chorych zgłosiła się na operację po długim czasie trwania choroby, a więc z zaawansowanym procesem zwłóknienia mięśni gałkoruchowych i, w konsekwencji, z dużym kątem zeza. Stwierdzenie u większości chorych (50 osób) dodatniego testu biernej ruchomości świadczy o długotrwałym i nasilonym procesie zwłóknienia mięśni i wskazuje na mechaniczne utrudnienie ruchu biernego.
Bezwzględnymi wskazaniami do operacji na mięśniach gałkoruchowych w przebiegu oftalmopatii i or­bi­to­pa­tii są duży kąt zeza i stałe podwójne widzenie w dużym obszarze pola obuocznego spojrzenia – niedające się skorygować innymi metodami. Wyleczenie po operacji zeza zbieżnego uzyskano u 85,7% chorych, podobne wyniki przedstawił Mourits i wsp. (8).
O powodzeniu leczenia operacyjnego w zezie związanym z oftalmopatią i orbitopatią decyduje wiele czynników, w tym utrwalona eutyreoza, przez co najmniej 6 miesięcy, oraz stabilizacja zaburzeń ruchomości gałek ocznych przy braku objawów aktywnej fazy choroby przez okres 3 miesięcy (3,4).
W przedstawionym materiale obejmującym 51 chorych z zezem zbieżnym w 51 oczach wykonano jednoetapowo cofnięcie mięśnia prostego przyśrodkowego ze skróceniem mięśnia prostego bocznego.
 		 Do lat 90. XX wieku uważano powszechnie, że jedynym słusznym postępowaniem w zezie w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa jest cofnięcie zmienionego chorobowo zwłókniałego mięśnia. Obecnie tylko nieliczni chirurdzy obok cofnięcia mięśnia wykonują równoczesne skrócenie homolateralnego antagonisty. Według Crona cofnięcie mięśnia z równoczesnym skróceniem homolateralnego antagoni­sty zapobiega przesunięciu środka obrotu gałki ocznej i pozwala uniknąć konieczności wykonania dużego zakresu cofnięcia (9). Doświadczenia Crona, Essera oraz Krzizoka i wsp. zmieniły poglądy na leczenie operacyjne wszystkich typów zeza w oftalmopatii i orbitopatii (9,10,11).
W jednym przypadku w badanej grupie wykonano wolną tenotomię mięśnia prostego przyśrodko­wego. Konieczność przeprowadzenia tego typu zabiegu wynikała z silnego przykurczu mięśnia. Podobnie w takich sytuacjach postępowali Freedman i Jones (12).
Ustalenie zakresu operacji mięśni zewnątrzgałkowych w zezie w oftalmopatii i orbitopatii stanowi dużą trudność. Esser i Eckstein w zezie o małym kącie odchylenia wykonują cofnięcie jednego zwłókniałego mięśnia i proponują stały jednakowy zakres cofnięcia mięśnia w zezie o wielkości odchylenia do 15° (10).
Wielu autorów zaleca stosowanie w zezie w miopatii tarczycowej techniki szwów regulowanych i usta­la zakres zabiegu podczas ich regulowania w pierwszej dobie po zabiegu. Esser i Eckstein uważają, że ortopozycja uzyskana we wczesnym okresie pooperacyjnym po regulacji szwów prowadzi w późniejszym czasie do nadkorekcji (10). Krzizok i wsp. oraz Esser i Eckstein w opera­cjach zeza poziomego znaleźli wysoką dodatnią korelację między zakresem zabiegu a stopniem redukcji kąta zeza i z tego powodu nie uważali, aby potrzebne było stosowanie trudniejszej techniki zakładania szwów regulowanych (10,11).

Wnioski
Podsumowując, należy stwierdzić, że operacje zeza zbieżnego i podwójnego widzenia w oftalmopatii i orbitopa­tii tarczycowej są korzystne, gdyż dają bardzo dobre wyniki, a powikłania są rzadkie.
Bezwzględnym wskazaniem do operacji jest duży kąt zeza i stałe podwójne widzenie. Warunkami koniecznymi do podjęcia operacji są: utrwalona eutyreoza, stabilizacja kąta zeza i podwójnego widzenia oraz brak cech aktywnej fazy choroby. W zezie zbieżnym o małym kącie wystarczy cofnięcie mięśnia prostego przyśrodkowego. Duży kąt zeza wymaga równoczesnego skrócenia mięśnia prostego bocznego.

Piśmiennictwo:
1. Stankiewicz A: Orbitopatia i oftalmopatia Gravesa. Klin Oczna 1997, 99, 59-63.
2. Mirkiewicz-Sieradzka B, Pacura M: Oftalmopatia Graves-Basedowa w świetle współczesnych poglądów. Przegl Lek 2000, 6, 307.
3. Mirkiewicz-Sieradzka B: Oftalmopatia w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa. Dynamika objawów i wybrane problemy lecznicze. Rozprawa habilitacyjna AM im. Kopernika w Krakowie, 1990, 5-19, 28, 30-32, 38, 67, 7, 106, 115.
4. Filipowicz E, Papée E, Mirkiewicz-Sieradzka B: Chirurgiczna korekcja zeza w oftalmopatii Gravesa-Basedowa. Doświadczenia własne. Przegl Lek 2000, 6, 313-317.
5. Ullerich K, Fischedick O, Rohwerder R: Die Bedeutung der Computertomographie für die Diagnose und Therapiebeurteilung der endokrynien Orbitopathie. Akt Endokr Stoffw 1983, 4, 30.
6. Mourits M, Prummel MF, Wiersinga WM, Koorneef L: Measuring eye movements in Graves ophthalmopathy. Ophthalmology 1994, 101, 1341-1346.
7. Morax S, Bok C, Hrubli T: Troubles oculomoteurs dans l’ophtalmopathie thyro’dienne. Ophthalmologie 1996, 10, 487-494.
8. Mourits M, Koorneef L, Wiersinga WM. et al.: Clinical criteria for the assessment of disease activity in Graves ophthalmopathy: a novel approach. Br J Ophthalmol 1989, 73, 639-644.
9. Crone RA: Motility disturbances in case of endocrine exophtalmos. Diplopia. Ed Crone RA Amsterdam. Experta Medica, 1973, 60-350.
10. Esser J, Eckstein A: Ocular muscle and eyelid surgery in thyroid- associated orbitopathy. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1999, 107, Suppl. 5, 214-221.
11. Krzizok T, Efinger K, Kaufmann H: Dosierbarkeit von Augenmuskeloperationen bei endokriner Orbitopathie. Z. prakt. Augenheilkd 1993, 14, 273-279.
12. Freedman A, Jones BR: Surgical problems in dysthyroid eye disease. Trans Ophthalmol Soc U K 1967, 87, 431.
 


Ryc. 1. Chora R.H., lat 47 – zez zbieżny oka prawego (operatio: recessio m. recti medialis 4,0 mm et resectio m. recti lateralis 7,0 mm oc. dex.).
Fig. 1. Female patient R.H., 47 years of age – convergent strabismus of the right eye.



Ryc. 2. Chory N.B., lat 46 – zez zbieżny oka prawego (operatio: recessio m. recti medialis 3,5 mm et resectio m. recti lateralis 7,0 mm oc. dex.).
Fig. 2. Male patient N.B., 46 years of age – convergent strabismus of the right eye.



Ryc. 3. Chora K.K., lat 38 – zez zbieżny oka lewego (operatio: recessio m. recti medialis 3,0 mm et resectio m. recti lateralis 5,5 mm oc. sin.).
Fig. 3. Female patient K.K., 38 years of age – convergent strabismus of the left eye.

 
         


Redakcja czasopisma "Kontaktologia i optyka okulistyczna"
Oftal Sp. z o.o.
tel./fax: (0-22) 670-47-40
centrala: (0-22) 618-84-85 wew. 52-45
03-709 Warszawa ul. Sierakowskiego 13 (Szpital)

Redakcja ored@okulistyka.com.pl


Standard kodowania strony ISO 8859-2